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1、新视野,异常心电图,重 点 回 顾,根深才能叶茂,基本理论/基本知识/基本技能基础医学课程与临床结合问诊与病人沟通的能力与技巧物诊视、触、叩、听 Simple/Cheap Labtest(心电图/X线胸片/血尿便常规）,第二讲,Good beginning is the half of success!,各种异常心电图特征,心电图是一项无创、实用、准确、廉价的检查技术，在心血管疾病的诊断中具有不可替代的作用，是临床医师诊治疾病最为常用的检查项目之一。不少心脏病变（如较轻的瓣膜病变）的心电图往往正常。因此，正常心电图也不能完全否定心脏病的存在。,ECG的作用,1、对心律失常进行定性、定量诊断。2
2、、对心肌缺血进行定性、定量诊断。3、协助诊断心包炎。4、了解心房、心室肥厚扩大的情况。5、了解药物对心脏的影响。6、提示电解质紊乱。7、术前准备。,心电图(ECG)的作用,1、心房、心室大小ECG特点2、各种心律失常ECG特点3、心肌血供ECG特点4、其他ECG特点,内 容 提 要,异常心电图第一篇,心房、心室大小ECG特点,心房扩大的心电图特点,右心房扩大ECG特点,P波振幅增大：II、III、AVF的P波高尖，电压0.25mV-肺性P波V1-V3导联P波电压0.20MV；P波时间正常(011秒)。,右心房扩大ECG特点,右心房扩大临床意义,右心房肥大见于：慢性肺源性心脏病、三尖瓣病变、房间
3、隔缺损、法洛四联症等,左心房扩大ECG特点,Lead IIDuration of P wave 0.12 sec.;P wave become bifid(P mitrale);The distance of two peak 0.04sec.Lead V1P wave become biphasic;Ptfv1-0.04 mmsec,左心房扩大ECG特点,左心房扩大临床意义,左心房肥大主要见于：二尖瓣病变、高血压病、慢性左心功能不全等。,如果P波在、aVF导联上电压增高且时间超过正常，V1导联P波为双向波，前部向上、高而尖，后部向下、宽而钝，则可以诊断为双侧心房肥大。,双心房扩大ECG特点,
4、双侧心房肥大见于：风湿性心脏病扩张型心肌病某些先天性心脏病,双心房扩大临床意义,A.Increased voltage SV1+R V5 3.5mV(female),4.0mV(male);Rv5 or Rv6 2.5 mV;RI 1.5mV;RaVL 1.2mV;RaVF 2.0 mV;RI+SIII 2.5 mV;B.Left axis deviation C.ST depression and T inversion in V5-6.,左心室肥厚ECG特点,左心室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、冠心病、心肌病等。,左心室肥厚临床意义,A.Increased volt
5、age(adults over 30)R/S ratio in V1 1.0;R/S ratio in V5 or V6 1.0;R/q or R/S ratio in aVR1;R V1+S V5 1.05mV(severe1.2mV);RaVR0.5mV;B.Right axis deviation+900(severe+1100).C.ST depression and T inversion V1-2.,右心室肥厚ECG特点,QRS波群电压增高、QRS波群形态改变及电轴右偏是诊断右心室肥大的可靠条件，其他各项仅有参考意义。,右心室肥大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉狭
6、窄等正常婴幼儿因为右室优势而可表现为相同的心电图表现。,右心室肥厚临床意义,A.Normal ECG.B.One ventricular hypertrophy.C.Biventricular Hypertrophy.,双心室肥厚ECG特点,双侧心室肥大可见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全室间隔缺损动脉导管未闭扩张型心肌病等。,双心室肥厚临床意义,心电图(ECG)第二篇,各种心律失常ECG特点,心脏传导系统,正常心脏活动必须具备5个条件1、窦性节律：PII直立、PavR倒置2、心率：60100次分3、P-R间期：0.120.20s4、QRS波群：0.080.11s5、P-P间期差小于0.12
7、s,什么是正常心电图？,心律失常的分类,发生原理 冲动形成异常 自律性、无自律性、触发活动 冲动传导异常心率的快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常,Abnormal origin-sinus arrhythmia-ectopic rhythm:passivityescape-premature contraction tachycardia flutter and fibrillationAbnormal conduction-physiological block:-pathological block:S-AB;A-VB;LBBB;RBBB-accessory pathway:pre-ex
8、citation syndrome,什么是心律失常？,窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征（SSS）,窦性心律失常,Sinus rhythm and PR interval,Difference of P-P interval 0.12sec in the same lead,Sinus arrhythmia,1、Sinus rhythm2、Heart rate 1.0 sec),Sinus Bradycardia,Sinus Bradycardia,(1)Sinus rhythm,rate 100 bpm The R-R interval(or the P-P
9、 interval)0.60 sec.(2)P-R and Q-T interval are shorter than usual(3)S-T segment is slight depression,T waves may be flattened,Sinus Tachycardia,The P wave missed for a short time,Sinus arrest,按其阻滞的程度分为三度。1、一度窦房阻滞：一度窦房阻滞与正常的心电图无法区别。2、二度窦房阻滞可以分为两种类型，即型(文氏型)及型。3、三度窦房阻滞：在心电图上不出现P波，难于与窦性静止相区别，也无法做出诊断。,窦房
10、阻滞,型(文氏型)：二度窦房阻滞是由窦房结传导阻织的相对不应期及绝对不应期均发生病理性延长造成的，表现为窦性激动在窦房的传导过程中，传导速度进行性减慢，直到完全被阻滞不能传入心房。其心电图的特点如下：a：PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落(出现一较长无P波的间隔)。b:最长的PP间期小于最短PP间期的两倍c:长PP间歇前的PP间隔最短，接近正常的窦性周期(实际上仍比正常的窦性周期略长或相等)。间歇后的第一个PP间期长于间歇前的任何一个PP间期。,窦房阻滞,二度型窦房传导阻滞的心电图变化特点有以下几个方面：a.窦性心律时，基本匀齐的PP间期中，突然出现一个间歇。b.长的PP间期恰是原来窦性心律
11、PP间期的整倍数。,窦房阻滞,1、Sinus bradycardia(HR35/min);2、Sinus arrest 3、SA block4、Tachycardia:Atrial tachycardia,Atrial Flutter,Atrial fibrillation;,Sick Sinus Syndrome（SSS）,Atrial Premature ContractionsPremature junctional contractionPremature Ventricular Contraction,Premature contractions,早搏是指异位起搏点发出的过早冲动引起
12、的心脏搏动，为最常见的心律失常。根据早搏起源部位的不同将其分为房性、室性和结性。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。,Premature contractions,Atrial Premature Contractions,(1)The premature P wave differs in contour from the normal P wave in the same lead.(2)The P-R interval 0.12s.(3)There may be a noncompe
13、nsatory pause.,Atrial Premature Contractions,Atrial Premature Contractions,Premature junctional contraction,(1)A premature normal-appearing QRS complex.(2)The junctional P wave(P)may be appear before,in,and after the QRS.(3)Usually a complete compensatory pause.,Premature Ventricular Contraction,(1)
14、Ventricular complex(QRS)is not preceded by a premature P wave.(2)Premature QRS complex is the wider and the bizarre,Duration of QRS 0.12 sec.T wave in direction is opposite to QRS complex.(3)Complete compensatory pause,Premature Ventricular Contraction,bigeminy,trigeminy,室性早博的类型,请你辨认,交界区早播,房性早搏,房性早搏
15、和室性早的分级（房早为Kleiger分级，室早为Lown分级）,室性早搏的定位诊断：1、右心室；表现为左束支阻滞图形2、左心室：表现为右束支阻滞图形3、左室后壁：胸前导联为右束支阻滞图形。肢导联为左前分支阻滞图形4、左室前壁：胸前导联为右束支阻滞图形。肢导联为左后分支阻滞图形5、心尖部：V1呈右束支阻滞图形；V5、V6导联QRS主波向下6、心底部：V1呈右束支阻滞图形；V5、V6导联QRS主波向上,Tachycardia,Flutter and Fibrillation,扑动与颤动,1、Absence of normal P waves;2、P waves replaced by saw-to
16、oth flutter wave(Fwaves);3、Flutter waves seen best in leads II,III,aVF;4、F waves always uniform in size,shape and frequency and absence of isoelectric line between F waves;5、Regular atrial rhythm with a rate of 250-350/min;6、Ventricular response of 1:1,2:1,3:1,4:1 or higher,心房扑动（Atrial Flutter）,心房扑动
17、（Atrial Flutter）,2.Atrial Fibrillation,(1)Absence of clear P waves;(2)P waves replaced by f waves;(3)f waves:irregular in size,shape,best seen in lead V1;(4)Rate of f waves is 350-600/min;(5)Irregularly irregular ventricular rate;(6)Generally,duration of QRS complex 0.12sec;,心房颤动（Atrial Fibrillation
18、）,心房颤动（Atrial Fibrillation）,It is impossible to separate the QRS complexes from the ST segment and the T waves,心室扑动（Ventricular flutter）,The ECG shows fine or coarse waves that are rapid,and irregular in size,shape,and width.,心室颤动（Ventricular fibrillation）,Tachycardia,心动过速,a.Heart rate between 160 2
19、50 bpm.b.A precisely regular rhythm with normal QRS.,1、Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),临床特点：突发突止,形成折返激动有三个基本条件：存在解剖的或功能的折返通路；单向传导阻滞；传导速度减慢。,1、Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),1、Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),Paro
20、xysmal supraventricular tachycardia(PSVT),Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),心电图特点：1.P-R interval 0.12 sec.3.Delta wave in the lower third of theascending limb of the R wave.4.ST-T changes.,Wolff-Parkinson-White（WPW）Syndrome(pre-excitation syndrome),Wolff-Parkinson-White（WPW）Syndrome,Wolf
21、f-Parkinson-WhiteSyndrome（WPW）,A型：预激的心室肌为左心室的后底部，预激波和QRS波的主波在V1、V2、V5、V6导联均向上。B型：右心室外侧壁预激，预激波和QRS波的主波在v5、v6导联向下，而V5、V6导联向上，电轴左偏。C型：左心室侧壁预激，预激波和QRS波的主波V1、V2向上，而V5、V6导联向下，电轴右偏。,WPW分型,WPW Type A,WPW Type B,Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome（WPW）,Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome（WPW）,a)The rate is 140200/min an
22、d the rhythm is very slightly irregular.b)QRS complex is the wider and the bizarre,Duration of QRS 0.12 sec.c)P wave dissociated from QRS;The rate of P wave is less than The rate of QRSd)Ventricular capture;e)Fusion beats are present.,2、Ventricular Tachycardia（VT）,Ventricular Tachycardia（VT）,Nonparo
23、xysmal junctional Tachycardia,The heart rate is 70130/min Nonparoxysmal ventricular Tachycardia.The heart rate is 60100/min,3、Nonparoxysmal Tachycardia,TDP是一种介于室速与室颤之间的恶性室性心律失常。ECG特征：室性QRS主波方向围绕基线进行扭转，同时伴有QRS振幅和频率的变化。,4、Torsde de pointes（TDP）,房室传导阻滞束支阻滞,缓慢性心律失常,AVB是指在某些因素作用下房室交界区的不应期呈病理的延长，使本来能正常传导的
24、激动出现传导延缓或传导中断的一种异常状态。按阻滞程度可分三度：1、度AVB：是指室上性冲动通过房室传导系统的时间延长，但均能传入并激动心室。2、度AVB：是指部分心房激动受阻，不能下传，因而发生心室漏搏现象。3、I度AVB：是指所有心房激动均受阻于房室之间而不能传入心室，结果阻滞部位以下出现一个节律点，控制着心室的活动。,房室传导阻滞（AVB）,Prolonged P-R interval:P-R interval 0.20sec.in adults(varies with heart rate),1.First Degree A-V Block,1.First Degree A-V Bloc
25、k,PR间期超过正常最高限度，一般0.20秒。（正常PR间期的长短与心率、年龄有关）,(1)Mobitz type I文氏现象(Wenckebach phenomenon).The pattern is a progressive prolongation of the P-R interval until a beat is dropped.The first beat after the pause has the shortest P-R interval,which may or may not be normal.,2.Second Degree A-V Block,2.Second
26、 Degree A-V Block,2.Second Degree A-V Block,PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。,(2)Mobitz type IIThere is a fixed numerical relationship between atrial and ventricular impulses,which may be 2:1(2 atrial beats to one ventricular beat)or 3:1 or 4:1.,2.Second Degree A-V Block,规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关
27、系。,2.Second Degree A-V Block,(1)The atrial and the ventricular rhythms are absolutely,independent of one another.(There is no relationship of P to QRS)(2)atrial rate ventricular rate.QRS is 0.12 sec.or greater.,3、Third Degree A-V Block(Complete heart block),3、Third Degree A-V Block(Complete heart bl
28、ock),3、Third Degree A-V Block(Complete heart block),3、Third Degree A-V Block(Complete heart block),(1)Right axis deviation.(2)QRS0.12 sec.(3)rsR pattern(M pattern)in V1 or V2;(4)Wide and slurred S wave in leads 1,V5 and V6.(5)ST-T changes in leads V1 and V2.,4、Complete Right Bundle Branch Block（CRBB
29、B）,4、Complete Right Bundle Branch Block（CRBBB）,5.Complete Left Bundle Branch Block,(1)Left axis deviation.(2)A wideR in I,V5,V6.The wide,aberrant QRS,QRS0.12 sec.(3)The QRS in V1 may be QS or rS type.(4)ST-T changes.,5、Complete Left Bundle Branch Block（CLBBB）,5、Complete Left Bundle Branch Block（CLBB
30、B）,典型的心电图改变电轴左偏4590；、avL导联为qR型，RavL R；、avF导联为rS型，S S；QRS0.11秒，大多数正常。,Left Anterior Branch ConductionBlockade（LAB）,CRBBB伴LAB,心电图特点表现如下：电轴右偏（达120或以上）；，avL导联为rS型，、avF导联为qR型；QRS0.11S。,Left Posterior Branch ConductionBlockade（LPB）,心电图(ECG)第三篇,心肌血供ECG特点,心脏血供,心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺
31、血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,心肌缺血,ST段改变一般为2个或2个以上相关导联上抬或下降,程度0.05mv。ST段下降呈三种形态特征:(1)水平形(2)下斜形(3)上抬形,心肌缺血,ST段下移可见于：1、心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足3、运动试验阳性4、心室肥厚及束支传导阻滞5、心肌疾病6、瓣膜疾病7、先天性心脏病8、其他非心脏因素：腹部疾病（如胆囊或者胰腺疾病）、血电介质紊乱、植物神经功能紊乱或者神经官能症等。,心肌缺血,ST段上抬可见于：1、变异性心绞痛2、急性心肌梗死3、心包疾病4、脑血管意外5、早期复极综合征6、植物神经功能紊乱7、肺梗塞8、体温过
32、低等,心肌缺血,心电图上出现2个或2个以上相关导联一时性的ST段下移T波低平，双向或倒置特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失,1、典型心绞痛,心电图特点ST段改变：在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下斜型缺血性下移，ST段压低0.05mV。T波改变：表现为低平、双向或倒置。“冠状T波”则更有把握。Q-T间期延长。U波持续性倒置。,2、慢性冠脉供血不足：,2、慢性冠脉供血不足：,心电图上出现2个或2个以上相关导联ST段抬高而常伴有高耸的T波。特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失,3、变异性心绞痛,4、典型绞痛与变异型心绞鉴别,Myocardial infarction,(1)Basi
33、c changes“Hyperacute”T Waves.Tall peaked T waves,often appear as the earliest ECG sign of acute MI.ST Elevations.The ST segment elevated in one or more leads and may be straightened and fuse with the T wave(mono-phasic curve)Pathologic Q Waves.the sudden developed Q wave may indicate an acute MI.T W
34、ave Changes.The elevated ST segments return to the baseline,and deep symmetrical T waves appear in these leads.Tall,symmetrical,upright T waves will appear in reciprocal leads at the same time.,(2)Progressive ECG changes,(3)Localization of the ECG patterns,Leads with Abnormal Q Waves in MILeads with
35、 Abnormal Q Waves location of MI V1 V3 Anteroseptal V3 V5 Anterior I,aVL,V5 V6 Lateral V1 V6 Extensive Anterior II,III,aVF Inferior,(4)Old myocardial infarct,A definitive diagnosis of old myocardial infarct depends on the presence of a pathological Q wave,(1)缺血型T波：升支与降支对称；顶端尖耸而呈箭头状；T波由直立(与QRS波群主波方向一
36、致)变为倒置(与QRS波群主波方向相反)。(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超过正常以及“单向曲线”的出现。(3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏死型Q波或Qs波，而在背向梗死区的导联则出现增高的R波。“坏死型Q波”：Q波时间004s；Q波电压同导联R波的14。,5、心肌梗死基本图形,心肌梗死,急性心肌梗死心电图演变规律示意图,心肌梗死,心肌梗死诊断新标准,正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群,心肌梗死Q波形成,穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群,心肌梗死Q波形成,广泛前壁心肌梗塞V1-V6导联；前间壁心肌梗塞Vl、V2、V3导联；前侧壁心肌梗死V4-V6导联；高侧壁心肌
37、梗死工、aVL导联；下壁心肌梗死、aVF导联；后壁心肌梗死V7V9导联，而对应的Vl、V2导联出现R波增高变宽、ST段压低及T波高尖对称；右室心梗V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R导联ST段抬高大于等于0.10MV。,心肌梗死的定位,心肌缺血ECG变化,心肌梗死图形演变与分期,心肌梗死图形演变与分期,心电图(ECG)第四篇,其他疾病ECG特点,钾是细胞内液的主要阳离子，体内98%的钾存在于细胞内。心肌和神经肌肉都需要有相对恒定的钾离子浓度来维持正常的应激性。血清钾过高时，对心肌有抑制作用，可使心跳在舒张期停止。血清钾过低能使心肌兴奋，可使心跳在收缩期停止。血钾对神经肌肉的作用与心肌相反。,
38、电解质紊乱-高钾血症,血清钾55mmo1/L为高钾血症高钾血症心电图改变初是T波增高，QT间期延长，以后逐渐出现R波降低，S波增深，ST段下降，P-R间期及QRS时间延长。,电解质紊乱-高钾血症,血清钾35mmo1/L为低血钾症。低血钾症典型ECG改变：QT间期一般正常或轻度延长、S-T段下降、T波降低或倒置、U波明显且常与T波融合。,电解质紊乱-低钾血症,梯形图,(1)检查有否伪差现象。(2)确定基本心律：明确基本心律是窦性或异位心律，或同时存在或相互转变。(3)了解心室激动情况：测出心室率，是否正常；测量QRS时限及观察QRS形态是否正常；将QRS形态异常者选出，分析其出处；测量RR间期是
39、否整齐，QRS波群有否过早或延迟出现。,如何分析心电图?,(4)了解心房的激动情况：是P波或F(f)波，或心房激动波消失；分析P波是否正常；测出心房率，是否正常；将P 波形态异常者挑出来，进行分析；测量PP间期是否一致，找出过早或过缓出现及节律不齐者，以及有无窦房阻滞、窦性停搏等。,如何分析心电图?,(5)找出P波与QRS波群的关系：每个P波后是否均有QRS波群跟随，有无固定及规律性关系；如果P波显示不清，应设法使P波显露，如加做特殊导联或增幅描记等。(6)明确异常搏动的性质：分析每一个异常搏动，从其形态、发生时间推测激动的来源。(7)综合分析结果，对心律失常作出诊断结论。,如何分析心电图?,谢谢！,
