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1、运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率,十一病区 2018年9月,1,2023/3/27,背景及现状,2017年4季度我科共出现6例跌倒，为跌倒高发季，所以2018年我科将跌倒放入质控指标之一。2018年一季度我科跌倒例数下降明显，共例跌倒，二季度未有跌倒发生。,2,2023/3/27,如何运用PDCA循环模式有效降低 住院患者跌倒发生例数,3,2023/3/27,PDCA-计划阶段,1、科室通过组织科内所有护士参加的针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴，征集我科跌倒/坠床时间发生的原因,4,2023/3/27,原因分析,病人药物因素,跌倒,护理人员因素,管理因素,环境设备因素,
2、评估不到位，高危患者未提高警惕,过度依赖陪护人员,未及时了解患者心理情况,巡视不到位,患者年老体弱，病情原因，行动不便,家属不重视，无陪护,位,年轻护士培训不到位,宣教不到位,坐便器等辅助器具不够,患者使用易跌倒药物,奖惩机制不完善,厕所、茶水间缺防滑垫,厕所缺少扶手,日常督查不到位,5,2017年四季度6例跌倒/坠床原因分析,6,2023/3/27,7,2023/3/27,整改措施,病人方面,整改措施,护理方面,管理方面,环境设备方面,加强巡视，及时发现跌倒高危患者易跌倒的因素,对患者加强防跌倒宣教，增加宣教次数,告知家属24小时陪护,科室加强防跌倒坠床的培训,厕所增加扶手,告知患者及家属病
3、情的并发症，穿防滑鞋,对使用特殊药物患者重点关注,护士长加强反跌倒措施的督查,建立完善的奖惩制度,增加坐便器,厕所、茶水间增加防滑垫,8,通过全体护理人员的头脑风暴和基于工作经验 的分析和讨论后,形成如下四条对策:,9,2023/3/27,PDCA-执行阶段 对策一(1)、,10,2023/3/27,对策一(2)、,科内进行发生跌倒 应急预案演练,11,2023/3/27,对策二、,12,2023/3/27,13,2023/3/27,对策三,14,2023/3/27,15,2023/3/27,对策四、,16,2023/3/27,17,2023/3/27,PDCA-检查阶段,18,2023/3/27,PDCA总结阶段,19,2023/3/27,2017年四季度至2018年二季度跌倒人数,20,2023/3/27,谢谢聆听!,21,2023/3/27,
