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1、第二章辨阳明病脉证并治,概说,一、定义:阳明病是外感病发展过程中,邪热炽盛的极期阶段。以胃家实为主要病理机转，其性质为里、热、实证。,二、阳明病的形成:阳明的成因主要有三方面：、太阳、少阳失治或误治,伤津化燥转属阳明。、本经自感：里热素盛，感邪后易于入里化热化燥。、阴病转出：以太阴转出阳明者居多。,三、阳明病分类:热证有热无积之无形邪热。本证（白虎汤证、白虎加参汤证等。）实证有热有积之有形实邪。（三承气汤证等。）兼变证：发黄证、血热证等。四、阳明病治法：热证清其里热（“热者清之”）实证攻泻里实（“留者攻之”）兼变证随证施治。,第一节 阳明病提要,第三节 阳明病变证,第二节 阳明病本证,第三节
2、阳明病辨证,第一节 阳明病提要,一、阳明病提纲【原文】阳明之为病,胃家实是也。（180）,【提要】阳明病提纲。,【释义】,胃家,泛指胃肠而言,不单纯指胃腑。,实 邪气盛之意。内经:“邪气盛则实。”,“胃家实”即指胃肠之邪亢盛。此“实”既 包括了食物积滞之实（实证）,也包括了邪 热壅盛之实（热证）。,【原文】伤寒三日,阳明脉大。（186）,【提要】论阳明病主脉。,【释义】,脉大之理:,生理:阳明经为多 气多血之经,邪至阳明,正盛邪实，气血涌盛。,病理:阳明病为表 里俱热之候,第二节 阳明病本证,【词解】愦愦:形容心中烦乱不安。怵惕：恐惧的样子。,【提要】论阳明热证误治后的各种变证及下后热扰胸膈的
3、证治。,【释义】1、原有脉证:脉浮紧邪热亢盛。咽燥口苦里热上攻,灼伤津液。阳明病 腹满而喘热壅气逆。发热汗出 不恶寒反恶热 身重热壅气滞。,邪热炽盛,蒸达于外。,2、误治变证及热扰胸膈的证治 烦躁 误汗 心愦愦 伤津胃燥,邪热上扰。谵语 怵惕 烦躁不得眠 心中懊憹热扰胸膈 舌上生苔热郁于里,误下 治法:清宣郁热,温针 以热助热,热扰神明。,2、白虎汤证【原文】伤寒脉浮滑,此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）,【词解】表有热,里有寒:此处当作表里俱热解释为是。,【提要】论阳明病表里俱热的证治。,【治法】辛寒清热。,病机:无形邪热炽盛,充斥表里。,【方药】白虎汤石膏一斤知母六两甘草二两粳米六
4、合,辛寒清热。清热润燥。,益气调中,防寒凉伤胃。,【释义】主证:腹满热壅气滞。身重 难以转侧三阳合病 口不仁胃热灼津耗气。面垢 热蒸汗浊。谵语 邪热上扰神明。遗尿 热盛神昏,膀胱失约。自汗出热迫津泄。,热盛伤津耗气,经气壅滞。,病机:里热炽盛,充斥上下内外。【治法】清解里热白虎汤 误治变证：误汗则谵语甚津更伤，热愈炽。误下 阴竭于下，阳无所附而上越。（一说：邪陷阳郁。）,额上生汗手足逆冷,3、白虎加人参汤证【原文】服桂枝汤,大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）,伤寒若吐若下后,七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（
5、168）,伤寒无大热,口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）,伤寒脉浮,发热无汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎 加人参汤主之。（170）,【提要】里热炽盛,津气两伤的证治。,若渴欲饮水,口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）,主证,大汗出大渴欲饮水数升口舌干燥心烦时时恶风背微恶寒脉洪大,热迫津泄。,热盛伤津。,热扰心神。,汗多肌疏；热盛阳郁。,热蒸气腾,气血涌盛。,【治法】清解里热,益气生津。,【方药】白虎加人参汤:白虎汤人参三两,清解里热。益气生津。,病机:阳明热盛,气津两伤。,4、猪苓汤证【原文】若脉浮发热,渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。（223）
6、,【提要】承221条论阳明热证误下后阴伤水热互结的证治。,【释义】主证:脉浮发热阳明里热,蒸达于外。渴欲饮水热邪伤津。水热互结，气不布津。小便不利水气停蓄，气化不利。（亦有阴伤的因素）病机：热盛阴伤，水热互结。,【治法】清热利水滋阴。,【方药】猪苓汤 猪苓一两 茯苓一两 淡渗利水 泽泻一两 利水而不伤阴,滑石一两 清热利水 滋阴而不敛邪。阿胶一两 滋阴润燥,【词解】蒸蒸发热:形容发热如热气蒸腾,从内达外之象。,【提要】阳明里实,燥热初结的证治。,【释义】主证:,蒸蒸发热（汗出）心烦（谵语）腹胀满(大便燥结),里热炽盛,蒸达于外。热蒸津泄。浊热上扰神明。邪结气滞。里实已成。,病机:胃肠燥热初结。
7、,【治法】泻热和胃,软坚润燥。,【方药】调胃承气汤,大黄四两芒硝半升甘草二两,荡涤实热。软坚润燥。缓急和中。,【释义】主证:腹满便硬微烦谵语潮热脉,燥实内结,气机阻滞。,燥热上扰心神。,正气乘阳明气旺之时与邪剧争。,病机:肠腑燥实,证势较轻。,主里有热。里实未甚。,滑疾,【治法】泻热通便,破滞除满。,【方药】小承气汤大黄四两厚朴二两枳实三枚,泻热荡实。行气除满。理气消痞。,注:方后注:若更衣者,勿服之 213条:一服谵语止者,更莫复服,防过剂伤正。,（3）大承气汤证【原文】阳明病,谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大气汤下之。（215）,二阳并病,太阳证罢，但发
8、潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）,病人不大便五六日,绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）,大下后,六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）,阳明病,下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）,病人小便不利,大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）,伤寒若吐若下后不解,不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不
9、识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）,【提要】阳明腑实重证的证治。,【词解】喘冒:气喘而头昏目眩。循衣摸床：患者意识障碍时所出现的不自主的沿衣 被床帐反复摸弄的动作,也叫捻衣摸 床，多见于热病后期或其它危重证。惕而不安：心中惶恐悸动不安。,【治法】攻下实热,荡涤燥结。,病机:燥实内阻,腑气壅滞。,【方药】大承气汤:枳实五枚 厚朴半斤 芒硝三合 大黄四两,行 气 消 痞宽 中 除 满软 坚 润 燥泻 热 荡 实,2、润导法,【原文】跌阳脉浮而涩,浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（
10、247）,【提要】脾约证的证治。,【词解】跌阳脉:足背动脉,属足阳明胃经，能候脾 胃之气。,【释义】主证:小便数,跌阳脉 大肠燥，大便则硬。大便硬胃强脾弱，脾之功能被胃热所约束，不能为胃行其津液。小便数脾约不能使水津四布，但下输于膀胱。病机：胃中有热，脾之阴亏，脾之功能被胃热所约束，不能为胃行其津液。,浮胃气强（胃中有热）涩脾阴虚（胃热灼津）,【治法】润肠通便。,【方药】麻子仁丸 大黄一斤 厚朴一尺 泻热行气通便。枳实半斤 麻子仁二升润肠通便。芍药半斤 敛阴益脾。杏仁一升 降气润肠。,第三节 阳明病兼变证,阳黄【原文】阳明病,无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。(199),【提要】论湿热发黄
11、的成因与先兆。,一、发黄证,【释义】本条文讨论两个问题:,1.热越不能发黄:阳明病,发热汗出,此为热越（热随汗泄）,不能发黄。,【提要】论湿热郁蒸于里而致发黄的证治。,2.阳明湿热发黄的证治:,主证:,但头汗出,身无汗齐颈而还小便不利渴引水浆身必发黄,病机:湿热郁蒸,里气壅滞。,热郁于里而熏蒸于上。,湿不得下泄。,热盛津伤。,湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢。,【治法】清热利湿退黄。,【方药】茵陈蒿汤:茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两,清热利湿,疏利肝胆。,清泄三焦而通利水道。,导热下行。,3、麻黄连轺赤小豆汤证【原文】伤寒瘀热在里,身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）,【提要】湿热发黄兼表的证治。,【
12、词解】连轺:即连翘根,现均以连翘代。,【释义】主证:伤寒瘀热在里,【治法】解表散邪,清热利湿。,病机:湿热郁蒸,肌表郁闭。,风寒在表（当有发热、恶寒、无汗、头痛、身痒等症）。,指湿热郁蒸,身必黄。,阴黄【原文】伤寒发汗已,身目为黄，所以然者，以寒湿在里 不解故也，以为不可下也，於寒湿中求之。（259）,【提要】论寒湿发黄的证治及禁忌。,【释义】,病因,发汗太过损伤中阳 寒湿中阻,素有寒湿内停 肝胆疏泄不利。,身目为黄寒湿中阻,肝胆疏泄不 主症 利，胆汁外溢。（腹满 寒湿凝滞。）本证发黄为阴黄，其黄色晦暗，同时伴有身无热、口不渴、大便溏薄、舌淡苔滑、脉沉缓等证。治则:于寒湿中求之温中祛寒燥湿。禁
13、忌：不可下也下之更伤中阳，病益甚。,第四节 阳明病辨证,【治法】温中和胃,降逆止呕。,【方药】吴茱萸汤 吴茱萸一升 温胃散寒。生 姜 六 两 降逆止呕。人 参 三 两 大枣十二枚 得汤反剧者上焦有热,拒而不纳。,益气和中。,【临床应用】,1、消化系统疾病:急性胃肠炎、胃溃疡、胃癌 等。2、神经系统疾病:梅尼埃病、神经性呕吐、头痛等。3、泌尿系统疾病：有报导用此方治疗急性肾炎并发尿毒症3例收到一定效果。,复习思考题:1、如何理解阳明病提纲？2、“阳明病外证”有哪些？请简述其产生的机理。3、白虎汤证的主要脉证、病机、治法、方义各是什么？在什么情况下需加参？4、竹叶石膏汤的主治法、病机、治法、方义各是什么？5、试述三承气汤证的异同点。6、脾约证的脉证、病机、治法、方义各是什么？7、湿热发黄的机理是什么？治黄三方应如何区别使用？8、寒湿发黄的病机及治则是什么？9、怎样鉴别湿热发黄与寒湿发黄？,
