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1、（Subclavian Steal Syndrome，SSS）,锁骨下动脉盗血综合征,1,相关概念,在人体内,如果某一动脉部分或全部闭塞后,其远端的压力明显下降,即可产生一种“虹吸”作用,通过动脉血管的侧枝从邻近血管“窃取”血液。邻近血管虽然未闭塞,因部分血液被“窃取”,会出现该血管供血区域供血不足的一系列症状,在医学上把这种症状称之为“盗血综合征”,2,当锁骨下动脉压力低于对侧压力 1 0%时即可出现椎动脉逆流,此即锁骨下动脉-椎动脉盗血。严重时颈内动脉系统血液也可被“盗取”过来,出现大脑半球缺血症状。,3,锁骨下动脉盗血综合征 概念,锁骨下动脉盗血综合症：当一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭
2、塞，因虹吸作用盗取对侧椎动脉血流，经患侧椎动脉逆流进入锁骨下动脉，供应患侧上肢，在患侧上肢活动时出现椎基底动脉供血不足症状，如发作性头晕、视物旋转、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、晕厥等;严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流，出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。动脉粥样硬化是最常见原因，其次为特异性和非特异性动脉炎。本病男性多见，左侧多发。,4,concept,A clinically significant reduction in blood supply to the brain stem and cerebellum(i.e.,vertebrobasilar i
3、nsufficiency)resulting from reversal of blood flow through the vertebral artery from occlusion or stenosis of the proximal subclavian or brachiocephalic artery.Common symptoms include vertigo;syncope;and intermittent claudication of the involved upper extremity.Subclavian steal may also occur in asy
4、mptomatic individuals.J Cardiovasc Surg 1994;35(1):11-4;Acta Neurol Scand 1994;90(3):174-8),5,回顾,1960年，Contorni首次报道了因锁骨下动脉闭塞致椎动脉逆流。1961年，Reivich报道了椎动脉逆流后病人的症状。1961年，Fisher首次用“锁骨下动脉盗血”这个概念描述肢体活动后的症状。1964年，首次报道外科手术治疗SSS。1980年，首次报道运用经皮腔内血管成形术治疗SSS。,6,SSS解剖学基础,右侧：无名动脉=头臂干，起自主动脉 无名动脉分出右颈总+右锁骨下动脉左侧：从主动脉弓分
5、出左颈总+左锁骨下动脉,7,8,锁骨下动脉的主要分支椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干,9,10,11,12,13,SSS病理生理,14,病理生理,在生理情况下颅内动脉比主动脉弓或其分支动脉的压力低，只要这种正常的压力梯度存在，血流就可以通过颈内动脉和椎动脉供应颅内的动脉。但是，重要解剖部位的梗阻可以使血流发生逆流。,盗血,15,病理生理,不同部位的梗阻可以产生不同的“盗血”方式，在所有“盗血”的过程中，异常血流的流量和方向取决于：,椎动脉颅内段的解剖正常或异常,梗阻的部位,肢体血液的需求与脑血管床对血液的需求 之间的平衡,16,“盗血”的方式,(1)一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞时,血液流动方向为对
6、侧椎动 脉基底动脉患侧椎动脉患侧锁骨下动脉的远心段(2)头臂干闭塞时,除按上述方式外同时血液经由后交通动脉患侧颈内动脉颈总动脉患侧锁骨下动脉的远心段。(3)左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄,血液经两侧后交通动脉基底动脉两侧椎动脉两侧锁骨下动脉的远心段。Vollmer等(1973)将所见40例分为：椎动脉-椎动脉(占66%)；颈动脉-基底动脉(占26%)；颈外动脉-椎动脉(占6%)；颈动脉-锁骨下动脉(占2%)盗血方式，并指出，只有患侧颈内动脉发生闭塞性损害时，才会出现颈外动脉-椎动脉分流,17,“盗血”时侧支循环,当锁骨下动脉盗血时，侧支循环的出现是对阻塞的一种代偿，脑血管造影常见下列5种侧支
7、循环：椎动脉和椎动脉；甲状腺动脉和甲状腺动脉；颈升动脉和同侧椎动脉及椎前动脉的分支；同侧颈升动脉和椎动脉的分支；颈外动脉的枕支和同侧椎动脉的肌支(枕椎吻合),18,病理生理,病变的解剖和部位相同，但是血管床之间相互需求是不断变化的，这就使逆流的血流量不断波动。例如：皮下的血管扩张和肌肉锻炼可以使肢体的血管床血管扩张，并使虹吸作用增强。颅内或上肢供血不足的症状只发生在这些组织的需求超过了血液供应时。,19,病因,动脉粥样硬化最常见动脉病：大动脉炎、颞动脉炎、主动脉弓和锁骨下动脉先天畸形。法洛式四联征Blalock-Taussig手术后外伤动脉受压放射治疗,20,危险因素,危险因素：不可改变的 可
8、改变的 不可改变的危险因素：年龄、性别、家族史、种族。可改变的危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、高血压、高同型半胱氨酸血症等。,21,临床表现,上肢症状 有些病人主诉在上肢锻炼时有无力，麻木和疼痛不适。持续的无力，肌肉的废用和血管运动功能的障碍在受累及的上肢很少见。椎基底动脉供血不足的症状 晕厥，头晕，眩晕，站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉，其他椎基底动脉供血不足的症状也可以见到。颈内动脉供血不足的症状 这些症状少见但是在头臂干动脉（无名动脉）狭窄的病人可以发生，也可见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人。,临床表现可分为三种类型：,22,临床表现,最常见的症状包括：无力发作（35%），或所谓的“跌倒
9、发作”，包括四肢无力伴有或不伴有意识丧失，可能是由于脊髓上段缺血和脑干下部缺血；平衡不能，耳鸣，眩晕和眼震（52%），可能是因为内耳血管的供血不足；小脑性共济失调（25%）；眼动异常伴有眼震（19%）；,23,临床表现,偏盲、视物不清、短暂失明等大脑后动脉的症状，伴随枕叶和丘脑后部的缺血（47%）；由于锻炼引起的枕部疼痛（3%）；由于颞部的缺血所致的短暂性全面遗忘（15%）；肢体跛行或指端的坏疽（14%）。,24,阳性体征,（因为神经系统的功能障碍是 发作性的，发作间期有时不能 发现中枢神经系统的异常）,患侧桡动脉搏动减弱或消失，双侧脉不同步（延迟0.030.06s)双上肢血压差超过20mmH
10、g（健侧患侧）患侧锁骨上窝血管杂音（收缩期）Javid test阳性（在压迫颈总动脉后桡动脉减弱）相应神经系统局灶体征,25,辅助检查,DSA目前仍是SSS诊断的金标准，但其对血流动力学评价是困难的；CTA越来越多地用于SSS诊断，可以清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度；TCD诊断锁骨下动脉盗血综合征具有直观、快捷、准确、易于早期发现的优点，结合二维及彩色多普勒超声可以明确锁骨下动脉盗血综合征的病因、病变部位及程度。使其成为临床SSS诊断及病因判断的可信赖的检查方法。,26,SSS诊断标准,患者自发性或患侧上肢活动后头晕；患侧脉弱或无脉、无力、皮肤温度低、患侧血压低于健侧血压(20
11、 mm Hg)；锁骨下动脉狭窄，其血流收缩峰120 cms，并 闻及粗糙的杂音或高频喷射音，患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处反向陡直血流信号或完全反向血流；束臂功能试验阳性反应；锁骨下动脉的血流频谱呈波浪样，血流呈极慢的 盲端样改变。具有3项者即可诊断为SSS。,27,束臂试验,先测量患者血压，在患侧上臂加压至高于健侧收缩压30 mmHg，嘱患者做握拳运动，持续3 min，加压过程中患侧VA反向血流速度降低，突然松开袖带，反向血流速度突然升高，高于束臂前。缓慢松开袖带，使血压计放气减压，反向血流速度变化受放气速度的影响，为束臂试验阳性，试验前后血流无变化为阴性。此试验可提高诊断符合率，避免漏诊。,
12、28,诊断要点,患侧上肢活动后出现手臂麻木和刺痛VBI证据（头晕、晕厥、枕部头痛）患侧桡动脉脉搏无力、迟缓、皮温低、血压低患侧锁骨下血管杂音双上肢血压差20mmHg以上超声证据：反向血流取决于狭窄的程度主动脉弓DSA造影以明确,29,SubA狭窄或闭塞的TCD诊断标准,经4MHZ探头检测，SubA血流速度显著增快，收缩期峰值流速（Vs）120cm/s，伴有频窗填充及涡流杂音（图1）；或频谱基底增宽，舒张早期返流消失或呈极低流速、盲端样波浪样频谱改变或SubA血流测不到（图2）。,30,图1,图1.经4MHz探头检测患侧SubA，发现血流速度显著增快（Vs=236cm/s），且伴有明显涡流及血管
13、杂音，提示SubA 显著狭窄。,31,图2,图2.患侧SubA血流速度未见明显增快（Vs=133cm/s）,但血流频谱形态异常，表现为基底部增宽，舒张早期返流消失，亦提示SubA狭窄或显著迂曲。,32,锁骨下动脉盗血程度判断方法,期盗血：患侧VA收缩期频谱有明显切迹（图3）;期盗血：VA收缩期血流返转，舒张期正常（图4);期盗血：VA整个心动周期血流返转，且频谱搏动性增强呈高尖波型（图5）。,33,图3,图3.患侧VA收缩期血流频谱可见一明显切迹，深 达基线水平，呈典型期盗血频谱波形。,34,图4,图4.患侧VA收缩期血流方向返转，舒张期血流方向正常，呈典型期盗血频谱波形。,35,图5,图5.
14、患侧VA出现全心动周期血流方向返转，呈典型 期盗血频谱图形。,36,37,38,图.DSA检查发现左侧SubA近端闭塞，经右侧VA造影示左侧闭塞远端SubA经VA逆向充盈(箭头所示血流方向)，提示左侧SubA近端闭塞致完全性盗血。,DSA,39,治疗方案,对于锁骨下动脉盗血综合征,症状轻的只需注意 上肢运动的强度和幅度,运动时间不宜过长,睡眠 时枕头宜低;对于反复发作者,则应采取支架治疗术、动脉膜切除术或动脉搭桥手术。,40,治疗方案,保守治疗可采用:抗血小板聚集药 6个月以上;病因治疗,皮质激素,抗生素。手术治疗适应证逆流不作为手术唯一证据;盗流+神经症状或手部症状为绝对适应证 盗流+神经症
15、状为相对适应证,41,治疗,无症状的病人不需要治疗。有上肢活动后疼痛或脑供血不足症状的病人，外科手术是缓解症状的唯一方法。,手术方式,椎动脉结扎术锁骨下与颈总动脉搭桥术经胸弓上动脉搭桥术腋腋动脉搭桥术锁骨下锁骨下动脉搭桥术经皮经腔球囊扩张血管成型术和/或或内支架置入术,42,图.术前TCD检测示右侧SubA重度狭窄（左图，Vs=229cm/s），伴明显涡流杂音；支架成形术后复查，示右侧SubA狭窄明显改善（右图，Vs=120cm/s）。,43,图.术前经TCD检测示右侧VA呈典型的期盗血血流频谱（左图）；支架成形术后复查，示右侧VA盗血程度减轻，呈期盗血频谱（右图）。,44,图.DSA检查主动
16、脉弓造影示左侧SubA于发出VA前闭塞(左图箭头示)，经支架开通术后复查示左侧SubA前向血流建立，VA盗血消失（右图箭头示）。,45,图.DSA检查经头臂干造影示右侧SubA重度狭窄（左图箭头示），狭窄率约90%；支架成形术后示右侧SubA管腔狭窄程度明显改善（箭头示）。,46,预后,文献证实,多数颅内外盗血现象是一种良性过程可引起 VBI,但很少引起脑梗死发生锁骨下动脉盗血综合征并同时伴有无症状的颈部血管狭窄,常常是血管动脉硬化的一种标志。将会增加脑卒中发生的危险性,47,病人健康教育,对盗血综合征的治疗,应视每个人的病情而定。锁骨下动脉盗血综合征,症状轻的只需注意 上肢运动的强度和幅度,运动时间不宜过长,睡眠时枕头宜低。,48,谢谢,49,
