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1、第四章,系统性红斑狼疮,目录,第一节,概述,第二节,病因、发病机制及病理特征,第三节,临床表现,第四节,实验室检查,第五节,诊断与病情评估,第六节,治疗与预后,重点难点,熟悉,了解,掌握,系统性红斑狼疮（,systemic lupus erythematosus,，,SLE,）,的临床表现、诊断标准、鉴别诊断和治疗要点,SLE,的自身抗体检查,SLE,的病因、发病机制和病理特点,?,SLE,的定义,?,是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病,?,临床上常存在多系统受累表现,?,血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体,?,SLE,的流行病学特征,?,患病率因人群
2、而异,?,全球,12,39/10,万，北欧,40/10,万，黑人,100/10,万,?,我国患病率为,30.13,70.41/10,万，汉族人,SLE,发病率位居全球第二,?,女：男,=1,：,9,?,20,40,岁的育龄女性高发,内科学（第,9,版）,一、,SLE,的概述,?,遗传因素,?,流行病学及家系调查：,SLE,患者第,1,代亲属中患,SLE,者,8,倍于无,SLE,患者家庭；单卵双胞胎患,SLE,者,5,10,倍于异卵双胞胎,?,易感基因：已证明,SLE,是多基因相关疾病。有,HLA-,类的,C2,或,C4,的缺损失，,HLA-,类的,DR2,、,DR3,频率异常。,?,环境因素,
3、?,阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。,?,药物、化学试剂：一些药物可以使得,DNA,甲基化程度降低，从而诱发药物相关的狼疮。,?,微生物病原体,?,雌激素,?,女性患病明显高于男性,?,在更年期前阶段为,9,1,?,儿童及老人为,3,1,内科学（第,9,版）,二、病因及发病机制,?,致病性自身抗体,?,以,IgG,型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如抗,DNA,抗体可与肾组织直接结合导致肾小,球损伤,?,抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫,血,?,抗,SSA,抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞,?,抗磷脂抗体引
4、起抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产）,?,抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关易感基因,?,致病性免疫复合物（,IC,）,?,机体清除,IC,的机制异常,?,IC,形成过多（抗体量多）,?,因,IC,的大小不当而不能被吞噬或排出,?,T,细胞和,NK,细胞功能失调,内科学（第,9,版）,二、病因及发病机制,?,主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官,?,中小血管因,IC,沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发血栓使管腔变窄，导致局部,组织缺血和功能障碍,?,受损器官的特征性改变：,?,苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）,?,“洋葱皮样病变”
5、，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉,内科学（第,9,版）,二、病因及发病机制,?,全身表现,?,发热、疲倦、乏力、纳差、肌痛、体重下降等,?,皮肤与黏膜表现,?,急性、亚急性、慢性皮肤型红斑狼疮：颧部蝶,形红斑、丘疹鳞屑性红斑、环形红斑、盘状红,斑,?,血管炎：指掌部和甲周红斑、指端缺血,?,口腔及鼻黏膜无痛性溃疡,?,脱发（弥漫性或斑秃）,?,浆膜炎,?,肌肉关节表现,?,关节：对称性多关节炎、,Jaccoud,关节病,?,肌炎,内科学（第,9,版）,三、临床表现,颧部蝶形红斑,指端缺血坏疽,?,肾脏表现,?,肾小球肾炎：狼疮性肾炎（,LN,）,I-VI,型,?,肾间质
6、小管病变,?,肾血管病变,?,肾后性梗阻性肾病,?,终末期肾病（,ESRD,）,?,血液系统表现,?,贫血：慢性病贫血、自身免疫性溶血性贫血、微,血管病性溶血,?,白细胞减少：淋巴细胞减少,?,血小板减少：,ITP,、,TTP,、,CAPS,（灾难性抗磷脂,综合征）,?,凝血功能异常：抗磷脂综合征、获得性血友病,内科学（第,9,版）,三、临床表现,病理类型,病理表现,临床表现,尿异型红,细胞,蛋白尿,肾功能,轻微系膜型狼疮肾炎,光镜下正常，免疫荧光可,见系膜区免疫复合物沉积,-,+,-,正常,系膜增生型狼疮肾炎,系膜细胞增生或伴系膜区,免疫复合物沉积,+,+,-,+,正常,局灶型狼疮肾炎,受累
7、肾小球,50%,-,+,+,+,正常,（,A,）型,局灶增生性,（,A/C,）型,局灶增生硬化性,（,C,）型,局灶硬化性,弥漫型狼疮肾炎,受累肾小球50%,+,+,+,正常轻,度受损,S（,A,）,弥漫节段增生性,G（,A,）,弥漫球性增生性,S（,A/C,）,弥漫节段增生硬化性,G（,A/C,）,弥漫球性增生硬化性,S（,C,）,弥漫节段硬化性,G（,C,）,弥漫球性硬化性,膜型狼疮肾炎,可与型或型同时出现,-,+,+,正常轻,度受损,严重硬化型狼疮肾炎,90,肾小球呈球性硬化,-,+,-,异常,狼疮性肾炎的病理分型（国际肾脏病学会和,肾脏病理学会,2003,年标准）和临床表现,?,神经系
8、统表现（神经精神狼疮，,NPLE,）,?,认知障碍，尤其是记忆、推理异常,?,癫痫发作,?,精神、情感障碍：各种幻觉、妄想、,躁狂或抑郁状态,?,头痛,?,横贯性脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾,病,?,脑血管病变、脱髓鞘综合征,?,格林巴利综合征、自主神经病、单神,经病、重症肌无力、颅神经病变、神,经丛病及多发性神经病等,?,心血管表现,?,心包炎、心包填塞,?,心肌炎、心律失常、心力衰竭,?,Libman-Sacks,无菌性疣状心内膜炎,内科学（第,9,版）,三、临床表现,?,肺部表现,?,胸膜炎和胸腔积液,?,肺间质性病变,?,弥漫性肺泡出血（,DAH,）,?,肺动脉高压,?,皱缩肺综合征,?
9、,消化系统表现,?,自身免疫性腹膜炎,?,缺血性坏死性肠病、肠出血、肠穿孔,?,失蛋白肠病,?,狼疮肝炎,?,眼部表现,?,眼底变化，如出血、视乳头水肿、视,网膜渗出物等,?,视网膜中央动脉或静脉闭塞,?,视神经炎,?,常规检查,?,血尿便常规、肝肾功能、血沉、,C,反应蛋白、球蛋白定量、补体,?,特定受累器官的相关检查：,24,小时尿蛋白定量、腰穿、骨髓涂片,?,自身抗体,?,抗核抗体谱：出现在,SLE,的有抗核抗体（,ANA,）、抗双链,DNA,（,dsDNA,）抗体、抗可提取,核抗原（,ENA,）抗体谱（抗,Smith,、,SSA,、,SSB,、,u1RNP,、,rRNP,抗体）,?,抗
10、磷脂抗体：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗2糖蛋白,1,抗体,?,抗组织细胞抗体：如抗红细胞膜抗体（Coombs试验）、抗血小板相关抗体、抗神经元,抗体,?,其他，如类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体,?,影像学检查：,头颅,MRI/CT,、肺高分辨,CT,、超声心动图、关节,MRI,、血管造影等,?,病理活检：,肾活检,内科学（第,9,版）,四、实验室检查,内科学（第,9,版）,美国风湿病学会（,ACR,）,1997,年修订的,SLE,分类标准,1,颊部红斑,位于颧部的固定红斑，扁平或突起的红斑,2,盘状红斑,片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓
11、；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3,光过敏,从病史中得知或医生观察到患者对日光有明显的反应，引起皮疹，,4,口腔溃疡,医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性,5,关节炎,非侵蚀性关节炎，累及,2,个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液,6,浆膜炎,由心电图发现，或摩擦音或有积液证据的胸膜炎或心包炎,7,肾脏病变,尿蛋白,0.5g/24h,或,+,，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）,8,神经病变,癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱,9,血液学疾病,非药物所致溶血性贫血，或白细胞,4.0,10,9,/L,至少,2,次以上,，或淋巴细胞,1.5,10,9,/L,至,少,2,次以上,
12、，或血小板,100,10,9,/L,10,免疫学异常,抗,dsDNA,抗体阳性，或抗,Sm,抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性,11,抗核抗体,在没有任何已知能引起,ANA,药物存在的情况下，免疫荧光或其他相似检测方法检测到滴,度异常,五、诊断及病情评估,内科学（第,9,版）,系统性红斑狼疮疾病活动度评分（,SLEDAI,）,评分,表现,定义,8,抽搐,近期出现，除外代谢、感染、药物所导致者,8,精神病,由于严重的现实感知障碍导致正常活动能力改变，包括幻觉，思维无连贯性、思维奔逸，思维内容贫乏、,不合逻辑，行为异常、行动紊乱、紧张行为。除外尿毒症或药物所致者。,8,器质性脑病,综合征,脑力改变如定向差
13、，记忆力差，智能差。起病突然并有波动性，包括意识模糊，集中力减退，不能持续,注意周围环境，加上至少下述两项：知觉力异常，语言不连贯，失眠，白天困倦，抑郁或亢奋，除外由,于代谢、药物或感染引起者,8,视觉障碍,狼疮视网膜病变：包括细胞状小体，视网膜出血，脉络膜出血或渗出性病变，视神经炎。除外由于高血,压、药物或感染引起,8,颅神经病变,近期出现的运动性、感觉性颅神经病变,8,狼疮性头痛,严重、持续的疼痛，可以是偏头痛，镇静止痛剂无效,8,脑血管意外,近期出现，除外动脉粥样硬化,8,血管炎,破溃、坏死，手指压痛结节，甲床周围梗死，碎片出血，或为活检或血管造影证实之血管炎,五、诊断及病情评估,内科学
14、（第,9,版）,系统性红斑狼疮疾病活动度评分（,SLEDAI,）,评分,表现,定义,4,关节炎,至少两个关节痛并有炎性体征，如压痛、肿胀或积液,4,肌炎,近端肌痛，无力并有肌酸磷酸激酶（,CPK,）升高，肌电图改变或活检证实有肌炎,4,管型,红细胞管型，颗粒管型或混合管型,4,血尿,5,红细胞高倍视野，除外其他原因,4,蛋白尿,0.5g/24,小时，近期出现或近期增加,0.5g/24h,以上,4,脓尿,5,白细胞高倍视野，除外感染,2,皮疹,新出现或反复出现的炎性皮疹,2,脱发,新出现或反复出现的异常，斑片状或弥漫性脱发,2,粘膜溃疡,新出现或反复出现的口腔、鼻腔溃疡,2,胸膜炎,胸膜炎所致胸
15、痛，并有摩擦音或积液或胸膜肥厚,2,心包炎,心包炎导致疼痛及心包摩擦音或积液（心电图或超声检查证实）,五、诊断及病情评估,内科学（第,9,版）,系统性红斑狼疮疾病活动度评分（,SLEDAI,）,评分,表现,定义,2,低补体,CH,50,C,3,C,4,下降，低于正常范围的低值,2,抗,dsDNA,升高,Farr,方法检测应,25%,，或高于正常,1,发热,38,?,C,，除外感染,1,血小板减少,100,000/mm,3,1,白细胞下降,3000/mm,3,除外药物所致,五、诊断及病情评估,内科学（第,9,版）,常见自身抗体及临床意义,自身抗体,临床意义,抗着丝点抗体（,ACA,）,是,SSc
16、,的局限型,CREST,综合征的特异性抗体，阳性率可达,80%,98%,，该自身抗体阳性与雷诺现象有,密切关系。,抗心磷脂抗体（,aCL,）,aCL,可作为原发性抗磷脂综合征（,APS,）的筛选指标之一。中等和高滴度的,IgG,型和,IgM,型,aCL,抗体是,临床诊断,APS,的重要指标。,抗2,-,糖蛋白,1,抗体,与脑卒中有强烈的相关性，其次是血小板减少、,APTT,延长、深静脉血栓形成和流产等,胞浆型,ANCA,（,cANCA,）,当靶抗原主要是抗蛋白酶,3,（,PR3,）时诊断,WG,的特异性大于,90%,，且该抗体持续阳性者易复发,核周型,ANCA,（,pANCA,）,当靶抗原是髓
17、过氧化物酶（,MPO,），主要与显微镜下多血管炎、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎,（,EGPA,）相关，特异性稍差,类风湿因子（,RF,）,RF,在类风湿关节炎中的阳性率为,80%,左右，是诊断,RA,的重要血清学标准之一，但是,5%,的正常老年人,可阳性，其阳性率随年龄的增高而增加,抗环瓜氨酸多肽抗体（,anti-CCP,）,可以更好的预测,RA,的疾病进展和关节的影像学改变。抗,CCP,抗体在早期,RA,时即可出现，它可做为,RF,阴性,RA,的诊断依据,?,一般治疗,?,患者教育及心理治疗，使患者加深对疾病规律的认识，树立乐观坚强的情绪，提高治疗的,依从性,?,急性活动期要卧床休息，病情稳定
18、的慢性患者可适当工作，但注意生活规律，勿过劳,?,及早发现和治疗感染,?,避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药等,?,避免强阳光暴晒和紫外线照射,?,缓解期才可作疫苗注射，但不用减毒活疫苗,?,有生育要求的患者，给予妊娠时机、药物调整的指导，进行孕期密切随访并协助产科保证,围产期平稳过渡,内科学（第,9,版）,六、风湿性疾病的治疗,?,药物治疗,?,糖皮质激素,?,诱导缓解期：泼尼松每日,0.5,2mg/kg,，至病情出现改善后,2,周或疗程,46,周,?,维持巩固期：激素逐渐减量，尽量以,10mg/d,以下的小剂量长期维持,?,激素冲击：重要器官发生危及生命的急速进展性功能减退，如弥漫性肺泡
19、出血、脑病大,发作或严重溶血性贫血等时，用甲泼尼龙,500,1000mg,，静脉滴注每天,1,次，连用,3,5,天为,1,疗程,?,免疫抑制剂,?,诱导缓解期：有重要脏器受累者建议首选,CTX,或,MMF,，建议至少应用,6,个月以上,?,维持巩固期，可根据病情选择,12,种免疫抑制剂长期维持,?,羟氯喹有助于维持病情稳定，预防病情复发和血栓性事件，安全性较好,内科学（第,9,版）,六、风湿性疾病的治疗,?,其它治疗,?,静脉注射大剂量免疫球蛋白（,IVIG,）,?,血浆置换治疗,?,抗,B,淋巴刺激因子的全人源化抗体贝利单抗（,Belimumab,）,?,抗,CD20,的人鼠嵌合单抗利妥苷单
20、抗（,rituximab,）,内科学（第,9,版）,六、风湿性疾病的治疗,本章小结,?,SLE,是一种常见的自身免疫病，好发于育龄女性，我国的患病率约为（,30,70,）,/10,万。,?,SLE,的病理生理特点是淋巴细胞异常活化、自身抗体大量产生，并进一步引起各系统和,器官的炎症和组织损伤。,?,SLE,的病程和临床表现复杂多样，多系统损害是其突出特征，可累及全身几乎所有系统，,其严重程度也差异很大，其并发症可涉及几乎所有临床科室。,?,美国风湿病学会关于,SLE,的分类标准虽有助于确诊典型患者，但仍有大量,SLE,患者并不,满足该标准，需要临床医师根据临床表现和自身抗体两个方面个体化判断。,?,SLE,的治疗一般需要联合应用糖皮质激素和免疫抑制剂，对于病情急重者，应及时给予,甲泼尼龙冲击治疗、静脉输注丙种球蛋白或行血浆置换。,谢,谢,观,看,
