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1、单病种髋关节置换术质量管理监控抽查用简表报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息住院号：出生日期： 姓名：第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码）M16.001 原发性双侧髋关节病M16.101 原发性单侧髋关节病M16.201 发育异常性双侧髋关节病M16.301 发育异常性单侧髋关节病M16.401 创伤后双侧髋关节病M16.501 创伤后单侧髋关节病M16.601 继发性双侧髋关节病M16.602 双侧髋关节骨性关节炎M16.701 继发性单侧髋关节病M16.901 髋骨关节病T93.102 陈旧性股骨颈骨折S72.001 股骨颈骨折S72.011 股骨关节囊内骨折S72.
2、023 股骨头骨骺滑脱S72.031 股骨颈头下骨折第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码）T84.001 人工髋关节置换术后假体功能障碍T84.005 人工髋关节置换术后髋白松动T84.006 人工髋关节置换术后关节松动T84.007 人工髋关节置换术后异位骨化T84.010 人工股骨头置换术后断裂T84.011 人工股骨头置换术后髋白磨损T84.012 人工股骨头置换术后假体松动诊疗时间到达急诊科或门诊时间：入院日期：或本院专科时间：出院日期：过程质量实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）肢体功能评估右髋：Harris评分 分 左髋：Harris评分 分手术类型 首次手术
3、 属二次手术 双侧同时手术 或翻修手术 或高难复杂全髋手术ICD-9-CM-3编码与手术名称 请选择 81.51003 全髋关节置换术 81.52002 髋臼置换术 81.52003 人工股骨头置换术 81.53002 髋关节翻修术术者资格 请选择 主任医师 副主任医师 高年主治医师麻醉方式 请选择 连续硬膜外 全身麻醉手术部位 请选择 左侧 右侧 双侧假体类型 请选择 生物型 混合型 骨水泥 其他假体生产厂家厂名： 产品编码： 手术时间：手术起始（切皮）时间： 术终时间： 预防性抗菌药物应用时机预防性抗菌药物的选择 请选择 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） 多西环素（强力霉素） 大环内酯类 第
4、一代或第二代头孢菌素 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 其他术前使用手首剂抗菌药物时间 使用首剂抗菌药物治疗途径 请选择im iv gtt po术中加用药 请选择手术时间3h追加一次 术中出血量1500ml追加一次 术中未追加用药术后结束使用时间 请选择术后24h内结束使用 术后2天内结束使用 术后3天内结束使用 术后4天内结束使用术后5天内结束使用 术后5天后继续使用术后3天之后继续使用的原因 请选择 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者 术前2448h内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍然继续使用 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗
5、的适应症的患者 病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因预防性抗凝药物应用时机DVT的药物预防方案选择 请选择 低分子肝素 戊聚糖钠 维生素K拮抗剂 其他方案应用时机 请选择 术前12h 术后8h内使用 术后12h内使用 术后24h内使用 术后2天内使用 术后3天内使用输血量小于400ml单侧手术术中输血量： ml 术后输血量： ml双侧手术术中输血量： ml 术后输血量： ml类别 请选择全血 成分血 血浆 自体血术后专业康复治疗康复治疗前评估 请选择 不适宜康复治疗 适宜康复治疗首次接受康复时间 距手术后 天数手术后康复方式 请选择康复医师 康复护士 CPM 人工手法内科原有疾病治疗伴随
6、内科疾患 心血管系统疾病 神经系统疾病 糖尿病 其他系统疾病影响程度 请选择 按时出院 延迟出院 转科治疗 死亡 手术后出现并发症手术后并发症 深静栓塞 肺栓塞 感染 生理和代谢紊乱 其他影响程度 按时出院 延迟出院 转科治疗 死亡为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育入院宣教 请选择 病房环境及规章制度宣教 术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化瘀类药物 术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）术前一日健康教育 请选择 术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等 预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健
7、康指导 对病人进行心理护理术后6h内健康教育 请选择 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教 各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管 在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录术后612h健康教育 请选择 早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等 护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录 患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导 饮食及活动的健康教育 抗凝药物用药指导术后一周内健康教育 请选择 按康复计划进行功能锻炼指导 近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等术后一周后健康教育 请选择 按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教 预防中晚期并发症预防健康宣教出院前健康教育 请选择 出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全 预防人工关节感染健康教育 饮食指导包括合理饮食，控制体重手术切口I/甲手术切口愈合情况 请选择 手术切口I/甲愈合 手术切口I/乙愈合 手术切口I/丙愈合 深部感染住院21天内出院诊疗结果 请选择 好转出院 转科治疗 死亡 住院总天数 天结果质量平均住院日与住院费用住院天数：住院 天住院费用：总住院费用： 元 药费： 元关节假体费用 元
