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1、胃扭转的X线诊断与鉴别诊断,柴永锋,胃扭转（gastricvolvulus）为胃部分或全部发生旋转，胃大小弯位置发生变化，可导致胃内梗阻。它是引起小儿呕吐最常见的原因。过去认为本病少见，近年随着对原因不明的小儿呕吐所进行的胃肠道钡餐检查增多，发现本病，尤其是特发性胃扭转，是儿科的一种常见而重要的疾病，已越来越多地受到临床医师的普遍关注。上消化道造影目前是确诊本病的重要检查方法。,病因,胃扭转发病机制比较复杂，病因尚未完全明确。大多数学者认为应包括胃本身的内在原因引起的原发性胃扭转，以及胃以外的原因引起的继发性胃扭转。,原发性胃扭转,1、胃韧带因素正常情况下，胃长轴由肝胃韧带，肝脾韧带，胃结肠韧
2、带固定。胃横轴由胃膈韧带和附着于腹膜后的十二指肠固定。当进食后胃腔扩大时，由于胃的支持韧带异常松驰，即可发生胃扭转。2、先天体位胃扭转多于生后即出现呕吐。提示这类患儿可能在胎儿时期就存在胃扭转，且与胎儿期的体位有关。如纵产式头先露者，胎儿在母体中因重力作用胃垂向横膈，易形成器官轴型胃扭转。而横产式易形成网膜轴型胃扭转。,3、出生后体位新生儿长时间处于平卧位，平卧位也使胃易于翻转。随着年龄的增长，婴儿胃扭转发病率减低，也有助于说明小儿胃扭转多半发生于新生儿的原因。4、肠道积气过多由于吸乳及哭闹而咽下大量气体，且肠内容物发酵产气，致新生儿肠道大量积气，积气扩张肠袢（尤以横结肠）向上推移胃，可导致胃
3、扭转。,5、有人认为胃扭转与饱餐后突然体位改变，重力不平衡有关。6、国内有作者报道还可能存在隐性膈肌发育薄弱，或膈肌大面积肌层及粗大胶原纤维层缺如，而尚未引起膈膨升或缺损。由于胸腔负压的吸引，可拉长胃周围韧带而造成扭转。,继发性胃扭转,最为常见的原因是膈疝、膈膨升。其他还有如腹腔内粘连、束带膈神经麻痹、腹膜粘连等可使腹内压升高，胸内压降低的因素。,流行病学,国外作者报道，胃扭转发病年龄范围为05岁（平均2.5岁），其中15%病例在出生后即可被诊断，20%在婴儿期诊断，40%在一岁前诊断，82%在5岁前被诊断。发病无显著性别差异，但男孩发病率稍高。国内苏州医学院附属儿童医院统计100例患者中，男
4、女比例为1.7：1。,临床表现,胃扭转的临床表现变化多样，依赖于胃扭转的程度和梗阻程度而定。约30%患儿可出现严重腹胀、难治性呕吐及胃管难以插入胃内的典型胃扭转症状。（B o r c h a t 和 L e n o r m a n t 三联征）约70%儿童只出现部分典型症状。此外，儿童急性胃扭转时还可出现胸痛、吞咽困难、消化不良和急性呼吸道症状，如肺炎等。在反复呕吐的婴儿中，约20%为慢性胃扭转患儿，表现为上腹痛、早饱、呕吐、间歇性咽下困难、易怒、生长发育迟缓等症状，症状多具有间歇性，可持续数周至数年。,影像学特点,目前，临床应用的主要检查手段有X线平片、消化道造影检查。（一）腹部平片腹平卧位
5、片显示，两侧横膈位置正常，膈下无游离气体，两侧腹脂线清晰，胃肠管胀气。腹立位平片，提示胃扩张伴气液平面，胃泡影减小，或表现为胃内出现两个气液平面，无论卧位或立位腹平片均无法作出胃扭转诊断。,消化道造影,胃扭转X线分型是基于胃扭转的轴线而确定的。按文献报道，分类方法及X线表现归纳如下：,器官轴型胃扭转,即以贲门、幽门为两个固定点连成纵轴线，胃沿此轴扭转。由于胃小弯较短，而贲门、幽门相对固定，使胃大弯较易沿器官轴向上扭转，多数病例中胃大弯从前方向上扭转。此型较常见，约占全部胃扭转病例的61%，主要发生于膈肌异常患儿。,影像表现为：大小弯位置翻转：多为部分翻转型，由于大弯上翻小弯下降，使大弯变成凸面
6、向上弧，小弯变成凹面向下弧。全部翻转胃上缘弧线光整，部分翻转胃上缘呈“双峰状”改变，其左峰为正常胃底，右峰为上翻大弯。,胃内双液面：立位检查可见胃内出现双液面，在斜位上双液面呈阶梯状，大量吞钡后“双液面”转变“大液面”。苏医采用分次服钡液，显示上述“液面征”尤为典型。造影剂服用量由少到多，分2次服，总量4050ml为宜，第一次可发现“双液面”，第二次形成“大液面征”。检查时体位立卧位交替，加摄斜位，因为上述诸多影像征象不会在一个体位上发现。,大弯侧扭转角形成：该角为上翻胃大弯与未上翻胃形成交界角。十二指肠球倒挂：指十二指肠球低于胃幽门部伴腹段食管延长。假性十二指肠曲扩大：胃的扭转使胃窦部狭长并
7、与十二指肠相连形成一大半圆胃粘膜紊乱。,网膜轴型胃扭转,胃沿小网膜纵轴(即胃横轴)扭转，即以胃大小弯中点连线为轴从右向左扭转。此型多发生于膈肌正常患儿。此型约占全部胃扭转病例的27%。,影像学表现为：胃窦部左移。贲门幽门距离缩短。胃体球状变形，系大小弯部分交换后胃窦部向左上方翻转所致。由于新生儿胃体小，扭转部分相互重叠多，不易出现成人型胃扭转的环影透光区，而仅表现为胃体缩小呈球状，这与成人型胃扭转不同。胃窦部交叉角，指左上移的窦部与胃底或食道下端相交成的夹角。胃粘膜十字交叉且腹段食管不延长。球部倒挂，假性十二指肠曲扩大；与器官轴型有相似改变。,鉴别诊断,1、先天性肥厚性幽门狭窄 为幽门环形肌肥
8、厚所致幽门管腔狭窄而致胃扩张，钡餐显示胃内大量潴留液，胃蠕动波增强，钡剂通过幽门困难，可见胃食道返流。胃窦的幽门前区呈鸟嘴状突起，指向十二指肠球部，蠕动波到达时更明显。幽门管呈细线状，可见平行细线条状影，即“双轨征”，为钡剂通过肥厚的幽门肌皱襞隙所致。,2、水平横胃 与胃扭转鉴别困难。周元春等人认为其特点是胃呈水平横行位于上腹中部之膈下，胃大弯与胃小弯不易辨认。十二指肠球部常水平弯向胃窦后方，球顶指向脊柱，这与胃扭转时的球顶向下显然不同，也是两者的鉴别要点之一。,3、瀑布型胃 其特点为只有一个液平面，胃窦低于胃底，贲门不下移，且无胃大弯与小弯的翻转。,4、贲门弛缓(胃食管返流)呕吐为非喷射性，
9、喂奶后平卧位、啼哭或挣扎时(腹内压力增加)或压腹时更易呕吐，竖立位可防止。无胃蠕动波。钡餐X线检查见贲门畅开，当卧位扪压腹部时，钡液即从胃返流到食管内。,治疗,临床需根据疾病表现确定治疗方案。急性胃扭转应立即手术干预。国外报道，进行胃肠减压，可防止胃壁的缺血与坏死。但由于小儿胃壁肌层薄弱，在胃扩张状态下，减压时使用胃管有发生穿孔的危险，故大多数作者提倡胃造瘘术置管减压。还有人提出采用胃造瘘并固定胃前壁，即便于喂养又减少创伤，疗效也满意。,2、慢性胃扭转可采取保守治疗。用手按摩上腹部或改变体位时可自行复位。胃排空与体位有关，右侧卧位优于仰卧位。因为右侧卧位时食物流入胃体及幽门窦部，气体留在胃底部
10、而易于排出，部分患儿随年龄增长呕吐症状将自行消失，生长发育一般不会受到影响。在保守治疗的同时还要注意急性发作的可能性。,结论,胃扭转，通过临床病史、仔细查体及适当影像学检查可以对本病做出正确诊断。消化道造影可显示胃扭转类型，有助于明确病因，进而指导治疗，其在辅助临床医师制定治疗计划中起着至关重要的作用。,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
