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1、维生素A、D的临床应用和维生素AD同补的必要性,1,维持视觉维持上皮细胞结构的完整性缺乏时，可引起上皮组织改变如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等促进生长发育，维持正常免疫功能 生殖功能缺乏A儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病调节铁蛋白合成和细胞分化,VitA功能,2,儿童健康工作者面临的新问题,央视曝光的众多“鱼肝油”属于普通食品范畴一些厂家将“鱼肝油”制成婴幼儿食品按照食品标准生产的“鱼肝油食品”按照药品标准生产的“维生素AD滴剂”二者天壤之别,3,鱼肝油维生素AD滴剂,央视曝光：提示不要“滥补鱼肝油”家长理解为：不要补充维生素AD滴剂鱼肝油含有维生素A和D鱼肝油:是特殊
2、食品维生素AD滴剂:是药品信息时代，比“三人成虎”更为可怕！,4,强化食品不适合中国,中国儿童维生素AD的补充，不能走食品强化道路鱼肝油维生素A与维生素D含量不合适欧洲发生过维生素D强化食品，高血钙科学补充维生素AD显得尤为重要,5,6,中国居民膳食维生素A参考摄入量,注：1gRE=3.33IU UL不包括来自膳食维生素A原类胡萝卜素的RAE,7,WHO/联合国粮农组织、美国医学科学院/加拿大和中国营养学会每日维生素A推荐供给量,李廷玉（重庆医科大学附属儿童医院儿童营养研究中心）。维生素A缺乏的诊断、治疗及预防。中华实用儿科临床杂志2013年10月第28卷第19期。,8,9,0-6月：1000
3、-2000IU6月-1岁：1166-2000IU1-3岁：1033-2333IU,维生素A安全有效的日推荐摄入量,动物性食物：维生素A肝脏、蛋黄、乳制品和鱼肝油植物性食物：胡萝卜素红、黄、绿色蔬菜；橙色水果蔬菜：胡萝卜、南瓜、荠菜、菠菜、西红柿、辣椒水果：芒果、桔子等胡萝卜素到维生素A的转化率12-20：1,vitA来源,10,动物性食物含vitA丰富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大植物性食物胡萝卜素，人体vitA主要来源胡萝卜素转化率比较低，影响总vitA供给状况我国第三次全国营养调查的资料表明人均vitA摄入只占供给标准值60%,人体所需要的vitA有两个来源,11,经济发达国家，膳食
4、VitA供给量也处于边缘不足状况 VitA缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题典型VitA缺乏症，少见主要是亚临床VitA缺乏症2002年，6岁以下儿童，维生素A缺乏率11.7%亚临床维生素A缺乏率40.6%中国为轻度、中度亚临床维生素A缺乏国家,VitA缺乏状况,12,WHO推荐标准，依据血清VitA水平0.20 mg/L，维生素A缺乏0.200.29 mg/L，维生素A边缘缺乏0.300.70 mg/L，维生素A正常,VitA缺乏参考标准,13,结论：低年龄组儿童缺乏情况较严重，需要补充维生素 A,14,1 岁以内儿童维生素 A缺乏情况与喂养方 式关系密切 纯母乳喂养 的儿童维生素 A缺乏发生
5、率要明显 高于混合喂养和非母乳喂养的儿童 1岁以内婴儿属重度亚临床 维生素 A缺乏人群，需要进行重点干预,15,Vit缺乏的防治,经常食用肝脏等动物性食物。少儿不宜!经常使用绿叶蔬菜、橙色水果。少儿不愿意！维生素A缺乏的预防1、每天补充1500U/d维生素A2、每6个月一次性口服10万-20万U维生素A3、患麻疹、结核等感染性疾病时，及早补充维生素A维生素A缺乏的治疗首剂2.5万-5万，连服2日维持量4500U/d,16,从佝偻病认识维生素D,佝偻病发病机制 Vit不足，使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分，以致骨骼发生病变同时影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能 神
6、经系统发育迟缓、免疫低下、易合并感染,17,Holick,MF.Molecular Aspects of Medicine.Dec 2008.29(6).361-368.,VitD作用,调控细胞生长防止癌症,调控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病,钙磷代谢骨健康血压胰岛素合成糖尿病心血管疾病,自分泌旁分泌作用,内分泌作用,18,19,维生素D来源,膳食维生素D天然食品维生素D含量母乳 20-80IU/L蛋黄25IU/个三文鱼 500-1000IU/100g强化食品维生素D 含量,阳光维生素D 紫外线使皮肤7-脱氢胆固醇转化为维生素D3 成年白人暴晒10-12分钟 产生10,000IU 维生素D3
7、,20,皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素D产生,维生素D产量,产生同样数量维生素D，需要时间不同,黄皮肤华人需要多少时间？,21,血清25(OH)D四季变化,Cannell JJ,Vieth R,Umhau JC,et al.Epidemiol Infect.2006,冬,春,夏,秋,10.1,5.1,血清25（OH）D50nmol/L,22,人群（儿童和成人）处于VitD营养不良状态,膳食VitD有限阳光VitD是人体主要维生素D来源，一旦缺乏阳光照射，皮肤生成的内源性维生素D减少，机体必然维生素D缺乏 空气污染 高楼遮挡 户外活动少 冬季寒冷,23,国际VitD营养状况的七级分类法（成人）,
8、1、严重VitD缺乏：375 nmol/L,我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nmol/L我们建议中国：37.5-250nmol/L，以50-125nmol/L为宜,24,全球佝偻病共识（儿童）（Global Rickets Consensus）（2016）,VitD充足（Sufficiency）：50nmol/lVitD不足（Insufficiency）：3050nmol/lVitD缺乏（Deficiency）：250nmol/l,我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nm
9、ol/L我们建议中国：37.5-250nmol/L，以50-125nmol/L为宜,25,河北省0-5岁儿童血清25羟VitD水平,VitD缺乏75nmol/L,VitD缺乏50nmol/L,VitD缺乏30nmol/L,26,维生素D补充,27,美国预防策略2008年美国儿科学会生后即可开始0-1岁儿童维生素D的摄入量最低为400IU/d从前为200IU/d1岁及以上儿童至少为600IU/d中国预防策略生后2周开始服用VitD 400IU，到2岁夏季户外活动较多时，不必补充VitD,VitD推荐量增加,28,我国维生素D缺乏性佝偻病防治建议婴幼儿维生素D缺乏的预防措施为：生后2周至2岁，Vi
10、tD补充量为400IU/d 我国强调“2岁前”补充VitD，不强调儿童和青少年补充孕妇处于VitD营养不足状态母体转运到胎儿的VitD量不足新生儿VitD储备不足美国儿科学会强调：从出生即开始补充VitD而不是推迟到生后几周从一出生就开始补充VitD，并持续到整个青春期,VitD应用时间提前,29,VitD推荐量,2000年中国营养学会,30,VitD推荐量,2013年5月中国营养学会,维生素D可选择的剂量范围400-2000IU/d,我国400-800IU的来由,31,VitD推荐量,2010年11月美国科学院,红色代表中国,美国：维生素D可选择的剂量范围600-4000IU/d,中国：维生
11、素D可选择的剂量范围400-2000IU/d,32,2011年6月美国内分泌学会“指南”,2008年我国VitD缺乏性佝偻病防治建议,33,VitD制剂,VitD制剂：口服和肌注两类口服制剂：4类vitD制剂1、维生素A、D复合制剂2、单纯维生素D制剂（普通剂量和大剂量，两种）3、维生素D+钙复合制剂 4、活性维生素D制剂骨化三醇（1,25-二羟维生素D）阿法骨化醇（1-羟基维生素D）,34,维生素AD滴剂（胶囊型）维生素A与维生素D的适宜比例为3:1每粒胶囊 维生素A/D:1500/500IU、2000IU/700IU预防用药治疗用药用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？,VitAD
12、制剂,35,维生素D针剂 规格：30万IU、60万IU用法：20万30万IU口服补充依从性差时，采用肌注,VitD注射剂,36,阿法迪三（阿法骨化醇）1 a(OH)D是一种人工合成的活性维生素D3的前体肝内25羟化酶的作用下生成1,25(OHD发挥作用活性维生素D不推荐用于维生素预防用药治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下,活性VitD制剂,37,如何选择维生素D制剂,VitD与1,25-(OH)2D作用机制和方式不同内分泌，自分泌/旁分泌1,25-(OH)2D只能解决钙磷代谢问题 不能体现维生素D更广泛的生物学作用VitD与1,25-(OH)2D关系
13、相当于面粉和葡萄糖的关系治疗维生素D缺乏佝偻病不建议使用1,25-(OH)2D制剂,推荐选择普通vitD，不选活性vitD低钙抽搐时，可选活性VItD,38,不同维生素D剂型的作用机制,普通维生素D机体健康作用,活性维生素D骨健康作用,39,普通维生素D,骨化三醇阿法骨化醇,神经系统发育迟缓免疫低下易合并感染,钙磷代谢,普通维生素D制剂活性维生素D制剂,40,如何选择维生素D制剂,我国人群也普遍缺乏VitA维生素A的推荐量为1500-4500IU0-1岁 维生素AD剂型每粒含A 1500IU、D500IU1 岁以上维生素AD 剂型每粒含A 2000IU、D700IU 维生素AD剂型所含的Vit
14、A恰好在VitA推荐量范围在常规补充维生素D同时，可以兼顾补充人体维生素A,推荐选择维生素A D复合制剂,41,严重维生素D缺乏佝偻病已经罕见当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况,42,VitD毒性,VitD是很安全的除非大剂量、长时间应用阳光暴露不会导致VitD中毒我国目前存在的问题:在VitD尚未补充够量的前提下 家长开始担心VitD中毒,43,过去短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病预防量过大，每日摄入维生素D过多或大剂量维生素D数月内反复肌注现在骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊误诊为佝偻病长期大剂量摄入维生素D,VitD中毒原因,44,VitD中毒,营养素摄入量过大，尤其是脂溶性物质可能
15、对机体造成潜在损害必须关注VitD摄入过量的潜在危险或毒性过去我国曾报道较多VitD中毒病例 VitD中毒病理基础是高钙血症高血钙导致一系列症状和体征,VitD中毒,45,VitD毒性,婴幼儿口服维生素D，5000IU/d，持续6个月以上 VitD累积剂量0.5万180天（6月）为90万IU以上婴儿4万 IU/d，1个月，可能中毒 VitD累积剂量4万 30天（1月）为120万IU以上敏感体质者，4000IU/天，3月，可能中毒 VitD累积剂量0.4万90天（3月）为36万IU以上以目前我国常用VitD制剂计算 500-700IU365天:18万IU-25万IU,46,未补充维生素AD儿童血清维生素A和25羟维生素D的年龄变化特点,47,补充维生素AD儿童血清维生素A和25羟维生素D的年龄变化特点,48,肺炎、腹泻、贫血、佝偻病综合防治措施,维生素AD同补，事半功倍，防治四病维生素A：增强呼吸道、消化道免疫能力维生素D：增强呼吸道、消化道免疫能力维生素A：纠正贫血 维生素D：骨健康,49,小结,维生素D具有广泛生物学作用阳光照射已不是维生素D的重要来源机体需要主动补充维生素D 选择适宜维生素D剂型维生素A与维生素D缺乏是普遍现象维生素A、D同补，事半功倍，防治四病大量、多次应用是维生素A或D中毒的基础,50,谢谢！,51,
