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1、糖尿病实验室检查,的理解和应用,北京同仁医院内分泌科,袁申元,病,例,1,?,男性、,74,岁，患糖尿病,7,年。,1,年来接受胰岛,素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。,?,患者坚持合理饮食和每天运动,?,目前治疗：每天注射诺和灵,30R14,单位，于中,餐前,30,分皮下注射一次。没有服用其他任何,药物。,?,血压正常，心肺腹无异常发现,?,医生认为这种治疗方法不可理解？,?,首诊医生应该怎么做,?,从实验室检查结果分析,?,应做哪些实验室检查,?,?,应该怎样分析检查结果,?,?,怎样回答病人？,?,这种特殊的治疗方法可以吗？,首诊需要检查项目,?,空腹血糖（,FBG,）、餐后,2h,
2、血糖（,PBG,）,?,糖化血红蛋白（,HbA1c,）,?,尿常规,?,尿微量白蛋白,?,肝肾功能、血脂或生化常规,?,胰岛功能检查（胰岛素或,C,肽释放试验）,?,其他包括：血压,心电图,眼底,查血糖的目的,?,了解血糖升高的程度,?,老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖,很高,?,便于选择用药种类,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Hb,HbA0,HbA1,HbA1a,HbA1b,HbA1c,HbA,(,?,?),HbA2,(,?,),HbF,
3、(,?,),97%,0.5%,2.5%,Adult Hb,Fetal Hb,Non-,glycated,Glycated,Is increased in patients,with?-thalassemia,while HbA1c is,reduced;in this case GHb should,be measured,6%,94%,-main glycohemoglobin,-used since 20 years,for glycemic control with,HPLC,5%,A1a and A1b:,concentration,very low,HbA,1c,形成的动力学,?,寿
4、命：,120 days.,?,50%,的,HbA1c,值与过去,30,天内的平均血糖,水平相关,?,40%,的,HbA1c,值与过去,31,90,天平均血,糖水平相关,.,?,只有,10%HbA,1c,与,过去,91,120,天平均,血糖水平相关,.,平,均,血,糖,水,平,糖,化,血,红,蛋,白,水,平,（,%,）,糖化血红蛋白每变化,1%,所对应的平均,血糖的变化为,30mg/dl.,尿常规,?,尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？,有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？,尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？,尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？,尿白蛋白可分为：正常,微量白蛋白尿,大量（临床）
5、白蛋白尿,尿微量白蛋白测定,尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白,阳性与尿白蛋白是否一致？,正常,微量白蛋白尿,大量（临床）白蛋白尿,微量白蛋,0-20 20-199,200,白排泄率,微克,/,分,尿白蛋白,0-30 30-299,300,肌苷,/,微克,/mg,肝肾功能、血脂或生化常规,?,了解肝肾功能，为便于选用药物,肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？,磺脲类慎用,肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？,?,了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？,力平脂？血脂康？,?,生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及,钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！,胰岛功能检查,胰岛素
6、或,C,肽释放试验,?,方法：空腹静脉取血后，进食,2,两面粉作成的,馒头，,5,分钟吃完，可喝,300ml,水，吃第一口,记时间，其后,30,分、,60,分、,120,分各静脉取,血检查胰岛素及,C,肽。,?,注射胰岛素的患者只查,C,肽不查胰岛素,胰岛素与,C,肽,?,两者都由胰腺,细胞以等分子方式分泌,?,正常人每天分泌胰岛素约,48,个单位,?,进餐后胰岛素早相分泌在,30-60,分钟,?,2,型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延,?,2,型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存,在胰岛素抵抗,?,2,型糖尿病,6,年后可出现胰岛素分泌低下，反,映胰岛功能低下,正常人的胰岛素分泌特点,Po lo
7、nsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,500,400,300,200,100,0,0600,1200,1800,2400,0600,胰,腺,胰,岛,素,分,泌,pmol/min,时间,快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应,2,型糖尿病者静注葡萄糖,后的血浆胰岛素应答减低,Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,2,型糖尿病,-,健康对照,IRI,U/ml,60,40,20,0,-60,10,0,5,分钟,精氨酸,2.5g,葡萄糖,20g,-60,10,0,5,正常值,（同仁内分泌实验室）,?,胰岛素,（,I,/ml,）,C,肽,（,ng/ml
8、,）,空腹,餐后,2h,空腹,餐后,2h,5.5-9.5 26.8-37.6 2-2.5 6.6-8.3,血,压,?,糖尿病患者大约,50%,有高血压,?,如果原来血压不高，后来发生高血压，要注,意是否有糖尿病肾病,?,原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发,性高血压,心电图及眼底,?,每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病,及心律失常,?,1,型糖尿病诊断后,5,年应查眼底；,2,型糖尿病诊,断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖,尿病视网膜病变,血糖检查的时间,1.,规范化空腹血糖检查的时间应当是,空腹,8-12,小时后早晨,6-8,点取血，,2.,餐后,2,小时血糖测定是以第一口进食,计
9、时后,2,小时取血。,血糖控制不稳定的原因往往是进餐,量和种类、运动量和种类及用药剂量,之间未达到最佳匹配。,?,方法,1.,检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后,2,小时,血糖,2.,血糖控制较好,/,稳定的患者：通常每周,1,次，,轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后,2,小时血糖，,持续稳定的患者还可减少检测次数,3.,血糖控制较差,/,不稳定或伴随其他疾病的患者：,每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控,制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖,的指导。,患者的病情观察及护理指导,除血糖监测外，为全面了解血糖控制,水平及防治并发症发展：,糖化血红蛋白,每,3,6,个月一次,尿微量白蛋白,每,6,
10、12,个月一次,血脂,每,6,12,个月一次,肝肾功能,每年一次,心电图,每,6,12,月一次,眼底,每年检查一次（散瞳）,实验室检查,?,FBG5.6mmol/l,，,PBG,（早）,6.1mmol/l,（中）,7.2mmol/l,（晚）,5.8mmol/l,?,糖化血红蛋白,5.5%,，血压正常,?,尿微量白蛋白,5.6,微克,/,分,?,FC,肽,1.1,ng/ml,，,2hC,肽,1.6,ng/ml,?,眼底检查正常,对病人的分析,?,此病人是治疗方法是否可取,?,病,例,2,?,张,，女,29,岁，已婚。因半年,多来体重下降,20,多斤，来门诊就诊，,无明显多饮、多尿及多食，无心慌,
11、气短,多汗，怕热,烦躁。,?,请问在病史上还应问什么？,病,史,?,有无手抖？大便次数多少次,/,日,?,?,父亲,母亲,有无糖尿病？,?,如已有孩子，出生体重大于,8,斤吗,?,?,得病前有什么特殊诱因？,?,夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗,?,检,查,?,身高,1.65,米，体重,50,公斤,BMI18.3,BP110/70 mmHg,，眼征（,-,），甲,状腺不大，心率,76,次,/,分、,心肺腹正,常，下肢不肿,实验室检查,?,FBG13.8mmol/L,，,PBG2h 24.64 mmol/L,?,尿酮体三次,均（）,?,HbA1c 11.5%,?,FINS 2.8,单位,/ml,，
12、,2hINS 3.9,单位,/ml,?,GAD,抗体（,-,）,?,请讨论诊断？,成人晚发,1,型糖尿病,(LADA),治,疗,?,诺和灵,30R 16,11,Bid,?,拜糖平,50mg,中午,qd,?,每周测血糖,5,次,FBG 5.1 mmol/L PBG,早,5.6,、中,7.1,、晚,5.9mmol/L,。一月后改诺和,灵,30R,为,13,11,Bid,?,FBG4.9,，,PBG5.2,、,6.4,、,5.8mmol/L,?,两月后,糖化血红蛋白,6.9%,讨,论,?,此病人为何胰岛素可以减量？,?,糖化血红蛋白是否达标？,?,糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间,的关系是怎样的？,
13、病,例,?,冯,女,65,岁，糖尿病已六年，治疗,不规范，也未及时检测血糖。一月来外,阴剧烈搔痒。,FBG15.4mmol/L,，去某医院,内分泌科就诊，检查,HbA1c,为,8.6%.,病人,不发烧，夜尿,4-5,次，下肢麻木及发凉已,半年，但未破溃过,问,题,?,病史还应问些什么？,补充病史,?,是否生过,8,斤以上的巨大胎儿,?,家中还有谁患糖尿病？,?,眼前是否有黑影？,?,有无高血压？有无心前区疼痛？,?,有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？,应做什么检查,?,查肝肾功能、血脂,?,查尿常规,?,尿微量白蛋白,?,心电图,检查结果,?,BP180/110mmHg,，身高,151cm,、体
14、重,64Kg,，双颈动脉杂音呈吹风样,级，心率,80,次,/,分，律整，双肺（,-,）,腹部无异常，,双足背动脉弱,?,尿常规示尿蛋白（），尿镜检正常,尿,微量白蛋白,280(,微克,/,分,),?,肝肾功能正常,?,心电图示完全性左束支传导阻滞,问,题,?,请说出完整的诊断？,诊,断,?,1.,高血压病三级，很高危,?,2.,2,型糖尿病,末梢神经炎,糖尿病肾病四期可能性大（,UAER280,g/,分）,糖尿病视网膜病变？,?,3.,冠心病,?,4.,动脉硬化，血脂异常,?,5.,老年性阴道炎？,治,疗,?,诺和灵,30R,早,10,晚,8,皮下,AC30,分,?,格华止,0.25,0.5,
15、0.25g tid,?,蒙诺,10mg qd,?,鲁南欣康,20mg tid,?,倍他乐克,25mg bid,?,怡开,120,tid,，弥可保,500,g tid,?,请妇科治疗阴道炎,病,例,3,?,余某、男,32,岁，发现糖尿病,3,年，未,正规治疗，近来因无力而就诊，无手足,麻木，夜尿,1,次，否认糖尿病家族史。,?,查体：身高,1.82,米，体重,115,公斤，血,压,110/70mmHg,，心肺腹未见异常。,?,应做哪些实验室检查？,实验室检查,?,FBG 12.3,、,PBG18.2mmol/l,?,HbA1c 10.2%,，尿常规检查无异常,?,尿微量白蛋白,86,(,微克,/
16、,分,),?,胰岛素,（,I,/ml,）,C,肽,（,ng/ml,）,空腹,餐后,2h,空腹,餐后,2h,24,126,10.1 24.6,?,甘油三脂,3.4mmol/l,?,眼底检查正常,此病人的诊断,?,2,型糖尿病,?,是否合并代谢综合征请讨论？,?,尿微量白蛋白高怎样解释？,初步诊断,?,2,型糖尿病,糖尿病肾病,III,期,高甘油三脂血症,?,高胰岛素血症,(,合并代谢综合征,),治,疗,?,饮食治疗,适当运动,减重,5%,?,二甲双胍,(,格华止,)2,克,/,日,?,拜糖平,100mg/tid,?,罗格列酮,(,文迪亚,4-8mg/,天,),?,蒙诺,10mg/,天,小,结,?,社区全科医生应学会运用实验室检查结,果，辅助我们的诊断,?,也要用正确的实验室检查结果，指导我,们的治疗方案,?,更要发现实验室检查是否正确,?,正确的实验室检查有助于我们对特殊病,人的特殊治疗,
