《缺血性心脑血管疾病临床研究新进展ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性心脑血管疾病临床研究新进展ppt课件.ppt（73页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、缺血性心脑血管疾,病临床研究新进展,心脑同病,缺血性心脑血管病，是指各种原因引起,的心、脑部血液供应障碍，使心、脑组,织缺血、缺氧性坏死，导致局部心脑组,织发生不可逆性损害的一类疾病。,?,病因相似,病机相似,检查相似,诊断相似,预防相似,?,治疗相似,08,年卫生部公布的死亡原,因顺位表,流行病学概况,?,与年龄、环境因素、饮食习惯和气候,(,纬度,),等,因素有关。,?,国内外有别：西方人种的高血压和,AS,以损害,心脏血管和颈动脉病变为主，国内则以损害脑,血管为主（尤其大脑中动脉）。,?,全球平均患病率,500,600,10,万,。我国要,高于此。,表：,2006,年部分市、县前十位疾病
2、死亡专率及死亡原因构成,市,县,构成比,死亡原因,死亡率,1/10,构成比,死亡原因,死亡率,1/10,1,、恶性肿瘤,144.6 27.3,1,、恶性肿瘤,130.2 25.1,2,、脑血管病,93.7 17.7,2,、脑血管病,105.5 20.4,3,、心血管病,90.7 17.1,3,、,呼吸道病,84.9 16.4,4,、呼吸道病,69.3 13.1,4,、,心血管病,71.8 15.9,5,、损伤中毒,32.4 6.1,5,、损伤中毒,46.1 8.9,6,、内分泌代谢,17.6 3.3,6,、,消化疾病,17.0 3.3,7,、消化疾病,15.6 2.9,7,、,内分泌代谢,8.
3、2 1.6,8,、泌尿生殖病,7.3 1.4,8,、泌尿生殖病,6.7 1.3,9,、神经疾病,5.0 0.9,9,、神经疾病,4.2 0.8,10,、精神障碍,3.4 0.7,10,、精神障碍,3.8 0.7,十,种死因合计,92.4 90.3,卒,中,分,类,冠心病分类,?,无痛性心肌缺血（隐匿性冠心病）,?,心绞痛型、,?,心,肌,梗,塞,型,、,心肌硬化型（心衰或心律失常型）,?,缺血性心肌病（充血型与限制型）,?,心性猝死,?,X,综合征（微血管性心绞痛）,1.,病因,?,全世界,吸烟者,12,亿,?,超重或肥胖,10,亿,?,静息生活方式,30,亿万人,动脉粥样硬化,心,脑,肾,眼
4、动脉狭窄,斑块破裂形成心肌梗死,脑梗死,?,脂质浸润学说,?,动脉平滑肌细胞增殖,?,内皮损伤及血小板对损伤的反应,?,炎症与免疫学说,?,基因遗传学说,?,现代观念为综合学说,?,脑血管的病理生理的特殊性,?,脑血流量高（,2,与,20,）。,?,耗氧（,20,）耗糖高。,?,自动调节功能易受损（,MAP,：,60-,160mmhg,）。,?,动静脉血管分布不同于其他组织。,?,头部处于身体顶端，供血功能上存在劣势。,?,前后循环具有不同的发病风险,?,脑动脉狭窄及栓子好发部位,?,动脉粥样斑块好发部位,?,不同部位狭窄的症状,?,颈动脉系统,偏瘫，肢体麻木,失语,视力及视野障碍,?,椎基底
5、动脉系统,共济失调，步态不稳,眩晕,猝倒,颅神经损害及交叉性瘫痪,冠状动脉系统,?,胸闷,、,胸痛,、,气短,、,气喘,、,咳嗽,、,心慌,、,腹胀,、,纳差,、,浮肿,、,无力,?,引起,心,脑血管损伤的病因,?,血管壁：,硬化、炎症、先天病变、机械创伤、化学损,伤、恶性肿瘤、血管痉挛、夹层。,?,血流动力学：,低灌注、房颤、盗血。,?,血流变学：,高粘、凝血异常、避孕药、,DIC,。,?,静脉回流受阻：,狭窄、血栓、机械压迫。,?,其他：,栓子、压迫、外伤、痉挛、不明原因者。,?,血管病变的原因,?,动脉粥样硬化,?,血管炎之炎性浸润,?,先天畸形,?,淀粉样变,玻璃样变,?,动脉夹层,?
6、,管外压迫,?,适应性反应,?,动力性压迫,脂质纤维斑块,脂质纤维斑块,复杂斑块,破潰、出血、血栓、钙化,溃疡斑块,粥样斑块,血栓,2.,病理生理动态变化,损,伤,炎症,反应,Ca,2+,Na,+,蛋白酶等,纤维组织,功能恢复,修复,再塑,坏死、,凋亡,2,8hr,Hours,7,14,Days,Weeks/Months,脑梗死病理改变,急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围,的缺血半暗带组成。,缺血中心区,脑血流阈值为,10ml/100g,min,，神经细,胞膜离子泵和能量代谢衰竭，脑组织发,生不可逆性损害。,缺血性半暗带,脑血流阈值为,20ml/100g,min,，神经细,胞处于电衰竭与能量
7、衰竭之间，仅表现,为功能缺损，具有可逆性。,CBF,18 ml/100g,min,时,The ischemic penumbra,?,堵了又会怎么样呢？,冠心病的检查,心电图、,心脏三位片、,心脏彩超、,运动试验（平板，踏车）、,动态心电图、,心肌核素扫描、,超高速,CT,?,血糖、,?,血脂、,?,肝、肾功能,?,血、尿、便常规、,?,电解质等,CT,扫描早期梗死征象,?,MCA,高密度征,是,MCA,第,1,段血栓形成或栓塞的标志,?,皮质带,，,特别是岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消,失和脑沟变浅也非常重要。高达,82,的,MCA,区缺血患者,在发病,6h,内可检测到这些征象,),脑梗塞
8、,CT,征象,正,常,的,冠,状,动,脉,缺血性,心,脑血管病防治的三个层,次,?,一级,提高知晓率、就治率，行为干预等,?,二级,ECG,、,TCD,等筛选、药物预防（阿斯,匹林）及再预防血栓、介入血管成型，,干预狭,窄,?,三级,急性期治疗,远离,疾病,，选择健康的生活,方式,?,合理膳食,?,适量运动,?,戒烟限酒,?,心理平衡,健康的四大基石,合理膳食,?,限盐，,6,克,/,日；,?,限酒；,?,“四低、一高”,低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；,?,足量矿物质。,?,“,一,”：每天喝一袋奶；,?,“,二,”：主食,250350,克碳水化合物，,68,两；,?,“,三,”：,
9、3,份高蛋白食品。如,50,克瘦肉、,100,克,豆腐、,100,克鱼虾等；,?,“,四,”：“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、,七八分饱”；,?,“,五,”：,500,克果蔬，即,400,克蔬菜、,100,克,水果。,适量运动,?,运动的“三有”原则：,“有恒”；,“有序”；,“有度”。,平衡心态,?,向心脏学习,:,1.,定位清楚,分工合作,.,2.,重点明确,抓大放小,.,3.,一张一弛,劳逸结合,.,4.,长远打算,均衡用力,.,5.,永葆青春,重在行动,.,急性期治疗的几个问题,?,急诊处理流程,疑为缺血性卒中,患者紧急评估,CT,扫描早期梗死征象,确定发病时间,病房或卒中单元,生命体
10、征不稳定,确定不溶栓,NIHSS,评分,抢救至,生命体征稳定,溶栓治疗,血象,血糖,心电图,凝血,象,脑心同治,?,1.,介入治疗,2.,溶栓治疗,3.,抗凝治疗,4.,调脂治疗,5.,中药治疗,介入治疗,?,血管介入治疗,?,支架植入术治疗颈内及颅内动脉狭窄,?,颈,颅内,动脉球囊扩张血管成形术,?,颈动脉成形,-,支架置入术治疗颈动脉狭窄,溶栓治疗,一项对来自,18,个国家，共,300,家医院的,2775,例患者进行“意愿,rt-,PA,治疗分析”,平均年龄,68,（,60,74,）岁，中位,NIHSS,分值,11,分，发病到给药,时间的中位值,243,分钟，,1847,（,67,）,3h
11、,后给药，,928,例,3h,内给,药。,得出以下结论,每治疗,1 000,例患者可使死亡或生活依赖的患者减少,140,例,并且有病死率降低的趋势,?,虽然症状性脑出血发生率高，但急性期和,3,个,月死亡率降低。,?,按小、大血管病变以及心源性栓塞分组，,rt-,PA,治疗的良好预后比分别高于对照组,20%,、,18%,以及,10%,，说明卒中亚型对疗效的影响，,同时也显示心源性栓塞患者同样从溶栓治疗中,获益。,?,按,NIHSS 1014,、,1520,分分组,rt-PA,治,疗的良好预后患者比例分别高于对照组,14%,和,10%,，,显示不同功能障碍程度均呈现治疗的有,效趋势。,?,我国“
12、九五”攻关的随机双盲研究结果,表明，对脑,CT,无明显低密度改变、意识,清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病,6h,之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比,较安全、有效的。,（,1,）,适应证,年龄,18,75,岁。,发病在,6h,以内。,脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时，且,比较严重（,NIHSS 7,22,分）。,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期脑梗死低,密度改变及其他明显早期脑梗死改变。,患者或家属签署知情同意书。,（,2,）,禁忌证,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近,3,个月有头颅外伤史；近,3,内有胃,肠或泌尿系统出血；近,2,周内进行过大的外科手术；近,1,周内有不可压迫
13、部位的动,脉穿刺。,近,3,个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病史。,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,已口服抗凝药，且,INR1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,aPTT,超出正常范围）。,血小板计数,100,，,000/mm3,。,收缩压,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,。,妊娠。,不合作。,（,3,）,溶栓药物治疗方法,尿激酶：,100,万,IU 150,万,IU,，溶于,生理盐水,100200ml,中，持续静滴,30min,。,rtPA,：剂量为,0.9mg/kg(,最大剂量,90mg),，,
14、先静脉推注,10%(1min),，其余,剂量连续静滴，,60min,滴完。,建,议,：,（,1,）对经过严格选择的发病,3h,内,的急性缺血性脑卒中患者应积极,采用静脉溶栓治疗。,首选,rtPA,，无条件采用,rtPA,时，可用尿激,酶替代。,（,2,）发病,36h,的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治,疗，但选择患者应该更严格。,（,3,）对发病,36h,的急性缺血性脑卒中患者，可以考虑进行动脉内,溶栓治疗研究。,（,4,）,基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗,和适应证,可以适当放宽。,（,5,）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，不宜溶栓，,恢复期患,者应禁用溶栓治疗。,动脉溶栓较静脉
15、溶栓治疗有较高的血管再,通率，但其优点被耽误的时间所抵消。,目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物,治疗缺血性卒中的有效性及安全性。,抗凝治疗,?,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中,的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远,端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循,环。但,急性期抗凝治疗虽已广泛应用多,年，但一直存在争议。,?,大宗临床试验的会翠分析表明，使用抗凝剂治,疗的益处被其增加脑出血的不良反应抵消。多,个多中心随机试验均未能证明缺血性中风紧急,抗凝能改善整体预后。,?,欧洲卒中组织,(ESO),及年美,国心脏学会美国卒中学会颁布的缺血性卒中,指南，均,不建议急性缺血性卒中患者早期,应用普通肝素、低
16、分子肝素或类肝素。,中国卒中指南建议,：,（,1,）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。,（,2,）使用溶栓治疗的患者，不推荐在,24,小时内使用抗,凝剂。,（,3,）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、,血压,180/100mmHg,）时，可考虑选择性使用抗凝剂：,心源性梗死（,如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、,左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。,缺血性卒中伴有蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、活性蛋白,C,抵抗,等,易栓症患者；症状性患,颅外夹层动脉瘤,；,颅内外动脉狭窄,患,者。,卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素预防深静脉血栓形成和,肺栓塞。,?,抗血小板聚
17、集,?,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早,（最好,48,小时内）开始使用阿司匹林。,?,溶栓的患者应在溶栓,24,小时后使用阿司匹,林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂,?,推荐剂量阿司匹林,150,300mg/d,，分,2,次,服用，,4,周后改为预防剂量。,建,议：,（,1,）单独应用阿司匹林的剂量为,50,150mg/d,，分,2,次服用。,（,2,）也可使用小剂量阿司匹林（,25mg,）加潘,生丁缓释剂（,200mg,）的复合制剂（片剂,或胶囊），,2,次,/d,。,3,）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，,75mg/d,。,调脂治疗,?,他汀类药物治疗,脑梗塞急性期是否应采
18、用他汀类治疗,目前缺乏直接的循证证据，但,一些小规模研究已提示急性梗塞期使用他汀有益。中国专家建,议及,ASA2008,指南对二级预防对象均推荐采用基于危险,分层的他汀治疗。,中国专家建议将动脉动脉栓塞发病机制或具有动脉粥样硬化易损,斑块证据视为,极高危组型，无论,LDL-C,值，须立即强,化他汀治疗,，,而将合并糖尿病、冠心病、代谢综合征、不能,戒烟其中任何一种情况者视为极高危组,型，启动他汀治疗的,LDL-C,值为,.,mml/L,，因强化他汀治疗。,中药治疗,?,动物实验已经显示一些中药单成分或者,多种药物组合可以,降低血小板聚集、抗,凝、改善脑血流、降低血粘滞度,。临床,经验也显示对缺
19、血性卒中的预后有帮助。,常用中药,?,川芎嗪,红花,?,丹参,地龙,?,银杏达莫（杏丁）,水蛭,?,灯盏花,三七总甙,?,脑心通,苦碟子,脑心同治,?,脑心通胶囊由咸阳步长制药有限公司研,制和生产的中成药，批准文号,Z20025001,。该药由黄芪、丹参、当归、,川芎、红花、乳香、没药、桂枝、全蝎、,地龙、水蛭等成分组成，具有益气活血、,化瘀通络、调脂、抗氧化等多种作用。,?,黄芪有补气开阳、益卫解表、利水消肿、养血,安神之功效；丹参、红花有活血祛瘀、凉血消,肿、养血安神之功效；当归、川芎、赤芍清热,凉血、祛瘀止痛、补气活血行气；乳香、没药,活血止痛、消肿生肌；桂枝、地龙清热息风、,温阳通经、
20、利尿通络；全蝎、水蛭有破血逐瘀、,息风止经、解毒散结、通经止痛之功效，诸药,合用，标本兼治，共奏益气活血、化瘀通络之,效。,?,临床上用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中,风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼,歪斜、舌强语塞及胸痹心痛、胸闷、心,悸、气短；脑栓塞、冠心病心绞痛属上,述证候者。,现代药理研究,黄芪,对血管内皮细胞、血管平滑肌细胞有,保护作用、改善血液流变学。,川芎,的有效成分,川芎嗪具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、,改善微循环、抗内皮素、保护血管内皮、抗氧,化和钙拮抗等药理作用。川芎嗪抑制,NF-,B,激活从而抑制炎症反应。,丹参,及其有效成分可,通过降血脂、抗氧化作用、抗凝血等多种途
21、径,抗,AS,。更为重要的是，它具有明显的抗炎作,用。降低血清,TLRs-NF-,B,信号通路激活的炎,性因子水平。,药理学研究,?,该药对大鼠实验性脑缺血具有明显地保,护作用，可降低脑缺血所致脑血管通透,性及脑含水量增加等病理改变。可明显,升高犬脑血流量，降低脑血管阻力，增,加脑组织供血和延缓血栓形成时间。可,延长凝血时间，降低血小板聚集，延长,血小板聚集时间。可明显减轻血栓湿重，,抑制大鼠血栓形成。,药理学研究,?,脑心通胶囊能减轻犬实验性心肌缺血程,度，降低,LDH,和,CK,活性，增加冠脉血流,量，增加犬心肌供血，改善心功能。,?,脑心通胶囊对血脂有一定改善作用，可,显著降低血总胆固醇、低密度脂蛋白，,同时明显升高高密度脂蛋白，升高组间,比较其改善血脂代谢的作用也优于对照,组。,?,试验组全血粘度高切值和低切值、血浆,纤维蛋白原、红细胞压积、血浆粘度疗,后均有所下降。,临床验证结果,?,临床疗效，治疗组愈显率,50.0%,，总有,效率,90.0%,，对照组愈显率,25.0%,，总,有效率,72.5%,，两组比较,p0.01,，差异,有显著性，治疗组临床疗效优于对照组。,不良反应,?,治疗组和对照组均有患者，服药后出现,胃部不适，嘱其改为饭后半小时服用，,胃部不适症状消失，余未发现明显不良,反应。,?,中医中药具有深刻奥秘，,需有志者不断探索创新。,谢,谢,
