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1、脓毒症及感染性休克诊断治疗的新进展,宜兴市人民医院重症医学科 戴吉,Contents,1,建立朝代（Sepsis1.0）,2001年包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（ESICM）、美国医师胸科协会（ACCP）、美国胸科协会（ATS）、美国外科感染学会（SIS）在华盛顿举办的国际会议上提出了新的脓毒症诊断标准,改朝换代（Sepsis2.0）,脓毒症诊断的新标准：一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数,改朝换代（Sepsis2.0）,Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高,缺陷,前两代的“缺
2、陷”,Contents,2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准。定义：机体对于感染的失控反应所导致的可危及生命的器官功能障碍。,新的时代（Sepsis3.0）,终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis,新的时代（Sepsis3.0）,感染,宿主反应,Sepsis3.0,器官功能障碍,新的时代（Sepsis3.0）,再见，SIRS！你好，SOFA！,宿主反应是关键脓毒症不是简单的SIRS多种抗炎和其他（坏的）适应性反应同时出现使用SOFA评分2分
3、确定为伴脓毒症的器官功能障碍脓毒性休克：脓毒症基础上出现补液无法纠正的低血压以及血Lac 2mmol/L,Sepsis3.0,Contents,既往诊断标准,既往诊断标准,脓毒症和脓毒性休克诊断流程,呼吸次数22次/分精神状态的变化（GCS13分）收缩压100mmHg可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年患者进行评估。,快速SOFA评分（qSOFA）,表 1.SOFA 评分（Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score）,检测手段,有创（Swan Ganz，Picco）微创（Vigileo）无创 目标导向超声
4、电阻抗法、NICOM、Radical 其他,目标导向超声,左室内径、亲吻征下腔静脉直径、变异度,电阻抗CT,电阻抗成像使用粘贴在体表的电极注入电流到被测物体内，在被测物中构建交变电流场，通过测量体表的电位重构体内的电导率分布。,NICOM,NICOM是一种无创的，可以连续测量心脏泵血功能的仪器。其原理是，通过电极贴片一端释放75kHz的瞬间高频电流，再通过电极贴片另一端接受已经过受试者胸廓的高频电流，然后根据电流的相位变化计算出所经胸廓电阻峰值，结合心率及VET来计算出CO。,其他检测手段,局部组织灌流指标（胃肠道粘膜、脑氧）微循环障碍影像监测,正交偏振光谱成像OPS,甲襞,监测指标,CVP和
5、PAWP 前负荷-右心室舒张末压-左心室舒张末压ScvO2和SvO2 SvO2 70%提示病死率显著增加 血乳酸 动态监测 乳酸清除率组织氧代谢 消化道粘膜pH值（pHi）,CVP不能准确预测前负荷状况,Osman et al,Crit Care Med,2007,PAWP不能准确预测前负荷状况,Osman et al,Crit Care Med,2007,Kumar et al,Crit Care Med,32:691-9,2004,CVP和Ppao均不能反应心室容量或容量反应性,什么是容量反应性？,Curr opin crit care,12:235-240,忘了CVP，使用PLR,被动抬
6、腿试验,Five rules,no fluid,Monnet and Teboul,Crit Care Med,2015,DO2&VO2,核心,小结,液体反应性是复苏的核心临床表现、放射、CVP、超声多不能用于判断PLR或补液试验结合CO是唯一准确的方法容量负荷试验对血流动力学的影像小而短暂液体有反应性不等于需要大量补液CVP升高反映器官灌注改善,Contents,EGDT,Intensive Care Med,08 May 2015,EGDT受到挑战？,复苏目标是个问题,Intensive Care Med（2009）35:1225-1233,改善灌注是导向的核心,休克：危及生命的急性循环功
7、能衰竭，伴细胞氧利用障碍,BUNDLE,BUNDLE依从性越高，病死率越低,液体复苏,白蛋白VS晶体液,N Engl J Med（2014）37:1412-21,白蛋白不能改善脓毒性休克的生存,液体复苏,6S试验：6%HES增加严重脓毒症患者病死率和肾替代治疗几率,液体复苏,可以考虑使用限氯晶体液复苏,JAMA，2012；308:1566-1572,液体复苏,病死率与氯离子浓度正相关,Intensive Care Med（2014）40:1897-1905,液体复苏,平衡液比NS更益于血流稳定,ICM Experimental 2015,液体复苏,TRISS研究：高输血门槛不能降低脓毒性休克患
8、者死亡率,N Engl J Med 2014;371:1381-91,液体复苏,Sepsis PAM研究：脓毒性休克高MAP目标值不降低死亡率,N Engl J Med 2014,150:1533-93,心动过速,心动过速,心动过速,心动过速,药物选择,心动过速,药物选择,心动过速,药物选择,炎症的干预,脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性机体反应-失控的全身炎症反应（SIRS）炎症反应放大，最后引起免疫抑制器官之间的炎症对话造成MOSF,宿主对脓毒症的反应,脓毒症时间愈长，T细胞和B细胞的缺失愈加明显，大部分患者死于长期的低免疫状态期新英格兰医学杂志,NATURE REVIEWS/I
9、MMUNOLOGY Richard S,et al,2013,脓毒症时T细胞变化与预后相关,Venet F et,al,cuur Opin Immuno 2013,免疫治疗是脓毒症新的治疗方向,Payen D,et,al,Critical Care.2013;17(1):118,严重脓毒症免疫调节治疗从免疫抑制走向免疫增强,NATURE REVIEWS/IMMUNOLOGY Richard S,et al,2013,行为训练减轻炎症反应,time relative to jump(hrs),time relative to jump(hrs),蹦极会引起抑制人类先天免疫的急性应激,Sepsis定义系列的核心：早期发现，早期治疗及时保护患者脏器功能降低病死率,了解历史，展望未来！,Sepsis定义的修订是我们对于脓毒症认识逐渐深入的必然过程。在未来，根据器官功能衰竭程度的不同，对于脓毒症，可能进一步进行不同严重程度的分级和诊断。,了解历史，展望未来！,Tanks for attentions!,
