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1、缺血性脑卒中溶栓治疗,1,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集,体格检查,尽快进行,是否为脑卒中,?,是缺血性还是出,血性脑卒中,?,是否适合溶栓,治疗,?,密切监护基本,生命功能,需紧急处理的,情况,2,实验室及影像检查选择,1,、平扫脑,CT,或,MRI,2,、血糖、血脂肝肾功能和电,解质,3,、心电图和心肌缺血标志物,4,、全血计数，包括血小板计,数,5,、凝血酶原时间,(Pr),6,、国际标准化比率,(1NR),和活,化部分凝血活酶时间,APn),7,、氧饱和度,8,、胸部,X,线检查（,2010,）,?,毒理学筛查,?,血液酒精水平,?,妊娠试验,?,动脉血气分析,(,若怀疑缺氧,)
2、,?,腰穿,(,怀疑蛛网膜下腔出血而,CT,未显示或怀疑脑卒中继发,于感染性疾病,),?,脑电图,(,怀疑痫性发作,),?,胸部,X,线检查（,2014,）,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,3,各种检查推荐意见,?,(1),头颅平扫,CT,MRI,检查,(I,级推荐,),。,?,(2),在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫,CT,MRI,检查，排除,颅内出血,(I,级推荐,),。,?,(3),血液学、凝血功能和生化检查,(I,级推荐,),。,?,(4),心电图检查,(I,级推荐,),，有条件时应持续心电监测,(,级推,荐,),。,?,(5),神经功能缺损量表评估病情程度,(,级推荐
3、,),。,?,(6),血管病变检查,(,级推荐,),4,诊断标准,?,1,、急性起病,?,2,、局灶神经功能缺损（,一侧面部或肢体无力或麻木，语言,障碍等,），少数为全面神经功能缺损。,?,3,、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性,病灶时），或持续,24H,以上（当缺乏影像学责任病灶时）,?,4,、排除非血管性病因,?,5,、脑,CT/MRI,排除脑出血,5,溶栓,（,1,）,静脉溶栓：,rtPA,和尿激酶,（,2,）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管,成形和支架术,6,3H,内,rtPA,静脉溶栓,?,适应症：,?,1,、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,?,2,
4、、症状出现,3,小时,?,3,、年龄,=18,岁,?,4,、患者或家属签注知情同意书,7,3H,内,rtPA,静脉溶栓,?,禁忌症：,?,1,、近,3,个月有重大头颅外伤或卒中史,?,2,、可疑蛛网膜下腔出血,?,3,、近,1,周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,?,4,、既往有颅内出血,?,5,、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤,?,6,、近期有颅内或椎管内手术,?,7,、血压升高：收缩压,=180mmHg,，或舒张压,=100mmHg,?,8,、活动性内出血,?,9,、急性出血倾向，包括血小板计数低于,100,10,9,L,或其他情况,?,10,、,48 h,内接受过肝素治疗,(Al?Tr,超
5、出正常范围上限,),?,11,、已口服抗凝剂,IRN1.7,或,PT1.5 s,?,12,、目前正在使用凝血酶抑制剂,or Xa,因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异,常,?,13,、血糖,2.7mmol/L,?,14,、,CT,提示多脑叶梗死（低密度影,1/3,大脑半球）,8,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益,?,1,、轻型卒中,or,症状快速改善的卒中,?,2,、妊娠,?,3,、痫性发作后出现的神经功能损害症状,?,4,、近,2,周内有大型外科手术或严重外伤,?,5,、近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,?,6,、近,3,个月内有心肌梗死史,9,3-4.5h,内,rtPA,静脉溶栓的适
6、应症、禁忌症、和相对禁,忌症,适应症：,1,、缺血性卒中导致的神经功能缺损,2,、症状持续,3-4.5h,3,、年龄,=18,岁,4,、患者或家属签署知情同意书,禁忌症：同上（,3h,内静脉溶栓禁忌）,相对禁忌症：,1,、年龄,80,岁,2,、严重卒中（,NIHSS,评分,25,分）,3,、口服抗凝药（不考虑,INR,水平）,4,、有糖尿病和缺血性卒中病史,10,6h,内,rtPA,静脉溶栓的适应症、禁忌症,适应症：,1,、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,2,、症状出现,6h,3,、年龄,18-80,岁,4,、意识清楚,or,嗜睡,5,、脑,CT,无明显早期脑梗死低密度改变,6,、患者或家
7、属签署知情同意书,禁忌症：同表（,3h,内静脉溶栓禁忌）,11,静脉溶栓的监护及处理,1,、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,2,、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束,后,2h,内，每,15min,进行一次血压测量和神经功能评估；然后,每,30min1,次，持续,6h,；以后每小时,1,次直至治疗后,24h,3,、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体,征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑,CT,检查,4,、如收缩压,=180mmHg,或舒张压,=100mmHg,，应增加,血压监测次数，并给予降压治疗,5,、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应,延迟安置
8、,6,、溶栓,24h,后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑,CT/MRI,12,静脉溶栓治疗推荐意见,（,1,）对缺血性脑卒中,发病,3 h,内,(1,级推荐，,A,级证据,),和,3,4,5 h,(1,级推荐，,B,级证据,),的患者，应根据适应,证严格筛选患者，尽,快静脉给予,rtPA,溶栓,治疗,使用方法：,rtPA 0,9,mg,kg(,最大剂量为,90 mg),静脉滴注，其,中,10,在最初,1 min,内,静脉其余持续滴注,1 h,用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者,(1,级推荐，,A,级证据,),13,静脉溶栓治疗推荐意见,（,2,）没有条件使用,rtPA,且发病,6
9、h,内的缺,血性脑卒中患者，如,不能使用,rtPA,可考虑,静脉给予尿激酶，应,根据适应证严格选择,患者,使用方法：尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生,理盐水,100,200m1,，,持续静脉滴注,30nih,，,用药期间应严密监护,患者,(,级推荐，,B,级,证据,),14,溶栓,（,1,）静脉溶栓：,rtPA,和尿激酶,（,2,）,血管内介入治疗：动脉溶栓、,桥接、机械取栓、血管成形,和支架术,15,血管内介入治疗,1,、动脉溶栓,动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（,类推荐，,B,级证据）。,动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神,经介入条件的医院实施（,类推荐，,C,级
10、证据）。,可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动,脉溶栓（,a,类推荐，,B,级证据）。发病,6 h,内的,MCA,供血区的,AIS,，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且,无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶,栓（,类推荐，,B,级证据）。,急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长,至,24 h,（,b,类推荐，,C,级证据）。,16,机械取栓,?,推荐使用机械取栓治疗发病,6 h,内的急性前循环大血管闭塞,性卒中，发病,4.5 h,内可在足量静脉溶栓基础上实施（,类推,荐，,A,级证据）。,?,如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可,选择的治疗方案（,类推荐，,
11、A,级证据）。,?,有机械取栓指征时应尽快实施（,类推荐，,A,级证据）。,有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓,也不能延误机械取栓（,类推荐，,A,级证据）。,?,机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在,60,90 min,，,就诊到血管再通的时间在,90,120 min,（,a,类推荐，,B,级证,据）。,?,优先使用支架取栓装置进行机械取栓（,类推荐，,A,级证,据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓,装置（,b,类推荐，,B,级证据）。,17,机械取栓,?,机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，,如,TICI,分级,2b,级，建议行血管内成形
12、术（球囊扩张和（或）,支架置入术）（,b,类推荐，,C,级证据）。,?,急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（,CT,或,MRI,）检,查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；,或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验,进行（,a,类推荐，,B,级证据）。,?,机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名,血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中,心实施机械取栓（,a,类推荐，,C,级证据）。,?,机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟,（,a,类推荐，,B,级证据）。,18,患者选择推荐,?,实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅,内大血管闭
13、塞（,类推荐，,A,级证据）。,?,发病,3 h,内,NIHSS,评分,9,分或发病,6 h,内,NIHSS,评分,7,分,时，提示存在大血管闭塞（,a,类推荐，,B,级证据）。,?,不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（,类推荐，,B,级证据）。大面积梗死定义为,CT,或,DWI,影像的,ASPECTS,评分,6,分或梗死体积,70 ml,或梗死体积,1/3,MCA,供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用,于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（,a,类推荐，,B,级证据）。,?,单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（,类,推荐，,A,级证据）。,19,进展性脑卒中,?
14、,定义及病因尚未清楚,?,一般指卒中发生后的一段时间内，神经缺损症状继,续加重的一个临床过程。,?,即可见于脑梗塞，也可见于脑出血。,?,急性脑缺血性脑卒中的,SIP,发生率,16%43%,20,进展时间（不确定）,?,早期进展性卒中：,3d,內,?,晚期进展性卒中：,4d7d,21,进展的指标,?,欧洲进展性卒中研究组（,EPSS,）：采用,SSS,评分认为上、,下肢运动、眼球运动、意识水平下降,2,分，或语言功能下降,3,分，或死亡者即为进展性卒中,?,美国以,NIHSS,评分标准：评分下降,2,分或者,3,分，也有文献,要求,4,分,?,加拿大以,CNS,评分：认为发病,48h,内，评分降低,1,分为早期,进展性卒中,22,治疗措施,?,积极控制影响因素，改善一般状况：积极纠正高热、高糖,和脑水肿,?,抗血小板聚集,?,溶栓,?,抗凝,?,降纤,?,介入治疗,23,
