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1、,脑栓塞的护理查房,ICU,1,定义,脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,2,梗塞6小时CT未见明显梗塞灶。,3,48小时后CT显示明显病灶,4,120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带,5,6,病理生理,能量代谢衰竭神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及NO细胞毒性自由基损伤酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节,7,脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）,动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞,8,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为
2、：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。,9,脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）,10,治 疗,11,脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为
3、急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,12,目 标,减轻 消除梗塞灶，恢复正常功能,13,主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血流 正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,14,主要治疗措施,（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。、早期脑梗塞：如收缩压在180220mmHg或舒张压110 120mmHg，不必急于降血压治疗。如果220 120mmHg
4、，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。,15,、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 180mmHg或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 3g/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。,16,（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。（三）、改善脑血循环脑梗
5、塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。,17,1、溶栓治疗梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 722)。(2)开始治疗应该在症状出现36小时之内。(3)体检没有发现
6、活动出血或者外伤(如骨折)的证据,18,(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数100000mm3。（7）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。,19,2)静脉
7、溶栓(1)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；T排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。,20,(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：静脉点滴剂量为0.9mg
8、/kg(最大剂量为90mg)，总量10推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。,21,要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推
9、注10mg labetalol，必要时，每10 20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2-8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。,22,溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：第一次头颅 T已经显示有水肿或占位效应。就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。年龄大于75岁。治疗时血压大于l85110mmHg。早期合并使用抗凝药。,23,3)动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的
10、另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。,24,2、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。(1)降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl
11、以下时增加了出血倾向。,25,3、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。(1)普通肝素(unfactionated heparin，UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。,26,(2)低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一
12、项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。(3)类肝素 美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。,27,4、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。(2)其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIIa受体
13、抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。,28,(四)神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。（五）外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。（六）血管内治疗（七
14、）康复治疗,29,病情介绍,患者顾卫俭，男 49岁，因突发神志不清一小时于2011-02-09 16：30平车入病房。当时患者神志处昏睡状态，GCS评分10分测BP187/118mmHg，P57次/分，心电图示房颤心率，予行头颅CT后拟诊为“脑栓塞 房颤”收住入院。入室时患者双侧瞳孔等大等圆均为3mm，光反应迟钝，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌不合作，右侧肢体活动障碍，肌力2-3级，左侧肢体肌力4级，双下肢无浮肿。入院后查头颅MRI示右颞顶部梗塞，给予吸氧，清除自由基，营养脑神经，调节血压，尼莫同静脉泵入改善脑灌注，防止感染等治疗。并予爱通立溶栓治疗后患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆2.5mm,
15、光反应灵敏。查糖化血红蛋白8.2%,予长秀霖控制血糖并口服拜糖平。于02-11复查头颅MRI侧额叶、岛叶及颞顶叶脑栓塞（范围较2.9日增大，边界较前清晰），加用拜阿司匹林抗血小板聚集，予活血化瘀，营养神经，脱水降颅圧治疗。,30,病情介绍,02-13患者神志模糊，GCS12分，双侧瞳孔等大等圆2.5mm,光反应灵敏。口齿含糊不清，左侧肌力基本正常，右侧肌力上肢4级，下肢4+级，心率为窦性心率，病情较前好转，转神经内科继续治疗。,31,如何判断肌力,通过集体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力。肌力程度一般分为6级：0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级：可移动位置但不
16、能抬起。3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力。4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级：肌力正常。,32,辅助检查,33,常见护理问题,生活自理缺陷；清理呼吸道无效；肢体活动障碍；活动无耐力；语言沟通障碍；,34,焦虑；有发生褥疮的可能；有外伤的危险；有误吸的危险；潜在并发症-肺部感染；潜在并发症-泌尿系感染,35,护理目标,病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。病人恢复到原来的日常生活自理水平。,36,脑梗塞的护理措施,1 严密监测血压:血压水平一般保持在140160mmHg/7590mmHg较为适宜2 严密观察意识、瞳孔和肢体活动变化:
17、如患者在24h内出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿或进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呼吸慢而深，血压升高，原有症状加重或出现新的肢体活动障碍，提示有脑出血或继发脑梗塞的可能，应立即通知医生，采取相应的救治措施。3 观察有无出血倾向:在溶栓期间，应密切观察患者生命体征的变化，有无皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血，一旦发生出血倾向，应立即通知医生，并停止溶栓治疗，采取措施控制出血。,37,4 加强患者基础护理：口腔擦洗，会阴擦洗，床上擦浴，洗头5 在为患者进行治疗及护理过程中，各种操作动作要轻柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法，肌注、静注拔针后局部压迫时间2min，
18、采用套管针输液，减少穿刺次数。6 对卧床病人，加强皮肤护理，勤翻身，动作轻柔，避免拖、拉、推，床铺保持干燥，预防褥疮发生。,38,7 做好饮食护理，给予易消化、低盐、低脂饮食，有糖尿病者给予低糖饮食，多食绿色蔬菜及含纤维素多的食品，保持大便通畅，预防便秘。对进食呛咳者，喂食速度要慢，宜食糊状食物，避免呛咳，预防吸入性肺炎发生，对不能进食者，给予鼻饲进食，保证能量的供给。8 溶栓用药过程的配合 由于溶栓药物治疗效果与用药时间有关，因此，一旦确诊为脑梗塞，就应争分夺秒，积极配合医生，准确执行医嘱，确保单位时间内溶栓物药物的输入。护士应迅速建立静脉通路，采用套管针输液，药物剂量准确，按医嘱要求，用输
19、液泵调整输液速度。,39,9 心理护理 护理工作的迅速、有效开展，可以为患者家属提供情感支持和信息支持，稳定家属的恐慌情绪，从而提高家庭应激支持水平。向患者及家属解释说明脑梗塞的症状及有效治疗后的转归，告之溶栓治疗的成功案例，解除患者紧张焦虑心情，树立战胜疾病的信心。在护理过程中，护士态度和蔼，技术熟练，使其产生亲切感信任感协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。10 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以回复。,40,11.不良反应的观察护理 溶栓治疗的最常见不良反应是出血反应。使用前掌握禁忌症，不可用于高危出血倾向者，如脑出血、出血体
20、质、近期服用抗凝血药者，严重高血压，严重肝病，3个月内有胃溃疡史患者等。若在溶栓治疗中出现出血，常表现为表面出血，如穿刺部位出血或血管损伤，所以应尽量避免反复穿刺，应使用静脉留置针，并严格做好穿刺处皮肤消毒，防止感染。若表现为内出血，则为胃肠道或泌尿生殖器道、后腹膜、中枢神经系统或实质器官出血，应密切观察患者皮肤有无出血点、淤血、淤瘢，有无牙龈出血、鼻衄症状，观察有无腹痛、呕血、黑便症状，注意尿液颜色观察有无血尿症状，观察有无头痛头晕等脑出血症状，有脑出血应立即停止溶栓治疗，做好抢救准备工作，并遵医嘱予以及时有效的止血措施及护理,41,爱通立使用,爱通立（注射用阿替普酶/注射用重组人组织型纤溶
21、酶原激活剂）该药物的特性是一种糖蛋白，可激活纤溶酶原成为纤溶酶，在循环系统中只有与纤维蛋白结合才表现出活性。目前主要适应症是急性心肌梗塞，缺血性脑卒中及肺栓塞。爱通立是当今世界上独特的利用基因工程技术生产与人体内源性(t-PA)完全相同的产品。爱通立重组人组织型纤溶酶原激活剂 注射粉剂20mg1瓶，50mg1瓶。25以下的环境避光保存。溶液配制后，推荐立即使用。已经证实配制好的溶液能够在28C保持稳定24小时，勿冷冻。本药是一种糖蛋白，可激活纤溶酶原成为纤溶酶。当静脉使用时，本药在循环系统中只有与纤维蛋白结合才表现出活性，其纤维蛋白亲和性很高。当和纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原成为纤
22、溶酶，溶解血块，但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而出血倾向小，本品不具抗原性，所以可以重复使用。用于急性心肌梗死的溶栓治疗；用于血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓治疗；用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗时，必须在脑梗塞症状发生的3小时内进行治疗，且需经影像检推荐剂量为0.9 mg/kg,，最大剂量为90 mg，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注，治疗应在症状发生后的3小时内开始。,42,且需经影像检查（如CT扫描）排除颅内出血的可能。应在症状发生后尽快给药。急性心肌梗死对于发病后6小时内给予治疗的患者，应采取90分钟加速给药法：15毫克静脉推注，其后30分
23、钟内静脉滴注50mg，剩余的35mg在60分钟内静脉滴注，直至最大剂量达100mg。对于在发病后612小时内给予治疗的患者，应采取3小时给药法。10毫克静脉推入，其后1小时内静脉滴注50毫克，剩余40毫克在2小时内匀速静脉滴注，最大剂量达100毫克。体重在65公斤以下的患者，给药总剂量按体重调整，详见说明书。急性肺栓塞100mg持续2小时静滴。最常用的给药方法为：10毫克在12分钟内静脉推注，90毫克在2小时内静脉滴注。体重在65公斤以下的患者，给药总剂量不超1.5mg/公斤体重。急性缺血性脑卒中推荐剂量为0.9 mg/kg,，最大剂量为90 mg，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在超过60
24、分钟时间内静脉滴注，治疗应在症状发生后的3小时内开始。急性缺血性脑卒中推荐剂量为0.9 mg/kg,，最大剂量为90 mg，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注，治疗应在症状发生后的3小时内开始。,43,与本品相关的最常见不良反应是出血。如果有潜在的出血危险尤其是脑出血，则应停止溶栓疗法。本品不可用于有高危出血倾向者，如：已知出血体质；口服抗凝血药，如华法令；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；最近（10天内）曾进行
25、有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。,44,治疗急性心肌梗死时的补充禁忌症：有脑卒中史。治疗急性肺栓塞时的补充禁忌症：有脑卒中史。治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌症：缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间；开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；经临床（NIHSS25）和
26、/或影像学检查评定为严重脑卒中；脑卒中发作时伴随癫痫发作；CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中发作；血小板计数低于100109/L；收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；血糖低于2.8mmol/L（50 mg/d l）或高于22.2mmol/L（400mg/dl）。儿童及老年患者用药：本品不适用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者。,45,溶栓护理,溶栓前准备（1）急性脑梗塞发生在6h内为静脉溶栓的
27、最佳时机，护士接诊病人时，判断可能为脑卒中患者立即通知医师，协助医师了解有无溶栓禁忌证，向患者及家属说明用药目的。（2）采取血标本，急查血常规、血型、血糖、PT、APTT、FIB和电解质。（3）急诊CT检查排除脑出血。（4）建立静脉通路，给予套管针输液。(5)连接 心电监护仪、微量静脉推注泵等。,46,溶栓后护理1.严密监测血压 2.严密观察意识、瞳孔和肢体活动变化3.观察有无出血倾向 在溶栓期间，应密切观察患者生命体征的变化，有无皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血，一旦发生出血倾向，应立即通知医生，在为患者进行治疗及护理过程中，各种操作动作要轻柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法
28、，肌注、静注拔针后局部压迫时间2min，采用套管针输液，减少穿刺次数。溶栓治疗后绝对卧床24h，溶栓治疗期间专人护理，做好各项基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理等 以后根据病情进行床上运动及床边活动。,47,小 结,急性脑梗塞在排除禁忌症，经明确诊断且有效时间窗内应用溶栓治疗，使堵塞血管的血块溶解，临床见效快，治愈率高，不留后遗症，在脑梗治疗中属领先水平。而在溶栓治疗中，启用溶栓紧急治疗配合预案，配合血压监测，注意用药时间、剂量的准确性，对可能发生的出血反应及时观察评估也相当重要。护士要以高度的责任心进行专人精心护理。由于患者对脑梗预后的担心，且溶栓治疗相对一般脑梗治疗费用偏高，患者心理压力大，因此，良好的心理疏导也必不可少。,48,谢谢,49,
