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1、第一讲 精神健康与精神疾病,几个相关问题,精神与心理(mental、psycho)是同义语精神卫生(Mental Health)精神病学（Psychiatry）精神健康与精神障碍(Mental Disorder),亚健康状态(第三状态),精神健康与精神障碍的关系,精神健康,轻性精神 障 碍,精神病,精神愉快 情绪不稳 神经症 精神分裂症精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神障碍社会适应良好 人际冲突 适应障碍一种理想和追求,几种状态之间并无严格界限,可以相互转化,精神障碍的病因,不清楚 多因素的综合作用 病因与诱因 遗传倾向 精神刺激,精神病的判断标准,言行的可理解性,本人能否自圆其说现实检
2、验能力（自知力）持续时间严重程度（对个人和环境的影响）举例:懒，疑心,精神病人的婚育问题,法律并未禁止精神病人婚育,只是不能在急性发病期,婚姻大事之前应考虑的问题,最好在病情稳定两年之后评估患者的生活能力、家庭责任感和人际交往能力对婚姻的期望值对方对病情的理解和承受能力最好不要在婚前隐瞒病情“冲喜”不能治疗精神病,生育,医生的建议是:最好不生理由：敢不敢停药？遗传因素家庭环境对子女成长的影响,司法鉴定,精神病人涉及法律问题时,一般都要进行司法鉴定司法鉴定是确定被鉴定人在案件当时的责任能力或行为能力鉴定程序:由司法部门提出申请（不受理家属申请），医院的司法鉴定科了解病史、检查本人，最后出具鉴定结
3、论。,鉴定结论,欢迎提问,第二讲精神病常见症状,评估预后,判断疗效,确定诊断,防止意外,早期发现,了解症状的意义,如何获取症状,诊断精神疾病尚缺乏有效的生物学指标观其言行,了解内心感受症状之间的相互联系原发与继发动态观察,精神活动的三个组成部分,认知:感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力等情感：内心体验和外在表现意志行为：低级意志和高级意志,知,情,意,错觉与幻觉,错觉:歪曲的知觉幻觉：虚幻的知觉无中生有,幻觉,*幻听,幻味,幻触,幻嗅,幻视,幻听,机械性幻听,言语性幻听,评论性,命令性,思维鸣响（思维化声）,检查言语性幻听时,应询问:幻听的来源（体内还是体外）、说话者的性别、人
4、数、与患者的关系，声音的内容，出现的频率，以及患者的内心感受等信息。,命令性幻听的特点,突然出现常带有威胁性病人对其指令绝对服从建议:最好送病人住院治疗,妄想,一种病理的信念,病与非病的分水岭妄想的三大特点:歪曲事实，甚至荒谬离奇坚信不移，无法说服个人独有，连最亲近的人也无法理解,常见的妄想类型,关系妄想被害妄想夸大妄想影响妄想罪恶妄想,嫉妒妄想钟情妄想疑病妄想内心被揭露感被窃妄想,自知力对自己疾病的判断能力,包括三个层次:认识到自己的症状不是客观事实是由于精神疾病所至需要治疗,自知力的临床意义,自知力不是用来判断患者言行的“对”与“错”自知力是病情变化的晴雨表一般精神症状消失在前,自知力恢复
5、在后,黑色曲线代表症状的严重程度红色曲线代表自知力丧失的程度,病程,症状,“临床痊愈”的标准精神病症状全部消失自知力完全恢复,如何促进自知力恢复？,自知力要横向评定,要让病人对所有症状都能客观认识 自知力要纵向评定，要对现在和以往的病情都能认识,幻觉 妄想 思维障碍 行为紊乱,症状,病程,时间1,时间2,时间3,识别“假批判”,谎称自己“有病”,以达到减药或出院的目的对策:深入了解内心感受观察其对治疗的态度反复追问,对精神病性症状的理解,猜疑与妄想自知力缺乏与心理抵触必须要尊重专业医生的判断多方听取意见,欢迎提问,第三讲抗精神病药物,精神药物,抗精神病药,情感稳定剂,抗焦虑药(镇静催眠药),抗
6、抑郁药,抗精神病药的适应症,治疗所有精神病性症状,主要是:阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗,抗精神病药的分类,传统与新型经典与非经典第一代与第二代,抗精神病药的副作用（一）,镇静作用:依靠让病人睡觉来治疗精神病？镇静作用危害：降低警觉性,损害认知功能，加重阴性症状只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)，才应用镇静作用强的药,抗精神病药的副作用（二）,锥体外系副作用类帕金森症:震颤、肌强直：面具脸,颈强直，吞咽困难，四肢强直，碎步等静坐不能急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等）处理：
7、以上三种情况可以用安坦对抗，静坐不能多用安定或心得安,3.迟发性运动障碍,表现:常见口周的不自主运动,多发生于长期用药之后，难以逆转。发生率：传统药 3-5%,新型药 1%治疗：停用安坦，减药或换药，口服或注射非那根，促大脑代谢治疗预防：尽量避免长期、大剂量使用锥外反应强的药物避免长期服用安坦,抗精神病药的副作用（三）,心血管系统:心率加快、体位性低血压肝脏损害：转氨酶血液系统：白细胞内分泌系统：泌乳、体重增加、性功能下降、月经紊乱、糖尿病过敏反应：皮疹抗胆碱能副作用：口干、便秘、视物模糊、排尿困难等,如何看待药物的副作用,天平效应,急性期,康复期,减少副作用,提高疗效,减少副作用,提高疗效,
8、抗精神病药物的使用原则,药量,逐渐加量 最低有效剂量 逐渐减量 维持治疗 时间,2-4周,2-4周,4-6周,长期,抗精神病药的使用原则,缓慢加减系统治疗足量:只要未达痊愈,又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异,长 效 针 剂,代表药:氟癸酯,氨棕酯，哈力多等使用方法：急性期1-2周/针，维持期2-4周/针特点：作用持久，使用简便，多用于急性期合并用药或恢复期维持治疗，副作用较轻，但长期应用有蓄积作用。,常用的非经典抗精神病药氯氮平,优点对阳性、阴性症状都有效镇静作用最强控制兴奋锥外反应轻对难治性病例有效,经
9、济,缺点嗜睡心肝损害流涎诱发癫痫粒细胞缺乏糖尿病服用不便,每天8-24片,常用的非经典抗精神病药维思通,奥氮平，思瑞康,对阳性、阴性症状有效镇静作用弱服用方便锥外反应轻躯体损害小副作用:头痛,闭经，体重增加等价格：维思通思瑞康奥氮平治疗量：维思通2-6mg/天（1-3片），思瑞康400-800 mg/天（2-4片），奥氮平5-20mg/天（1-4片）,什么是好药？,疗效好:改善阴性、阳性症状,提高认知功能副作用少：无过度镇静，锥外反应轻，无长期后遗症服用简便：依从性高经济：成本收益比合理,欢迎提问,第四讲 精神病人的家庭护理,家属在患者康复中的作用,患者,家属,医生,患者不吃药怎么办？,拒绝服
10、药的原因副作用认识问题病情(自知力缺乏)对策减药或换药反复说明停药的危害一劝二骗三强制“暗服药”尽量不用或少用,药吃下去了吗？谈“藏药”,方式:将药片藏在舌下、腮部或夹在手指缝中 危害疗效无法保证血药浓度不稳,导致严重副作用对策家属保管药物，看着患者把药服下 检查口腔 不要马上离开 观察病人服药后的反应监督要从严，说教要从宽 使用长效针剂治疗,精神病人的危险行为,危险行为:自伤、自杀;伤人、毁物；出走易导致危险行为的症状命令性幻听被害妄想药源性焦虑、抑郁兴奋、躁动,如何看门诊,初诊程序:家属患者家属需提供的病史资料：起病时间、诱因、表现、诊疗过程、疾病转归以及患者的生活、社交、工作、学习等情况
11、。,如何看门诊,复诊:介绍上次就诊以来的变化,包括症状、服药情况、疗效、副作用、生活、工作情况等,如何看门诊,注意事项明确就诊目的提供病史要真实、客观叙述简单明了,重点突出最好作书面准备谁在场，谁不在场？保留病人的文字材料，记录病人的原话,何时需要住院,自伤、伤人倾向严重的情绪抑郁,悲观绝望原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象;拒绝治疗，劝说无效；伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用。,患者服药期间,家属应观察,睡眠:每天的睡眠时数,有无入睡困难、多梦、早醒？饮食：有无食欲下降、恶心、呕吐或呛咳？大便：几天一次，是否干燥？小便：是否排尿困难？脉搏：是否感到心慌？安静时每分钟多少次？口水
12、：感到口干，或流涎？,患者服药期间,家属应观察,运动:是否不灵活,或颤抖？情绪：沉默寡言？躁动不安？性功能：性欲亢进或减退？月经不调？体重：增加或减轻？皮肤：皮疹？色素沉着？化验：血常规、生化、心电图,严重不良反应的处理,急性肌张力障碍口服安坦 送医院 吞咽困难吃半流食 立即通知医生 减药或换药,血白细胞下降立即通知医生 加用升白细胞的药物 密切监测血象 停药,严重不良反应的处理,过敏性皮疹通知医生寻找过敏源服用抗过敏药停药观察,药源性癫痫大发作防止摔伤 不要用力按压四肢 减药或换药 加用抗癫痫药物,家属常见的误区及注意事项发病早期（发病接受正规治疗）,家属常见的误区及注意事项治疗中期（接受正
13、规治疗临床治愈）,家属常见的误区及注意事项康复期（痊愈之后）,欢迎提问,第五讲 在家庭中如何与精神病患者相处,家属的角色,护士关心、照料患者的生活医生向患者讲解各种药物的作用,督促他遵医嘱服药朋友诚恳地交换意见、讨论问题长者迫使患者去完成那些他不愿做、却必须要做的事，比如定时休息、生活自理、门诊复查、按时按量服药等。,了解患者的感受,病态感受随时出现、无法自控难以区分症状与现实正常人难以想象的主观痛苦既发的紧张、恐惧、敏感注意力难以集中敌视、攻击倾向孤独无助、渴望关心,家庭沟通的意义,了解患者的内心感受建立和谐的家庭气氛介绍知识、提高治疗的依从性帮助患者解决心理问题、调节情绪提高患者的语言表达
14、和情感表达能力帮助家属缓解心理压力,沟通方式,正式与非正式相结合体态:端庄,平等目光：对视、平视身体接触：拍肩、拉手、拥抱经常给他以微笑和问候，表现你对他的关怀与挚爱,语言表达,尽量中性语言,避免笼统使用术语讲话清晰、平和、中肯，必要时重复所说的话内容简洁、明确，如果要向他提出问题，或吩咐他做事，每次只说一件事对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他,积极的倾听,神情专注,即使他看来注意力分散，也不要忽视他鼓励性短语少打断适时表示同情和理解澄清:“你的意思是”,提问方式,封闭式:只需用“是”、“否”或“好”、“不好”做出选择,如“你今天心情好吗？”这种提问方式多用于
15、问候或澄清事实开放式：给病人自由表述的空间，如“你今天心情怎么样？”这种提问方式有利于了解更多信息尽量避免暗示性提问：如“你是不是今天心情不好？”这种提问方式有可能产生误导，获得不准确的信息,正式交谈的过程,轻松的开场白多听少说,不急于表达自己的观点抓住蛛丝马迹，挖掘症状察言观色，适可而止结束语:安抚、鼓励、铺垫,针对不同病情患者的接触技巧,兴奋躁动:口气平和,安抚为主，等待药物起效抑郁自责：态度和蔼，耐心解释，减压依赖型：让他先作决定，启发式谈话，保持距离要求多：坚持原则，话到为止，软中带硬易激惹：出言谨慎，连哄带夸,针对不同病情患者的接触技巧,幻觉妄想:相信其感受的真实性,只关心，不反驳躯
16、体化：淡化不适感，正性暗示敏感多疑：解释、保证、不厌其烦自杀观念：敢于讨论自杀，加强看护,如何与精神病人谈“病”,对于自知力丧失的病人,交谈中尽量回避“病”字，以建立信任的关系对于对疾病过份担心的病人，也要淡化“病”字，以减轻焦虑对于受症状支配，主观痛苦感强烈的病人，应强化疾病的不可自控性，以缓解病人的压力主动涉及症状，不要怕刺激患者 可以通过现实生活中的实例，自然地讨论症状,如何传递坏消息,失业、退学、亲人病故、离婚预期对本人的严重性评估承受能力:病情、性格、躯体与医生协商尊重病人意愿,在帮助患者的过程中提高家属的精神健康水平,欢迎提问,第六讲 精神疾病的康复,精神疾病患者面临的最大困难是什
17、么？,难以重返社会生活,精神康复,又称社会心理康复目的是使患者的生活、工作、学习、社交等能力全面恢复到病前水平,而绝对不仅仅是去除疾病康复治疗应与临床治疗同步实施,医学,预防医学（没病防病）,临床医学（有病治病）,康复医学（恢复功能）,精神康复,精神康复在医学中的地位,精神康复的内容,医学康复（祛除症状,防止复发）心理康复（客观对待疾病，提高心理承受能力，纠正性格缺陷）社会康复（提高社交技能）职业康复（技能培训、就业咨询等）,如何防止病情复发？,家属要定期带患者门诊复查 坚持维持治疗 帮助患者客观认识疾病,理解复发的危害去除诱因，及时疏导患者的心理问题识别复发先兆自知力丧失拒绝服药失眠昼夜节律
18、颠倒情绪波动猜疑复写症状季节因素,关于药物维持治疗,目的:降低复发率和再住院率维持用药的时间：首次发作1-2年,复发者 2-5年终生服药的一般标准：病程持续5年以上未治愈复发次数 3次维持用药的剂量：因人而异，病情稳定的时间越长，维持剂量越小。,康复措施,生活技能训练文娱治疗社会技能训练作业治疗,精神残疾,定义:患精神病一年以上未愈,并且导致患者对家庭、社会应尽的职能出现一定程度的障碍精神病精神残疾该不该办“残疾证”？,长期住院综合症,情感淡漠,缺乏或不能表达内心感受独立性丧失，个人习惯、打扮和一般生活标准的退化被动顺从，对不正确的指令也不表现不满始动性缺乏，不积极参加各种活动对生活、事业无所
19、追求,他在企盼什么？,自由、平等、关爱,精神病人需要过渡性康复机构,医院,家庭,社会,过渡性康复机构,过渡机构给病人带来什么？,生活规律按时服药及时得到心理疏导没有偏见与歧视锻炼人际交往 培养职业技能体验自身价值,过渡性康复机构,过渡性医院设施:日间医院或日间照料站,晚间医院过渡性居住设施：中途宿舍或护理之家过渡性就业设施：庇护工厂、工疗站和农疗基地等过渡性娱乐设施：“社交俱乐部”或“康乐中心”,家庭康复训练,内容:规律的饮食起居、个人卫生、生活自理、待人接物、兴趣爱好、注意力、记忆力、语言表达、情感交流,家庭康复训练,步骤:建立观念,不要过分依赖医生 找出病人目前的主要问题 与病人平等交换意见，制定改进计划 实施计划时应有奖惩措施 定期记录、阶段总结,家庭康复训练,注意事项 期望值适度,只制定短期目标 计划尽可能明确具体 全家人要保持一致鼓励微小的进步，尽量避免抱怨和责备忽略你无法改变的事实给予他们活动的空间和机会循序渐进，控制情绪，接纳挫折,精神病人如何面对歧视？,对各种歧视现象有充分的思想准备要在生活和工作中找到自己适当的位置,不盲目乐观，也不要自暴自弃 主动关心、帮助别人，从事力所能及的工作，用行动证明自身价值，消除别人的歧视 如果出现心理困扰，不能自行排解，请及时向家人倾诉，或找医生咨询。,在患者的一生中急性期治疗毕竟是短暂的精神康复是要持续终生的,
