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1、,精神分裂症康复的新理念New Conception on Rehabilitation of Schizophrenia,中南大学湘雅二院精神卫生研究所 王绪轶,前 言,精神分裂症(schizophrenia)，复发率高，易衰退;严重影响患者的社会功能，给患者本人、家庭、社会带来了极大的危害和沉重的负担;急性期症状，特别是阳性症状得到了较满意的效果;新一代抗精神病药物对阴性症状和认知功能亦有一定的疗效;但预后和结局仍不尽人意,中国罹患精神分裂症的人口高达800万,相当于西方一个国家的人口,终生患病率(12 个地区):5.69(1982):6.55(1994)城市人口患病率 7.11(1994
2、),精神分裂症自然病程,Deterioration,健康症状体征恶化,妊娠/出生,10,20,30,40,50,年,预防区域,前驱,发病/恶化,慢性/后遗,青春期,大脑发育异常,神经化学物质失调,神经变性?,多巴胺感受性增强 谷氨酸兴奋性神经毒性,病程,发病前,Lieberman et al 2001,精神分裂症治疗进展：,精神科临床治疗目前的困境精 神 分精 神 分 裂 症 症 状 及 特 点,特 点,现在的治疗模式和过去已经大不一样,减少攻击性减少自伤,在家属帮助下可以院外治疗,控制阳性症状,延缓复发改善阴性症状和认知症状,1960-70s,1980s,1990s,全病程治疗回归社会,21
3、世纪,1960s前,精神分裂症康复的概念(一),WHO在1969年提出康复的定义：“康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的和其他措施，对残疾者进行反复训练，减轻致残因素造成的后果，以尽量提高其活动功能，改善生活自理能力，重新参加社会活动”。1、综合地和协调地 2、反复训练 3、目的,精神分裂症康复的概念(二),精神康复(rehabilitation)：1、运用现在医学科学技术和一切可能取得的条件和时机。2、使患者在生活、人际交往和职业功能获得最大限度的恢复，减少损害，培养代偿性功能 3、包括医学康复、教育康复、社会康复和职业康复 4、与预防治疗关系密切，是全病程管理的重要环节
4、,精神分裂症康复的概念(三),精神康复的基础是常人与病人的正常交际 1、处理好病人和常人的关系 2、关心其基本需求行为精神康复的两要素 1、病人(patient)2、环境(environment),精神分裂症康复的概念(四),康复的领域包括 1、医疗(medical)康复 2、教育(educational)康复 3、职业(professional)康复 4、社会(social)康复,康复的目标和意义,精神分裂症康复的目标(objective)：尽可能恢复各种功能而回归社会，并在心理上、社会上、躯体上和经济上恢复病人独立性的最高水平。精神分裂症康复的意义：降低其复发率，阻止其走向衰退，提高他们的
5、生活及社会技能，减轻家庭和社会负担，改善患者本人及家人的生活质量。,康 复 的 体 系,(1)传统的康复体系 发病诊断治疗功能损害/部分残疾康复全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。(2)目前的康复体系 发病诊断治疗/康复同步功能损害X残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。(3)理想的康复体系 前驱症状发病诊断治疗/康复同步X功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。,康 复 治 疗 任 务,1.不仅要去疾病化，还要功能最大化(1)去疾病化(2)功能最大化2.要运用一切技术手段实现功能最大化(1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段
6、(2)药物治疗：不能解决所有问题3.要调动一切有效资源促进功能最大化(1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源(2)资源整合：全方位，多角度,维持长时间症状改善 防止复发再建立人际关系与独立生活技能 生活技能训练改善心理处境，促进再社会化 社会心理功能康复帮助达到满意的生活质量帮助提高药物自我管理学习求助医生的技能,防止复发，进一步缓解症状恢复社会功能，回归社会改善认知功能,帮助患者及家属应对社会或躯体应激,减少不良反应预防自杀,精神分裂症各阶段的治疗目标2,快速缓解症状防止危害减少不良反应为恢复社会功能、回归社会做准备,急性期治疗,恢复期治疗,维持期治疗,2.舒良主编.精神分裂症防治指南,
7、第1版,北京大学医学出版社.2007年6月,精神分裂症康复,新的理念和措施：维持治疗(maintain therapy)和合理用药 心理治疗(psychotherapy)社交及生活技能训练(skill training of communication)社区干预(community intervene)家庭治疗(familial therapy)和家庭干预(familial intervene),精神分裂症患者康复期存在的问题（一）,精神分裂症的病程分期 前驱期(usher course)急性期(acute course)维持康复期(maintained rehabilitation cour
8、se)精神分裂症的症状学纬度 阳性症状(positive symptom)阴性症状(negative symptom)认知症状(cognitive dysfunction)情感症状(emotional symptom)自知力(insight),精神分裂症患者康复期存在的问题（二）,康复期存在的问题 服药依从性(compliance)社交功能障碍(social communicate dysfunction)职业功能障碍(professional dysfunction)生活自理功能障碍 婚姻生育问题采用电话真情回访的方式与家属和患者沟通以发现问题,精神分裂症的康复措施,精神分裂症的康复按场所可
9、分为：院内(in hospital)康复 院外(out hospital)康复,院内康复训练内容,体能训练。生活技能训练。社会交往技能训练。职业技能训练（工作态度及习惯）,体 能 训 练,目的：基本体能恢复方式：器材训练、活动训练（打乒乓球、女毛球、力所能及的劳动）注意：安全、指导、循序渐进,生活技能训练。,对象：病期较长的慢性衰退患者。患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能自理日常生活。具体措施：着重培训个人卫生、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导和训练，并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在2一3周内即明显改善。但这种力训练必须
10、持之以恒，一旦放松，即可回复原状。至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，则需进行督促和引导。,社会交往技能训练,着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和观赏活动外，可逐渐增加带有提高学习和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。,职业技能训练（工作态度及习惯）,工作行为的康复训练：劳动作业与职业活动方面的技能训练。（1）简单劳动作业：又称“工疗”（2）工艺制
11、作活动：（3）回归社会前职业训练：这是回归社会就业前对口的职业训练活动。,职业技能训练,简单劳动作业：一般集体进行，工种较简单易做的，如贴信封、糊纸袋、拆纱团、参加病房卫生工作，帮助开膳等。工艺制作活动：各种编织：织毛衣、织网袋、编篮筐等；各种美术品：绘画、书法、摄影、雕刻等；布制或木制玩具，各种模型制作，书籍装订、园艺种植等。,心理治疗(一),健康教育：疾病知识：向病人宣讲精神分裂症有关知识，包括精神分裂症的发病原因、临床表现、危害、怎样预防复发、衰退、治疗和护理措施；药物知识：包括治疗精神分裂症常用药物名称、药理作用、服药方法、注意事项、药物副反应和价格等；,心理治疗(二),心理指导：根据
12、患者的心理状况，指导他们正确对待疾病，树立必胜的信心；正确处理生活中的应激事件，进行配合治疗、预防复发等支持性心理辅导；请恢复期病人讲授自己的实际体验；训练患者克服不良思维和习惯，增强心理防卫能力,心理治疗(三),出院指导：合理安排生活，做到劳逸结合，保持心情舒畅；遵照医嘱坚持服药，定期到门诊检查；养成合理的生活习惯；主动和亲友沟通，工作中注意建立良好的人际关系。,自我效验理论（韩国精神康复）,一个有效的康复计划是使精神病人对自己的药物治疗和症状有自我管理能力；是让患者了解自己的疾病，处理药物治疗中的问题；通过认识症状的再现来预防疾病复发,院内康复的问题,长期住院的问题-住院综合征：情感淡漠
13、始动性缺乏兴趣丧失 顺从不能表达感受丧失个人的人格个人的习惯,修饰及一般生活标准的退化,院外康复工作,1、家庭康复监护小组治疗康复同步2、机构康复政府扶持康复、管理、就业服务的公益事业3、职业康复福利企业单位、公开就业 4、社区康复,精神疾病的家庭康复（1）,一、家庭和精神健康的关系家庭是环境因素中的一个重要方面 不良的家庭气氛和不健全的家庭结构会影响个体正常的发育与个性的发展家庭会影响已患疾病的预后（复发）,精神疾病的家庭康复（2）,二、家属的精神卫生调整心态、面对现实、积极就医 掌握一些有关精神疾病的常识和监护知识 三、家属对精神疾病的康复能做什么创造良好的家庭气氛 提高患者的心理承受能力
14、和应付应激的能力 注意患者的躯体状况 鼓励或带领病人参加社交活动，指导、监护日常活动 督促服药、提高服药的依从性 定期带病人随访随诊,精神疾病的家庭康复（3）,四、家庭监护者的责任和监护内容：1密切观察和记录病情，定期带病人随诊复查 2督促患者按时按量服药，说服和劝导维持用药3解决具体困难；指导或督促患者的日常生活4熟悉复发预警症状，定期为专业人员提供病情动态5防止意外事件：当出现肇事行为时，有义务对其采取强制性保护措施；陪同送医院诊治，承担相应费用6向社会呼吁，改变对精神病患者的歧视与偏见7负责病人的人身安全、基本权利的获得及财产保管8做好病人的心理疏导工作,精神疾病的家庭康复（4）,五、如
15、何提供有利于康复的家庭环境 1.创造和睦的家庭气氛，减少高情感表达 2调动病人的主观能动性 3协同病人制定治疗和康复计划 4尽量减少人为的应激有爱心，容忍患者的错误，提供善意的帮助和指正满足病人合理要求，不要因为他是病人就随意地拒绝,精神疾病的家庭康复（5）,六、日常生活的护理方法1个人卫生的料理 2饮食方面的护理 3睡眠护理 4用药的护理 5安全防范 6居室布置,社区干预,美国社区精神卫生简介,美国精神卫生服务的历史（1）,Before 1840 people who were mentally ill were generally placed in prisons,asylums and
16、 county homes.The purpose for placement in any of these settings was to protect the ill person from harming others or being harmed.1840年前，一般将精神病患者安置在监狱、避难所或家里，其目的是防止患者被伤害或伤害别人In 1841,Dorothea Dix,a former teacher personally crusaded for enlightened treatment.her efforts led to the establishment of 3
17、2 state mental hospital throughout United States.1841年，教师Dorothea Dix倡导对患者进行治疗，由于她的努力，全美建立了32所州精神病院By 1900 the state hospitals were overcrowded and understaffed.Adolf Meyer took up the crusade initiated by Dix and recommended that clinics for the mentally ill be established in community.到1900年，精神病院人
18、满为患、工作人员不足。Adolf Meyer 倡导在社区建立精神疾病治疗诊所,美国精神卫生服务的历史（2）,The move to the community received a major impetus in 1908 with the publication of Clifford Beers book“A Mind That Found Itself.In this book,Beers graphically describes his experiences as a client in psychiatric hospital and advocates for better
19、treatment for mentally ill and to educate the public about mental illness.1908年，Clifford Beer出版“A Mind That Found Itself”一书，促进了社区化服务进程。作者在书中图文并茂地描述了他在精神病院中的经历，倡导更好地治疗精神疾病和对公众进行精神疾病知识的教育In 1909,the National Committee for Mental Hygiene was founded.Within the next 10 years,19 state mental hygiene soci
20、eties were formed.1909年，美国国家精神卫生委员会成立，其后十年，19个州精神卫生协会成立,美国精神卫生服务的历史（3）,The shift in responsibility for mental illness from states to the federal government began with the passage of the Social Security Act in 1935.this change was based on the concept that if local communities could not effectively c
21、are for their ill members,the federal government should take responsibility.1935年，社会保障（安全）法（Social Security Act）通过，对于精神病的职责由州政府转移到联邦政府。要求：地方社区不能有效治疗其精神疾病，联邦政府应该负责World War brought additional attention to the problem of mental services.Almost 6%of draftees were barred from service because of existing
22、 mental illness.二战给精神卫生服务带来了额外关注，因为6%的应征入伍者由于精神疾病不合格,美国精神卫生服务的变化（4）,A significant increase in the governments involvement in mental health followed the war.The National Mental Health Act of 1946 was passed in an attempt to improve care for the growing number of psychiatric patients.二战后，政府加大对精神卫生的介入，
23、1946年通过了国家精神卫生条例（National Mental Health Act），试图改进对日益增加的精神病患者的服务In 1949,the National Institute of Mental Health(NIMH)was established and charged with the responsibility for mental health in the United States.Legislation was designed to apply a community health approach to promoting mental health and
24、preventing mental illness.1949年，国立精神卫生研究所（NIMH）成立，负责全美精神卫生。立法通过社区卫生途径来促进精神卫生、预防精神疾病,美国精神卫生服务的变化（5）,In 1955,The Joint Commission on Mental Health and Illness was established by Congress to survey the nations mental health needs and to recommend new approaches to improve mental health care.This commis
25、sion,made up of representatives of 36 organizations and agencies published their historic document,Action for Mental Health.1955年，国会成立了精神卫生与疾病联合委员会来调查全国的精神卫生需求，提出促进精神卫生服务的新途径。由36个组织和机构组成的该委员会出版了历史性的公文“Action for Mental Health”This document emphasized the need for better training for caregivers,early
26、 and intensive treatment for the acutely ill,and improvements in education and research of mental illness.该公文强调通过更好的培训人员、对急性患者进行及早和强化干预、改进教育与研究等措施来满足精神卫生需求,美国精神卫生服务的历史（6）,In 1963,Kennedy called for a new approach that would return mentally ill clients to their local communities.the concept of the co
27、mprehensive community mental health center was born.1963年，肯尼迪总统提倡将精神疾病患者在其就近的社区治疗，综合性的社区精神卫生中心由此诞生community mental health centers were constructed through the joint efforts of federal and state governments综合性的社区精神卫生中心在州政府和联邦政府的共同努力下建成,美国的社区精神卫生服务初级模式,1963年通过了“精神发育迟滞和社区精神卫生中心建设”法案该法要求每一个中心需对其责任区内所有居民
28、提供综合的精神卫生服务，设计每一个责任区（catchment area）约7.5-20万人每一个社区精神卫生中心需要提供以下基本服务短期住院服务部分住院配合日间、夜间服务门诊治疗24小时急诊服务提供咨询、教育服务其他支持性服务:diagnosis services，Vocational counseling，Research，Evaluation,Deinstitutionalization,1960年代后期，精神药物的使用以及节约资金的需要，促成此运动，成为去住院化运动该运动相信：精神病患者住在家庭社区会得到更好的服务不幸的是，由于不少社区缺乏适当的服务设施，患者常常是出医院-不久又进医院-
29、出医院-进医院，即旋转门模式(revolving door)一些患者没能及时回到医院而成为无家可归者或呆在监狱等,社区支持服务系统Community support system CSS,1974年，NIMH开始研究由去住院化运动带来的问题社区支持系统（CSS）由此诞生要求患者、家庭成员及精神卫生专业人员共同参与来满足患者服务需求同时认为，让患者重返大的、独立的精神病医院不再是一种可行的选择CSS 包括一整套治疗、支持及康复服务措施,CSS的关键要素The essential components of CSS,在各社区精神卫生中心管辖区内发展和执行CSS是中心的基本职责CSS的关键成分:Cl
30、ient identification and outreachMental health treatmentHealth and dental careCrisis response serviceProtection and advocacyRehabilitationFamily and community supportpeer supportIncome supportEntitlement(rights)and housing立法保证：1975年对(Public Law 94-63)进行修订，为社区精神卫生中心发展CSS提供稳定资金保证研究表明，以社区为基础的服务更为合算（cost
31、 effective）,个案管理（Case Management CM）,CM 包括筛查、评估、制定计划、执行计划、监测、再评估、保证出院后接受持续性服务CM 和CSS整合成一个整体.个案管理者（Case manager）帮助严重精神病患者获得技能，接受支持，以便他们能尽可能独立生活CM包括以下六个内容:Identification and outreach;assessment;service planning;linkage with needed services,monitoring service delivery,AdvocacyCM 的主要目标就是帮助患者能在社区生活,美国社区为
32、基础的服务所遇到的阻力Forces resisting the movement to community-based care,公立医院人员担心工作家庭成员担心长期照料的负担公众的害怕与歧视（Public fear and discrimination）州政府和联邦政府为职权打架（State and federal battles over authority）社区中不足的支持服务会给住院服务造成压力（太多的人需要住院）保险公司只支付住院服务,澳大利亚的社区精神卫生,澳大利亚（维州）关键的精神卫生改革Key mental health reform in Victoria，Australia
33、,废除大型精神病专科医院，取代主流的住院服务模式将资源转向社区分22 责任区，提供综合服务单点进入（Single point of entry）将社区治疗与住院治疗整合通过CM提供持续服务24 小时急诊服务所有责任区均有精神病残疾支持服务（Psychiatric disability support services in all areas）,Psychiatric Triage（精神科治疗服务鉴别）,位于医院急诊部（ED）工作人员为社区评估治疗队（CATT）成员接待任何来源的患者筛查服务需求的方式,急诊住院部（Acute inpatient unite）,附属于综合医院或教学医院一般为20
34、25个床位，覆盖社区人群220000人左右住院时间短，平均1416天工作人员由不同的专业人员构成，通常由30个人员组成一个团队。包括精神科医师、registrar、护士、心理治疗师、职业治疗师和社会工作者组成附属于综合医院或教学医院工作人员的职责是对所有的病人进行评估和治疗（病人一般来源于所属社区内的其他精神卫生服务机构）病房实行开放式管理，但是工作人员可以对高危险病人进行封闭式管理或监护管理,社区评估和治疗队Community assessment and treatment team（CATT）,对危机状况的患者进行短期的评估和干预，每天24小时服务评估对象来源于各种渠道，包括全科医生/私
35、人精神科医生/家庭/公共机构和NGOs介绍或送来的病人)CATT作为一种把关和联络作用，对患者进行评估，决定处理方式（是住院，还是到CCT，还是其他)对少数急性患者提供短期住院治疗(14d)需要对患者和照料者提供积极、主动的处理工作组由多专业人员组成,主要为精神科护士。白班一般由46人组成。医疗支持由0.5个精神科医生和一个全职的medical officer or registrar组成.,社区服务队Community Care Team CCT,服务队位于社区居民区内每个队大约20个工作人员，负责300400个需要服务的病人，每人平均管理2535个。服务地点可以在病人家中或服务对象的工作场
36、所与其他精神卫生服务部门协调工作，病人来源于社区中，如家庭、GPs,私人医生及其他任何部门基于个案管理和多专业人员服务队的工作模式。个案管理者来源于受过专门训练的各种专业人员，以满足病人不同的需要当班人员筛选所有的就诊者,然后在团队会议上讨论处理方案,流动支持和治疗服务队Mobile Support and Treatment Service Team MSTT,服务于社区，与CCU或CCT结合在一起主要面向社区中那些紊乱的、复杂的、不愿意看病的病人一般由9个不同专业的人员组成一个队，必须有高年资精神科医生工作人员一周7天轮班制，必须具有应付攻击、药物治疗、健康教育和其他支持的经验一个工作人员
37、大约管理10个需求较多、再住院及治疗不依从的患者,Homeless outreach psychiatric service（HOPs）,每周工作7天对那些没有家的、缺乏支持的精神病人提供主动干预提供心理社会干预与治疗与社区服务机构人员保持牢固的联系在病人的居住区域内解决问题ability to cross conventional boundaries.有时需要处理一些复杂的问题：如司法、药物和酒精依赖、无稳定住所等问题,CM的关键作用Key roles of case management(1),提供全面、广泛的精神科评估和心理社会康复负责协调各个部门的服务形成和执行个体化的服务计划,并对
38、该服务计划每6个月至少回顾总结一次包括各种治疗措施，如行为干预、动机策略、问题解决技能训练等促进心身的全面完好保证适当的随访,Key roles of case management(2),每个病人均有一个个案管理者个案管理者协调各部门的服务患者的首要接触者（经纪人）预见性的和响应性的干预患者获得社区服务的联系人通过咨询与建议来使病人获得康复，而康复也是个案管理关注的焦点个案管理者与病人、病人家庭成员及其他服务机构是一种合作的关系人员通常是护士、社会工作者、心理治疗师及职业治疗师,个体化服务计划individual service plan ISP,每个病人均有ISP由治疗小组与病人、照料者一
39、起制定ISP至少每6个月要回顾讨论一次要同时复印一份给病人和照料者总结:目前的情况；目标；处理策略；完成每一个目标的日期。,制定ISP需要考虑,情绪和精神状况良好（Emotional/mental well-being）处理应激（Dealing with stress）个人对疾病的反应（Personal response to illness）友谊和社会关系（Friendship/social relationship）Work/leisure/education日常生活技能（Daily living skills）家庭对疾病的反应（Family response to illness）收入（
40、Income）躯体/牙科健康（Physical/dental health）住房（Housing）权利和倡导（Right and advocacy）,定期回顾ISP,确定患者的需求、长处、偏好以及需要优先解决的问题，包括家庭、照料者的观点团队成员一起讨论确保最优化的方案,Community care unit CCU,为需要长期居住的患者设计，位于社区内部，为家居式设计，一般25个床位病人有持久的功能不良或需要长期得到支持，平均住在CCU的时间为12年为在独立住宅内不能独立生活的患者提供以社区为基础的生活环境与NGOs提供的康复场所一样，如有可能，允许病人回到自己独立的生活环境大约有20个工作
41、人员进行24小时的护理，其他包括part-time medical officers,social workers,psychiatrists以及来自CAT或MSTs的临床支持),secure extended care安全拓展服务,位于大医院的一个封闭的安全环境里，为几个机构共享一般为2040个床位，在victory 州共有60个床位提供中长期的服务。服务对象：高度紊乱或social compromised的病人，而这些病人由于对自身和他人有慢性危害又不能生活在CCU中。应用对难治性患者的治疗策略促使患者康复，促进患者能独立生活。这些患者常有共病：如有精神发育迟滞，脑外伤或先天性的躯体问题。典型的这类患者一般需要34个月的治疗才能放入社区中,一、方式：个案管理为主负责全面评估和康复计划的制定协调各个部门协助形成、回顾总结和督促执行个体服务计划提供有预见性和响应性的干预随访 促进患者与社会再整合,我国社区精防康复工作,二、康复计划的制定需要评估以下内容患者疾病情况患者和家属对疾病的了解患者工作、经济、居住、社交、社会关系、日常生活技能患者的风险评估、精神活性物质使用、应对方式等。,我国社区精防康复工作,小 结,精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样精神分裂症的康复贯穿整个病程院外康复特别是社区康复非常重要,
