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1、胶囊内镜的临床应用,郑州大学第一附属医院消化内科张金平,1、胶囊内镜？双气囊小肠镜？,鉴于小肠的解剖位置和长度，内镜检查整段小肠是很困难的。胶囊内镜(CE）和双气囊小肠镜（DBE)使其成为可能。关于两者的报道都很多，但是缺乏对比研究，日本学者进行了一项前瞻性的对比研究。,日本广岛大学附属医院 2006年4月2007年9月的76个有小肠病变需要行胶囊内镜和双气囊小肠镜检查的患者作为样本，其中消化道隐匿出血42例、恶性淋巴瘤评估15例、怀疑炎性肠病5例、慢性腹痛 5例、腹泻5例、未知原因腹水2例、肠道息肉评估l例及怀疑蛋白丢失性肠病l例。将两者结果作对比，并与全肠道内镜的结果作对比。Gastroi
2、ntest Endosc,2009,69:857-65.,最后胶囊内镜检出率42/76(55.3%)，而双气囊小肠镜检查检出率46/76（60.5%)，经过统计学分析，两者无显著差异（P=0.45）。有6例病变胶囊内镜检出而双气囊小肠镜未检出，其中有一例归咎于解剖变异、一例溃疡、两例小淋巴管瘤和两例肠血管畸形；有10例病变双气囊小肠镜检出而胶囊内镜未检出，其中一例空肠血管瘤、三例小淋巴管瘤、一例空肠错构瘤、一例平滑肌肉瘤、三例胃排空延迟、一例胶囊无法通过肠结核所致的狭窄。,总体而言，胶囊内镜和双气囊小肠镜在诊断小肠病变方面无明显差异，两者结果基本符合。建议先行胶囊内镜检查。而双气囊小肠镜应该在
3、胶囊内镜结果出来后提示需要进一步检查如活检、EUS或内镜下治疗后再进行。,2、胶囊内镜检查肠道准备,国际消化内镜学界并未制定相应的肠道准备指南，大多数学者仍建议CE检查前应禁食一晚。,一项前瞻性的随机双盲对照实验，旨在评价肠道准备的效果以及对CE诊断收益和胃肠通过时间的影响。研究人员将这些病人随机分为A、B两组，其中在CE检查前给予A组2升的PEG及西甲硅油溶液，而只要求B组在检查前两天食用无纤维的食物，在检查前一天进食流质，以作为对照组，所有患者在检查前都已空腹12小时。,Dig Liver Dis，2010，42:365-70.,3、即时显像系统提高胶囊内镜的全小肠检查率,胶囊内镜（CE）
4、作为一种简单、无创的诊断技术，已逐渐在临床上普遍推广应用。但是由于8小时电池寿命的限制，只有7080的胶囊可在工作时间内到达盲肠。自从2006年6月以来Given Imaging 公司的 Rapid Access Real-Tim（RART）系统正式经过美国食品药品管理局批准通过。,我国上海仁济医院的高云洁等进行了一项病例对照研究，试图证明CE的高全小肠通过率与高诊断率有关。研究人员将病人分为传统CE组（A组）和即时CE组（B组）。其中A组由从2004 年9月2007年2月行传统第二代CE检查的273名患者组成。B组则是由从2007年3月2009年2月行第二代CE检查并配合仁济医院引进的即时显
5、现系统的261名患者。,Gastrointest Endosc，2010，72:103-8.,有学者提出使用药物如胃复安增强消化道蠕动，缩短PTT及SBTT，但由于药物的使用禁忌以及其他原因，未能在临床上广泛推广。,4、双气囊小肠镜可作为取出滞留胶囊内镜的首选方法,据有关数据表明，胶囊滞留的发生率在1.4到13%之间。目前已逐步被确认和滞留相关的几个因素中最常见的是小肠肿瘤，其余分别是克罗恩病以及非甾体类抗炎药相关的肠病。滞留的胶囊可以通过手术或者双气囊小肠镜取出。前者运用较普遍，而后者只在一些个案中被报道。,对于无论是否有梗阻症状的患者，DBE都能妥善安全地处理好胶囊滞留的问题，可以避免不必
6、要的手术，同时也可行活检和标记，对治疗效果和预后都有深远影响。Gastrointest Endosc，2010，71:535-41.,胶囊内镜的历史,1991“Tiny Missile”concept 小型导弹概念 Gavriel Iddan,Paul Swain 1994CMOS imaging(patent)CMOS 成像专利1996“Live pig transmissions”动物测试 1998 Given Imaging 成立并做出第一粒胶囊内视鏡1999 自愿人体测试 2000 在2000 年DDW 上第一次现场演示2001 PillCam SB 获得FDA 成人准证2003 Pi
7、llCam SB 获得FDA 小童准证2004 PillCam ESO 获得FDA 准证2006 PillCam COLON 获得CE准证2007 PillCam ESO 2 获得FDA 准证2007PillCam SB 2 获得FDA 准证至今巳用於超过2,200,000病人,小肠胶囊内镜食管胶囊内镜结肠胶囊内镜,胶囊内镜的种类,PillCam Given Imaging，以色列 EndoCapsule Olympus，日本 OMOM 金山科技，中国重庆 MicroCam Intromedic，韩国,胶囊内镜厂商,胶囊内镜主要适应证,不明原因消化道出血包括缺铁性贫血疑似Crohn病疑似小肠肿
8、瘤监控小肠息肉病综合征的发展疑似顽固性吸收不良综合征（如乳糜泻）检测非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损害监测Crohn病临床治疗管理,绝对禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者相对禁忌证：已知或临床怀疑胃肠道梗阻、狭窄、或瘘管等患者体内有心脏起搏器或已植入其它电子医学仪器者吞咽障碍者孕妇,禁忌证,不明原因消化道出血 Obscure Gastrointestinal Bleeding（OGIB）,定 义不明原因消化道出血（OGIB）是指经过常规食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查，无明确病因的持续或者反复胃肠道出血，根据临床上有无明显的出血而分为不明
9、原因显性出血(呕血或黑便)和不明原因隐性出血(便潜血阳性+缺铁性贫血)。,流行病学,消化道出血每年发病率约在100/10万约2%-10%的出血病灶位于小肠 约70-80%的小肠出血由血管畸形所至约10%由小肠肿瘤引起，占据小肠出血的第二位炎症性肠病位居第三,OGIB的病因学,被遗漏的上、下消化道出血,中消化道出血,上消化道病变（约占1/2）,Cameron糜烂胃底静脉曲张消化性溃疡血管扩张症Dieulafoy病胃窦血管扩张症,下消化道病变,血管扩张症肿瘤,40岁以下,小肠肿瘤Meckel 憩室Dieulafoy病克罗恩病乳糜泻,40岁以上,血管扩张症（占40%）NSAID小肠病变乳糜泻,少见原
10、因,胆道出血胰腺出血主动脉-肠瘘,OGIB的评价和处理,OGIB病人的评价取决于出血的程度和病人的年龄。,OGIB无贫血：结肠镜检查（大肠癌筛查）；如果有上消化道症状，还需进行胃镜检查，除此之外无需更进一步的检查。OGIB伴贫血：胃镜和结肠镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊内镜检查以发现小肠出血性病变。,隐性OGIB,American Gastroenterological Association(AGA)Institute Technical Review on Obscure Gastrointestinal Bleeding.GASTROENTEROLOGY,2007,133:16
11、971717,显性OGIB,OGIB病人伴黑便或褐红色血便者，应重复内镜检查。,目前推荐：一旦标准检查（食管-胃-十二指肠镜和结肠镜）均为阴性时，可以认为小肠是出血来源，胶囊内镜应是第三步检查。,American Gastroenterological Association(AGA)Institute Medical Position Statement on Obscure Gastrointestinal BleedingGASTROENTEROLOGY,2007,133:16941696,在初次胶囊内镜检查阴性并持续出血的病人，可考虑复查胶囊内镜（second look）,因为小样本研
12、究显示诊断阳性率可以增加3575%。(recommendation grade C),Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults.Gut,2008,57:125-136,胶囊内镜在OGIB随访中的作用,虽然胶囊内镜现在作为诊断OGIB的一线手段，但对胶囊内镜检查的阴性结果临床意义研究并不透彻。有学者对57名接受胶囊内镜检查的OGIB者进行了一项回顾性研究。,胶囊内镜结果（阳性结果者再出血率34.8%，阴性者35.7%）对提示再出血率没有显著不同。Gastrointest Endosc，2010，71
13、(6):990-7,不明原因胃肠道出血,隐性,显性,复查内镜,血管造影,胶囊内镜,大量出血,阴性,阳性,特异处理内科治疗推进式或双气囊小肠镜+烧灼术血管造影+栓塞腹腔镜/术中肠镜,阴性,是否需要进一步诊断？,否,是,观察内科处理,重复常规内镜/胶囊内镜美克尔憩室扫描腹腔镜/术中肠镜,复发,无需进一步诊断,否,是,随访,特异处理,阴性,阳性,OGIB诊治流程（美国）,AGA Institute Technical Review on Obscure Gastrointestinal Bleeding.GASTROENTEROLOGY,2007,133:16971717,OGIB诊治推荐流程（20
14、07年3月，南京）,不明原因消化道出血,隐性出血,显性出血,小肠造影和/或小肠钡剂灌肠,血管造影/核素扫描,相应处理,+,相应处理,+,双气囊小肠镜或胶囊内镜,剖腹探查/术中肠镜,随访,+,+,中华消化杂志，2007，27（6）：406-8,小肠克罗恩病,克罗恩病常累及小肠，但小肠检查困难；结肠镜检查回肠未必总能成功；小肠钡灌肠诊断活动性CD的成功率差异很大；CT能诊断小肠增厚和CD并发症，但对粘膜病变意义不大；因此，小肠克罗恩病从出现症状到诊断平均延迟17年。,指南推荐:具有2项下列表现者可考虑胶囊内镜检查：腹痛、腹泻、消瘦、缺铁性贫血、急性期反应。(recommendation grade
15、 C),Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults.Gut,2008,57:125-136,高度怀疑小肠克罗恩病而常规方法不能诊断者应考虑胶囊内镜检查，但应先行放射学检查以排除狭窄。(recommendation grade C),胶囊内镜 对Crohns 的作用,疑似Crohns病经CE明确诊断后对Crohns进行初始治疗明确未定型结肠炎已知Crohns病由CE所见的病变以取代根据患者症状而调整治疗直接观察黏膜愈合情况早期诊断和治疗术后复发者处理由CE发现的肠腔狭窄,在结肠镜和小肠放射学检查正常的
16、可疑克罗恩病患者，胶囊内镜诊断阳性率为4371%。尤其对于发现近-中段小肠病变，胶囊内镜优于其他检查方法。但对于回-结肠切除后病变复发的监测，胶囊内镜不如回-结肠镜检查（6276%VS 90%）。,可疑小肠克罗恩病,回-结肠镜+/-小肠放射学检查,证实克罗恩病,治疗,临床仍然怀疑克罗恩病,腹痛是主要表现吗？,胶囊内镜,结果不确定,小肠放射学检查+/-开放式胶囊内镜,证实狭窄,考虑全小肠镜获取组织学或手术,Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults.Gut,2008,57:125-136,小肠肿瘤,小
17、肠肿瘤发病率占胃肠道肿瘤的5%10%以恶性居多，约占2/3占胃肠道恶性肿瘤的1%5%,全身恶性肿瘤的0.4%,胶囊内镜下肿瘤病灶特点对判断的有效提示作用?表面黏膜破坏表面黏膜完整黏膜下病变肠腔外病变,如 腹腔内肿瘤假阳性:各种隆起性改变?肠壁收缩正常腹腔脏器的外压,内镜下表现,高度提示,腺癌,GIST,腺癌,恶性淋巴瘤,中度提示,腺瘤,GIST,乳糜泻Celiac Disease,胶囊内镜对乳糜泻病人有2个作用：1.识别典型的粘膜病变：仅用于不愿接受常规胃镜检查者。敏感性 70%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值77%。目前，十二指肠活检仍是金标准，不推荐胶囊内镜常规 用于 乳糜
18、泻的诊断。(recommendation grade C)2.适用于对已确诊乳糜泻病人并发症的诊断。(recommendation grade C),绒毛消失,裂隙样,扇形改变,片状改变,裂隙和溃疡,扇形改变,家族性息肉病综合征的息肉筛查和监视,胶囊内镜对FAP和P-J综合征肠道息肉的检测优于放射学；检出的息肉小于MRI检出者。由于相关研究较少，目前不推荐胶囊内镜常规用于息肉病综合征患者。(recommendation grade C),Galmiche J P,et al.Recent developments in capsule endoscopy.Gut 2008;57;695-703
19、,胶囊内镜新进展,每秒7幅,食管胶囊内镜,糜烂性食管炎,endoscopic suspicion of oesophageal metaplasia(Barretts oesophagus)Barrett食管,食管静脉曲张,门脉高压性胃病,双摄像头四帧/秒规格:直径：与PillCam小肠胶囊相同长度：比PillCam小肠胶囊长5mm,PillCam结肠胶囊,约9小时工作时间,胶囊在初次激活3分钟后将自动进入休眠以保存电池电量1小时后胶囊自动再次打开检查前需要进行严格的肠道准备，检查中需按指导服用促蠕动药物（磷酸钠盐）促进胶囊通过全结肠,PillCam 结肠胶囊休眠模式,Patency caps
20、ule（开放或中空胶囊）,特别为防止胶囊滞留于狭窄处而设计的胶囊内镜，内充乳果糖，两端有一定直径的孔，盖有可降解材料塞子，一旦发生滞留，肠液可流入并在约40小时内降解其中的乳果糖，可用于已知肠道狭窄的病人。,Spada C,et al.A novel diagnostic tool for detecting functional patency of the small bowel:the Given patency capsule.Endoscopy,2005;37:793800.,Expanded Product Portfolio,1998,2001,2004,2006,2007,Be
21、yond,2009,胶囊内镜在儿科的应用,In August 2001,FDA approved wireless capsule endoscopy(Given Diagnostic Imaging System;Given Imaging)as an adjunctive tool for the evaluation of small-intestinal diseases.By July 2003,the FDA had approved it as a first-line modality for the evaluation of all suspected small-bowe
22、l disorders.In January 2004,the FDA approved its use for pediatric patients between 10 and 18 years of age.,胶囊内镜在儿科的应用,Seidman EG,et al.Potential application of wireless capsule in the pediatric age group.Gastrointest Endosc Clin N Am,2004;14:207 217,Seidman 等人报道胶囊内镜在儿科OGIB病人的应用。在30例10-18岁病人中,75%发现有
23、动静脉畸形。1例病人胶囊在小肠狭窄处滞留10天，但在进行4天皮质激素治疗后自然排出。,胶囊内镜在10岁以上儿童的应用,Aabakken L,et al.Capsule endoscopy is feasible in small children.Endoscopy,2003;35(9):798.,挪威 Aabakken 报道1例3岁不明原因缺铁性贫血患儿成功接受胶囊内镜检查。先用胃镜将胶囊放置在十二指肠球部，以避免胃内滞留，结果发现一个大的错构瘤性息肉样肿瘤，后者经手术成功切除。,胶囊内镜在10岁以下儿童的应用,胶囊内镜在10岁以下儿童的应用,Kavin H,et al.Successful
24、 Wireless Capsule Endoscopy for a 2.5-Year-Old Child:Obscure Gastrointestinal Bleeding From Mixed,Juvenile,Capillary Hemangioma-Angiomatosis of the Jejunum.PEDIATRICS,2006,117(2):539-543,美国报道1例2.5岁女孩，黑便，胃镜、结肠镜、Meckel 憩室扫描和肠系膜动脉造影均为阴性。胶囊内镜发现近端空肠有无数异常扩张血管伴有新鲜出血。手术切除病变肠段，病理诊断为发育性或先天性混合性、幼年性毛细血管海绵状血管瘤-血管瘤病，术后恢复良好，随访9个月无再出血。这是迄今为止所报道的应用胶囊内镜检查的年龄最小的儿科病人。,谢谢大家！,
