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1、1,腹膜转运功能与临床应用,北京大学第三医院腹膜透析中心韩庆烽,2,腹膜溶质转运,3,腹膜的组织学结构,腹膜间皮细胞间质毛细血管,4,腹膜,来自腹膜的阻力构成了透析膜腹膜毛细血管表面的液体膜腹膜内皮细胞腹膜毛细血管基底膜间质间皮细胞腹膜腔表面的液体膜,5,腹膜,6,腹膜转运相关的障碍,腹膜毛细血管腹膜转运的主要障碍间质腹膜转运的重要障碍 长期腹膜透析病人间质组织学结构改变间皮在腹膜转运中的重要性？,7,腹膜毛细血管结构和功能,对腹膜透析的影响,8,腹膜三空模型,9,三空模型,Ultrapores 超微空直径46埃Aquaporin I channels 水孔蛋白I通道仅可以通过水分子，不能通过
2、溶质,10,Aquaporin 水孔蛋白,AQP1 在腹膜透析病人水转运和超滤中发挥重要的作用,11,三空模型,Small pores 小空丰富直径4060埃内皮细胞间的间隙根据浓度梯度差而转运小分子溶质和水,12,三空模型,Large pores 大空较少直径100200埃内皮细胞间的间隙 转运大分子物质，如白蛋白,13,三空模型的临床意义 A,对于以葡萄糖为渗透剂的腹膜透析液经小孔转运的水分子经超微孔转运的水分子水分子作为最小的分子在一定程度上可以自由通过腹膜跨越腹膜的转运速度远远大于其他分子量相对较高的物质,14,三空模型的临床意义 B,钠筛的形成水分子经过超微孔水自由转运在腹膜透析液中
3、相对快速形成超滤其他物质在腹膜透析液中的浓度在一定时间内低于血液中的浓度,15,腹膜对钠的清除,钠筛作用腹膜透析液钠离子浓度与血清钠离子浓度相近在开始透析的前期阶段水的清除大于钠离子的清除腹膜透析中钠离子浓度下降,16,腹膜转运,腹膜转运的基本过程Diffusion 弥散Convective ultrafiltration 对流和超滤Peritoneal fluid absorption 腹膜液体吸收溶质的清除水分的清除,17,腹膜转运功能 弥散,18,弥散,溶质弥散的决定因素溶质的分子量溶质在血液和腹膜透析液之间浓度梯度差尿素或肌酐腹膜对溶质的转运功能腹膜透析的时间腹膜透析液剂量,19,传质
4、面积系数的概念,Mass transfer area coefficient 传质面积系数(MTAC)假设浓度梯度持续最大化使，对溶质的清除能力对于特定溶质的MTAC决定因素有效的腹膜面积腹膜面积和血管分布间皮下基质厚度,20,MTAC for Various Solutes,21,弥散的特性,在每次透析的起始点，浓度梯度差最大，溶质清除最快透析过程中，浓度梯度差逐渐降低，溶质清除逐渐减慢频繁交换和保持腹膜内更多的新鲜腹膜透析液可以保持较高的浓度梯度差，产生更大的溶质转运,22,弥散,23,弥散透析在临床中的应用,临床中MTAC的调整增加腹膜透析液存腹剂量增大可用于弥散的腹膜体表面积和MTAC
5、可以增加血管的因素？增大有效的腹膜体表面积和MTAC血管扩张剂？中药？炎症的负面作用,24,腹膜透析剂量从小分子物质清除的角度增加每次透析液剂量 优于增加每日透析次数,弥散特征在临床中的应用,K-DOQI,25,腹膜溶质转运功能 液体清除,26,液体清除,腹膜透析的超滤或液体清除取决于腹膜透析液的渗透压或渗透力通常腹膜透析液的渗透梯度来源于葡萄糖腹膜透析剂量腹膜透析的时间腹膜溶质转运特性,27,液体清除,28,反射系数的概念,Reflection coefficient 反射系数某种物质存在于腹腔内并持续提高跨膜间的渗透压或渗透力的能力反射系数接近与1.0保留在腹腔内的能力越强产生超滤的持久性
6、越强,29,反射系数在临床中的应用,葡萄糖的反射系数较低 约为 0.02分子量较低容易由腹腔内弥散至腹膜毛细血管内葡萄糖作为腹膜透析的渗透剂存在相对严重的问题不得已而为之！,30,腹膜超滤系数的概念,Peritoneal ultrafiltration coefficient 腹膜超滤系数(KUF)膜传输水的能力,31,腹膜超滤系数的相关因素,腹膜超滤系数(KUF)有效的腹膜面积腹膜固有的水传递能力间皮下间质的厚度腹膜毛细血管口径的密度流体静力学导致的标准Starling动力胶体渗透压,32,静水压力梯度与液体清除,静水压力梯度腹膜毛细血管内压与腹腔内压的差值影响因素与病人腹腔溶剂和耐受性相对
7、应的腹膜透析液剂量病人的体位平卧位时腹腔内压力低于直立状态,33,静水压力梯度在临床中的应用,腹膜透析剂量腹腔内压力在平卧位下低于直立位在增加腹膜透析剂量时应首先选择夜间透析,K-DOQI,34,胶体渗透压与液体清除,腹膜毛细血管内白蛋白的浓度保持水分存留在血管内胶体渗透压决定毛细血管床内水的移动,35,胶体渗透压在临床中的应用,36,胶体渗透压与液体清除,麦考糊精Icodextrin麦考糊精大分子具有 胶体的特性并以此方式清除水分类似于白蛋白,37,Typical Pressure Gradients Across the Peritoneal Membrane in Peritoneal
8、Dialysis,Based on osmolality gradient solute reflection co-efficient Vant Hoff constant.i.e.,42 0.03 19.3=24 for 1.5%dextrose 181 0.03 19.3=105 for 4.25%dextrose,38,腹膜溶质转运功能 液体吸收,39,液体吸收的概念,腹膜液体吸收在腹膜透析过程中持续存在液体经淋巴系统吸收至腹腔循环的过程,40,液体吸收的测定,腹膜淋巴回吸收的测定将大分子物质置入腹腔内右旋糖酐测定该物质在腹膜内缺失量和在系统循环中的呈现量,41,液体吸收,腹膜液体吸收
9、率12 mL/min250 to 500 mL 每4小时保留“Bulk flow”液体吸收的总体流量水和溶质吸收入系统循环的量对应而减少经腹膜透析对水和溶质的清除,42,液体吸收在临床中的应用,临床上出现不能解释的超滤失败考虑液体经淋巴系统重吸收的可能临床测定困难降低淋巴吸收率较小的腹膜透析液容量较短的保留时间相关,43,腹膜溶质转运功能 对流,44,对流与筛选系数的概念,对流在超滤过程中，溶质溶解于超滤液中，因超滤液的清除而清除Sieving coefficient 筛分系数与水转运相关的溶质跨膜运动的分数,45,对流在临床中的应用,葡萄糖腹膜透析所导致的超滤及对流筛分系数约为0.6绝大多数
10、小分子物质可通过对流而清除尿素钠离子,46,对流在临床中的应用,在纯超滤液中溶质的浓度约为血清浓度的60%对流是溶质清除的重要方式提供约10%至20%的总溶质的清除,47,对流与钠的清除,钠筛作用腹膜透析液钠离子浓度与血清钠离子浓度相近对流作用与腹膜透析时间相关与腹膜透析转运类型相关,48,对流与钙的清除,腹膜透析液的钙离子PD-2-1.75mmol/LPD-4-1.25mmol/L腹膜透析病人钙平衡的决定因素透析液钙离子水平血清钙离子水平超滤量,49,钙的清除,50,溶质的清除,51,腹膜转运相关的障碍,腹膜毛细血管腹膜转运的主要障碍间质腹膜转运的重要障碍 长期腹膜透析病人间质组织学结构改变
11、间皮在腹膜转运中的重要性？,52,腹膜间皮结构和功能,对腹膜透析的长期影响,53,腹膜组织学表现随时间的变化,间皮的丧失浆膜下间质的增厚毛细血管后微静脉的玻璃样变和闭塞腹膜新生血管,54,长期腹膜透析对腹膜结构和功能的影响,腹膜透析过程所导致的腹膜损伤增加腹膜血管的面积损伤腹膜血管与腹膜间质特别值得关注的问题腹膜组织学变化与腹膜功能变化之间的相关性？,55,CA125的动态水平的检测,动态检测腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平间接反映腹膜间皮细胞的数量和转化情况随着透析治疗时间的延长，腹膜间皮细胞的数量会逐渐减少与小分子溶质转运能力相关间皮细胞生成血管活性物质,56,腹膜平衡试验,腹膜
12、平衡试验(PET)Twardowski1987,Zbylut J.Twardowski,MD,PhD,57,腹膜转运功能的检测,PET腹膜平衡试验SPA标准渗透性分析PDC个体透析能力试验,58,腹膜溶质转运功能随时间的变化,四种基础腹膜溶质转运功能病人的腹膜溶质转运功能随时间的变化,J Am Soc Nephrol 1994;4:14661474,59,腹膜溶质转运功能随时间的变化,四种基础腹膜溶质转运功能病人的腹膜溶质转运功能随时间的变化,J Am Soc Nephrol 1994;4:14661474,60,腹膜溶质转运功能随时间的变化,腹膜溶质转运功能随腹膜透析进程的变化目前的研究并有
13、完全一致的结论较为普遍的意见认为随诊腹膜透析的进程，腹膜溶质转运功能趋于升高,61,腹膜转运特性变化的影响因素,62,葡萄糖暴露与腹膜溶质转运功能变化,葡萄糖腹膜透析液导致腹膜损伤的物质葡萄糖降解产物血管内皮细胞生长因子氧化应激过程,63,葡萄糖暴露与腹膜溶质转运功能变化,腹膜长期暴露在非生物相容性的腹膜透析液中导致腹膜组织学结构的变化导致腹膜溶质转运功能的升高导致超滤衰减的发生在临床中应避免不必要的葡萄糖暴露,64,腹膜炎与腹膜溶质转运功能的关系,长期多次发生的腹膜炎可能造成腹膜有效面积的增加腹膜通透性增加后者的作用更为显著单一一次腹膜炎但可能导致腹膜超滤功能长期损坏,65,合并症与腹膜功能
14、的变化,对于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并症病人，特别是较早发生残余肾功能减退病人往往需要使用更多的高渗腹膜透析液。是导致腹膜溶质转运功能发生变化的重要原因,66,腹膜透析液引流不利的原因,腹膜透析管引流障碍或残余腹膜透析液量增加皮下渗漏超滤能力下降溶质转运功能升高(常见)有效的渗透梯度降低(跨细胞水通道转运能力下降或超滤系数降低 非常见)腹膜渗透性降低伴水转运能力下降，或膜面积下降(罕见)腹膜液体吸收增加(可能罕见),67,高转运与超滤衰竭,I型膜衰竭透析液内葡萄糖吸收过快，跨膜渗透压梯度短时间内降低或消失，从而导致跨毛细血管超滤减少II型膜衰竭由于腹膜通透性降低以及有效腹膜面积
15、减少而导致的毛细血管超滤减少III型膜衰竭腹腔的反超滤因素增多，如腹膜炎症、腹内压增高、淋巴回流增加等因素所致,68,超滤功能的动态变化及原因,透析龄在6年以上的长期腹膜透析病人中，有超过60%的病人可能发生超滤功能降低。葡萄糖的快速吸收导致葡萄糖腹膜透析液的胶体渗透压不能维持跨内皮细胞的水通道蛋白功能异常，导致渗透物质的作用减弱硬化性腹膜炎导致腹膜的有效面积减少和腹膜功能功能下降腹膜内液体重吸收增强,69,超滤衰竭的对策,暂停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性较好的腹膜透析液药物使用透明质酸糖皮质激素肝素ACEI及ARB,70,腹膜转运随时间的变化,腹膜功能的随年检测使用高渗葡萄糖腹膜透析液(3.86%/4.25%)可以监测小分子溶质的转运参数易于发现超滤衰竭可以评估自由水的转运钠离子D/P的最大沉降率经水通道的自由水转运量,71,谢谢,
