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1、呼吸系统疾病病人护理 肺结核患者的护理,病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。,病例导入,结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？,肺结核 是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,概 述,世界防治结核病日
2、：每年的3月24日。中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。,一、病因与发病机制,结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2）对外界理化因素的抵抗力强（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应（3）有耐药性。2.分型：人型、牛型、鼠型,（一）病原菌,1呼吸道传播 主要感染途径。（1）飞沫传播-最重要（2）尘埃传播2消化道感染 次要感染途径。3血行感染,传染源是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）,（二）感染途径,1免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力
3、）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,（三）人体反应性,与遗传、贫穷、居处拥挤、营养不良等社会因素有关。老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病者免疫力低下,（三）易感人群,患者排出结核分枝杆菌量的多少空气中的密度通风情况接触的密切程度时间及个人的免疫力,（三）影响传染性的因素,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,二、护理评估,健康史1.有无与结核病人的密切接触史。2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无
4、环境因素助长患病的机率。4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。,症状1.全身毒性症状：午后低热（最常见）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽咳痰（肺结核最常见的症状）（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难,（二）临床表现,（二）临床表现,1、咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状，多干咳，合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。,2、咯血 约1/31/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。3、胸痛 胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。4、呼吸困难 多见于
5、干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。,体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。,1）肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。2）纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3）结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。,型（原发型肺结核）系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴影)、淋
6、巴管炎和肺门淋巴结肿大-原发综合征。只有肺门淋巴结肿大称为胸内淋巴结结核。,临床分型,型（血行播散型肺结核）急性：临床表现：多见于婴幼儿和青少年，发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大 X线可见两肺粟粒状阴影，分布、密度、大小均匀。慢性：中毒症状不明显，病灶分布不均，新鲜渗出、陈旧硬结和钙化共存，多为慢性血行播散型肺结核。,21,三、继发型肺结核 1、多发生在成人，病程长，易反复，X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性。,2、临床特征：浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/
7、薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。,结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在24cm之间，80%以上有卫星灶。干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。,四、结核性胸膜炎（一）分类 1、结核性干性胸膜炎 2、结核性渗出性胸膜炎 3、结核性脓胸,（二）临床表现 胸痛、呼吸困难及结核中毒表现（三）X线 干性胸膜炎：无异常 渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消失。,五、菌阴肺结核,概念：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结
8、核,其他：骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。,一、痰菌检查 痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。包括：涂片法和培养法。如痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。,实验室检查,2结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72h判断结果,硬结小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。,（3）意义：成人阳性并不表示一定患病，只表示曾经感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未
9、感染结核菌或结核感染后48周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。,3影像学检查 诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。,治 疗,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物,常用抗结核病药物 a.异烟肼（isoniazid H）早期杀菌力最强，顿服。b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4H
10、R间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,三、护理诊断/问题,1.应对无效 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性及长期化疗和药物副作用有关。2活动无耐力 与结核中毒症状有关3知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关4营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。5社交孤立 与呼吸道隔离有关。6.潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、气胸。,四、护理措施,（一）一般护理：1.休息与活动与体位：1）急性期应取卧床休息,避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；2）疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动。3）大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散
11、。,2.饮食护理：(1).高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物。补充蛋白质、维生素等营养物质，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1等的需要；注意食物合理搭配，以增加食欲及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。(2).病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮水，每日不少于15002000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。3.环境护理4.心理护理,作用机制,每日剂量,缩写,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损
12、害高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,药名,周围神经炎，偶有肝功能损害,五、药物护理,1）向患者解释遵循化疗的原则和标准化治疗的重要性。2）指导患者严格遵循服药方法：顿服。,药物护理,（六）.消毒隔离(1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒或者过氧乙酸喷雾消毒。(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，打喷嚏或咳嗽时避免面
13、对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧外出时应戴口罩。(3)实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒5min或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。(4)病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于6小时。,（七）、病情观察,1、观察生命体征的变化、咳嗽、咳痰的性质、有无咯血及咯血量，有无胸痛。2、监测患者血红蛋白、红细胞情况。3、判断营养状况，有无贫血。,（八）.健康指导,1指导用药、配合治疗(1)抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，告知病人,不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因(2)帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极配合治疗。2重视营养 3户外
14、活动和锻炼 4.消毒、隔离 5.出院指导 指导出院病人定期随诊6.预防（1）病例登记管理（2）加强宣传（3）预防性化学治疗（4）疫苗注射,病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。,病例分析,1诊断分析 该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。,病例导入,结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？,2、护理分析 低热、盗汗配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害。咳嗽、咳痰、痰中带血观察痰色、量、性质，保持呼吸道通畅。营养失调：低于机体需要量饮食、休息护理。有传染的危险隔离、消毒护理。本病知识缺乏健康指导。,病例分析,课堂小结,1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。,3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。4、护理特色为全程督导短程化疗。,谢 谢！,thank you!,
