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1、肺动脉高压,2,肺动脉高压的定义,肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现。,肺动脉高压的诊断标准,Simonneau G,et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:5s-12s,海平面，右心导管检查静息状态，mPAP 25mmHg或运动状态，mPAP 30mmHg,诊断标准:,轻度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：45mmHg,根据静息mPAP分度：,肺动脉高压的流行病学,1.1.散在发病的特发性肺动脉高压(IPAH)没有明确的基础疾病 最低发病率2.4
2、/百万成年人 患病率5.94/百万成年人1.2 PAH患病率15-50/百万人1.3.家族性肺动脉高压(FPAH)疾病具有家族性，占特发性肺动脉高压中的6%-10%约有50%的FPAH患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白II型受体(BMPR2)基因突变,Simonneau G et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:5S-12SLane KB et al.Nat Genet 2000;26(1):814,5,1.动脉型肺动脉高压（PAH）,IPAH 可遗传性 BMPR2（骨形态发生受体）ALK1（活化素受体样激酶）,endoglin（内皮因子）未知 药物和毒素诱导的
3、相关性PAH 结缔组织病 HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病 慢性溶血性贫血,3.肺部疾病或低氧性肺动脉高压,2.左心疾病引起的肺动脉高压,4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),2009ESC肺动脉高压的临床分类,COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高原病 支气管肺发育不良(BPD)发育异常,收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病,5.病因未明和/或多因素引起肺动脉高压,血液系统功能失调 骨髓异常增生;脾切除系统性疾病 血管炎,结节病，肺朗汉氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先
4、天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全,1肺静脉闭塞疾病和/或肺毛细血管瘤病,引起肺动脉高压的药物和毒物,肺动脉高压的血流动力学分类,1.动脉型肺动脉高压3.肺部疾患所致的肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.原因不明或者多因素所致的肺动脉高压,肺动脉平均压25mmHg肺动脉楔压15mmHg心输出量正常或者减少,毛细血管前肺动脉高压,所有类型的肺动脉高压,肺动脉平均压25mmHg,肺动脉高压（PH）,临床分类,血流动力学特点,定义,毛细血管后肺动脉高压,肺动脉平均压25mmHg肺动脉楔压15mmHg心输出量正常或减少,左心疾病相关性肺动
5、脉高压,被动性反应性（不成比例）,跨肺压12mmHg跨肺压12mmHg,呼吸系统疾病相关PH,栓塞性PAH,特发性和相关性PAH,Class I:PAH,左心疾病相关PH,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,不同PAH患者的预后,CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压CTD：结缔组织病，HIV：HIV相关,Adapted from:Sitbon O
6、 et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:780-788.DAlonzo GE et al.Ann Intern Med.1991;115:343-349.McLaughlin VV et al.Chest.2004;126:78S-91S.,特发性PAH:未治疗时的预后,随访时间（年）,Percentage surviving,NIH registrySitbon historical controlACCP estimate,发病率:美国26/百万人预后极差,French Registry:Kaplan-Meier Survival Estimates in Com
7、bined PAH Population vs NIH-Predicted,Humbert M,et al.Circulation.2010;122:156-163.,Time(months),Survival(%),Observed,Predicted(NIH Registry),评估PAH预后的因素,McLaughlin VV et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1573-1619.,BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移,Sitbon et al.JACC 2002;40:780-8.,6分钟步行距离与原发性肺动脉高压生
8、存率的关系,特发性PAH患者NYHA功能与预后的关系,FC=functional classHumbert M,et al.Circulation.2010;122:156-163.,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,N=190,NYHA FC I/II,NYHA FC III,NYHA FC IV,Time(months),McLaughlin VV et al.mPAP25mmHgJ Am Coll Cardiol.无心包积液、TAPSE2.是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例PV Obstruction肺动脉高压的实验室检查静脉前列环素或曲前列素第2类：
9、左心疾病引起？骨形成蛋白受体-2（BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史特发性PAH:未治疗时的预后CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压Drugs and ToxinsMcLaughlin,V.NYHA FC I/IIPAH的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管收缩Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.,肺动脉高压的发病机制,多因素遗传学机制血管活性物质失衡机制离子通道机制：钾通道异常炎症机制（5-羟色胺），血小板,遗传学机制,骨
10、形成蛋白受体-2（BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者ALK-1(活化素受体样激酶1基因)或内皮因子Endoglin基因突变，见于遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH的患者存在,BMPR2 和肺动脉高压,BMPR2 基因突变与家族性肺动脉高压,Deng et al.,Am J Hum Genet 2000;67:737-44;Lane et al.,Nat Genet 2000;26:81-84,血管活性物质失衡机制,缩血管物质血栓素A2和内皮素-1,舒血管物质一氧化氮和前列环素,肺血管收缩,肺血管舒张,离子通道异常：K+通道,原发性PH者Kv1.5
11、下降原发性PH者K+通道异常,继发性 PH肺动脉压力正常者-正常,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,肺动脉高压的发病机制,PAH的机制,Gaine S.JAMA.2000;284:3160-3168.,危险因素以及相关疾病Collagen Vascular DiseaseCongenital Heart DiseasePortal Hypertension
12、HIV InfectionDrugs and ToxinsPregnancy,血管损伤Endothelial Dysfunction Nitric Oxide Synthase Prostacyclin Production Thromboxane Production Endothelin 1 ProductionVascular Smooth Muscle DysfunctionImpaired Voltage-Gated Potassium Channel(KV1.5),疾病进展Loss of Response to Short-Acting Vasodilator Trial,Susc
13、eptibilityAbnormal BMPR2 GeneOther Genetic Factors,内膜,外膜,中膜,平滑肌细胞肥大,早期内膜增殖,平滑肌肥大,外膜和内膜增殖,原位血栓形成,丛状损伤,1,2,3,NORMAL,Adventitia,Media,Intima,Smooth Muscle Hypertrophy,Early Intimal Thickening,REVERSIBLE DISEASE,IRREVERSIBLE DISEASE,Plexiform Lesions,Thrombosis,Adventitial,Intimal Proliferation,Smooth M
14、uscle Hypertrophy,Time,PAP,PVR,CO,I,II,III,IV,BNP,NYHA,PAH:血流动力学变化、病理改变与临床进展,Adapted from Gaine S.JAMA.2000;284:3160-3168.,PAH的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管收缩,Right Heart Dysfunction,肺动脉高压的进展,肺动脉高压症状,肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史,肺动脉高压共同症状：呼吸困难（最常
15、见的症状，其特征是劳力性）其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血,肺动脉高压体征,肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变,呼吸频率增加、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大P2亢进、分裂、左侧第肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音,肺动脉高压和右心衰竭体征：,重视病因体征的检查,肺动脉高压的实验室检查,血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体免疫性指标,肺动脉高压的特殊检查,
16、心电图胸片超声心动图肺动脉CT肺通气灌注显像右心导管呼吸睡眠监测,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,Chest X-Ray and ECG in PAH,中心肺动脉扩张外周肺纹理相对纤细肺动脉段凸右房室增大,窦性心动过速右心房增大右室肥厚电轴右偏、aVF及右胸前导联ST-T改变,Copyright 2009 American College of Card
17、iology Foundation.Restrictions may apply.,McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,PAH的超声心动图特点,右房右室增大右室肥大室间隔矛盾运动三尖瓣反流肺动脉压力增高,31,肺动脉增强CT:右房室增大，肺动脉内可见多发充盈缺损，肺灌注不均匀，诊断肺栓塞，栓塞性肺动脉高压,32,右房,右室,左房,左室,右肺动脉,双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。右心房室明显增大。主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处4.9mm，弓动脉分支近端显影好。多发
18、大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压,核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变,肺灌注,肺通气,PA,VC,RA,RV,PV,PC,LA,LV,Ao,肺静脉高压PCWP升高,PVR正常,PAH呼吸系统疾病引起的PHCTEPHPCWP正常,PVR升高,Other:high CO,PH:血流动力学评估的重要性,右心导管的价值,PBF,PVRTPG,PAH(Group 1)Hypoxic/LungCTEPH,LH DiseasePV Obstruction,FeverThyrotoxicosisAnemiaPregnancySome PoPH,急性肺血管扩张试验,对于特发性肺动
19、脉高压、遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗使用药物：静脉泵入依前列醇或腺苷、吸入一氧化氮(NO)或伊洛前列素阳性标准：mPAP下降幅度超过10 mm Hg且绝对值40 mm Hg；同时CO增加或不变不能应用CCBs、硝普钠等体循环降压药进行急性肺血管扩张试验,Restrictions may apply.4 mL/kg/minRestrictions may apply.Sitbon historical controlPH:血流动力学评估的重要性Modified from McLaughlin VV et al.P2
20、亢进、分裂、左侧第肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音第3类：肺部疾病和/或低氧引起？BMPR2 和肺动脉高压Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.,McLaughlin VV,et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1573-1619.,肺动脉高压的诊断性检查,肺动脉高压诊断流程,接下页,特发性或可遗传性PAH,BMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史,先心病,门脉高压性肺动脉高压,慢性溶血,血吸虫或第5类,HIV检查,核素肺通气灌注扫描,肺段性灌注缺损,考虑CTEPH,考虑P
21、VOD/PCH,是,否,考虑其他不常见的原因,行右心导管术,mPAP25mmHgPWP15mmHg,否,寻找其他原因,特异性检查,是,肺静脉闭塞/肺毛细血管瘤,结缔组织疾病,体征，HRCT,ANA,经胸心脏超声食道心脏超声心脏核磁共振,体检，实验室检查,实验室检查,药物毒物,HIV,病史,体检超声肝功,肺动脉高压诊断流程,接上页,肺动脉高压的治疗,缓解或减轻症状提高运动耐量改善血流动力学指标预防临床症状恶化改善生活质量延长生命,目标,肺动脉高压药物治疗的作用位点,Humbert M et al.N Engl J Med.2004;351:1425-1436.,cGMP,cAMP,血管收缩和增殖
22、,内皮素受体 A,内源性NO,内皮素受体拮抗剂,内皮素受体B,磷酸二酯酶 5抑制剂,血管扩张和抗增殖,磷酸二酯酶 5,血管扩张和抗增殖,Prostacyclin derivatives,NO,内皮素-1,前内皮素原,L-精氨酸,前列环素 I2,L-瓜氨酸,NO途径,内皮素途径,前列环素途径,Endothelial cells,内皮素原,Endothelial cells,花生四烯酸,Smooth muscle cells,前列环素(前列环素 I2),Smooth muscle cells,肺动脉高压分类和治疗之间的关联,Simonneau G et al.J Am Coll Cardiol 2
23、004;43:5S-12S.,分类,治疗,ACCF/AHA PAH 治疗方案,Modified from McLaughlin VV et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1573-1619.,房间隔造口术肺移植,再次评估:考虑联合治疗,口服内皮素受体拮抗剂或PDE-5 静脉前列环素或曲前列素吸入伊洛前列素吸入或皮下曲前列素,否,肺血管反应性持续阳性,阳性,口服 CCB,继续使用CCB,是,阴性,Investigational Protocols,低危,静脉前列环素或曲前列素 吸入伊洛前列素口服ERAs 或PDE-5 皮下曲前列素,高危,联合治疗,前列腺素类,内皮素受体拮抗剂,磷酸二酯酶抑制剂,?,?,?,
