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1、,肺癌的常用诊断与治疗,师门小课堂,摘要,ABSTRACT,肺癌临床病理特点肺癌临床常用诊断方法NSCLC的分期及综合治疗SCLC的分型及综合治疗,肺癌临床病理特点,无创性检查：胸部线肺癌初诊时最基本的检查方法肺部估计肺癌胸内侵犯程度及范围，在肺癌的分析上有无可替代的作用超用于诊断辅助重要脏器以及腹腔、腹膜后淋巴结、双锁上淋巴结有无转移特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移骨扫描提示骨可疑转移时（轻度浓聚，重度浓聚临床一般判定骨转移），对转移部位进行，骨三维加以验证主要用于排除纵膈淋巴结和远处转移肿瘤标志物，（具有神经内分泌特点）,内镜检查：纤维支气管镜中心性肺癌纵膈镜确诊肺癌和评估分期，临
2、床评价肺癌纵膈淋巴结状态的金标准胸腔镜对支气管镜和胸壁肿物穿刺活检无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变性胸腔镜下病灶切除，可以明确诊断其他检查技术：痰细胞学非金标准，中央型和外周型可通过反复谈细胞学检查得到阳性经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术周围型肺癌胸腔穿刺术胸水原因不明胸膜活检术胸水穿刺为发现阳性结果，胸膜活检可提高阳性检出率,NSCLC的分期及综合治疗,原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1 原发肿瘤3cm，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以
3、上位置T1a 原发肿瘤2cmT1b 原发肿瘤2cm但3cmT2 肿瘤3cm但7cm，或具有以下任意一项：累及主支气管，但距离隆突2cm；累及脏层胸膜；部分肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门，但未累及全肺T2a 肿瘤3cm但5cmT2b 肿瘤5cm但7cmT3 肿瘤7cm，或累及胸壁/横膈/膈神经/心包/纵隔胸膜；肿瘤位于主支气管（距隆突2cm，但未及隆突）；全肺不张/阻塞性肺炎；或同一肺叶内出现分散的单个或多个卫星结节。T4 侵及纵膈/心脏/大血管/隆突/气管/食管或椎体；同侧非原发肿瘤所在肺叶的其他肺叶内出现单个过多个 肿瘤结节。,淋巴结转移（N）分期Nx淋巴结转移情况无法判断N0无区域淋巴结转移
4、。N1同侧支气管、肺门淋巴结转移，肺内淋巴结，包括直接侵犯。N2同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔、肺门、同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。,远处转移（M）分期Mx无法评价有无远处转移。M0无远处转移。M1a对侧肺叶内出现分散的单个或多个肿瘤结节，胸膜结节或恶性胸腔（心包）积液。M1b有远处转移（肺/胸膜外）（脑、骨、肝、肾上腺）,分期 TNM隐匿肺癌 TxN0M0原位癌0期 TisN0M0I期 IA期 T1a，b N0M0 IB期 T2a N0M0II期 IIA期 T2bN0M0 T1 N1M0 T2a N1M0 IIB期 T2b N1M0 T3N0M0III期 IIIA期 T3N1
5、M0 T1a、b N2M0 T2a、b N2M0 T4N0M0 T4N1M0 IIIB期 T4N2M0 T4N3M0 任何T，N3，M0IV期 任何T，任何N，M1a，b,NSCLC,隐性肺癌原位癌TisN0M0,I期,II期,III期,IV期,治疗选择气管内激光消融治疗、外科手术切除、腔内近距离放射治疗、光动力治疗等；如果患者不愿意接受上述治疗，也可以选择每3个月复查支气管镜。,原位癌isN0M0,指痰细胞学阳性而胸线及胸CT没有阳性发现，进行纤维支气管镜检查、血卟啉荧光检查、自体荧光检查，如果发现肿瘤则根据Tis、T13等治疗，如果仍未发现肿瘤，则每3个 月复查支气管镜。,隐性肺癌,对于生
6、理原因不能接受手术或拒绝手术者，如果没有放疗禁忌证，可选择放射治疗。,放射治疗,完全切除的IA、IB期NSCLC患者目前不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危因素的IB期病例可以考虑选择辅助化疗。切缘阳性的I期NSCLC患者推荐再次手术。其他原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。,术后辅助治疗,若没有手术禁忌证，应进行外科手术切除,外科治疗,I期,NSCLC,I期 IA期 T1a，b N0M0 IB期 T2a N0M0,不可切除者给予治愈性同步化放疗,完全性切除的II期NSCLC患者推荐术后辅助化疗，含铂两药方案,首选手术治疗,II期,NSCLC,II期 II
7、A期 T2bN0M0 T1 N1M0 T2a N1M0 IIB期 T2b N1M0 T3N0M0,NSCLC,外科手术是可切除IIIA期NSCLC患者的“标准治疗”,手术后切缘阳性者推荐同步化放疗，切缘阴性者推荐进行化疗,对于T4N0-1M0者推荐行同步化放疗,完全性切除术后N2转移者，术后应进行辅助化疗然后放疗；切缘阳性者，如果患者的身体状况允许则推荐术后行同步化放疗，因为局部复发是这类患者主要的复发模式，所以应尽早开始,对可切除的III期NSCLC可选择含铂类两药、2周期的术前新辅助化疗。手术一般在化疗结束后24周进行，术后辅助治疗应 当根据术前分期及新辅助化疗疗效进行，有效者延续原方案或
8、根据患者耐受性酌情调整,IIIB期推荐同步放化疗后巩固化疗,III期,新辅助治疗手术前的化疗、靶向治疗等全身治疗。包括降低临床分期，将一部分不可切除或潜在可切除的肿瘤转化成为可切除的肿瘤，提高手术切除率及减少手术损伤；减少手术过程中肿瘤细胞播散机会；体内药物敏感性评估，为进一步的药物治疗提供重要指导。同步放化疗-可通过化疗药物的增敏作用，提高放疗对肿瘤的局部控制效果；另一方面可以发挥化疗的全身治疗作用，减少远处转移的发生率。,LOGO,推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者进行EGFR基因突变和ALK融合基因检测，建议对于小活检标准诊断的或不吸烟的鳞癌患者也进行E
9、GFR基因突变检测,EGFR-TKIs是EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者一线治疗的标准选择（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、埃克替尼）,克唑替尼用于包括一线治疗在内的晚期ALK阳性NSCLC患者的治疗,EGFR和ALK基因表达阴性的非鳞癌患者建议培美曲塞或其他含铂两药联合方案化疗，在化疗的基础上可联合血管内皮抑素或贝伐珠单抗治疗,鳞癌患者的标准治疗是除培美曲塞以外的其他含铂类两药联合方案化疗，可以联合血管内皮抑素或西妥昔单抗,一线治疗：转移性NSCLC的一线治疗根据病理类型及基因改变情况而定,IV期-二三线药物治疗,二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及EGFR-TKI,EGF
10、R基因敏感突变者，如果一线时没有应用EGFR-TKI，二线时优先选用EGFR-TKI,EGFR基因敏感突变阴性者，应优先选择化疗,耐药后治疗：第三代EGFR-TKI ADZ9291是一种强效口服不可逆EGFR抑制剂色瑞替尼用于克唑替尼耐药的ALK阳性晚期NSCLC的治疗,SCLC的分型及综合治疗,局限期-病变局限于于一侧胸腔、纵膈、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液,广泛期-病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔、心包积液及远处转移,由于SCLC的生物学特性与其他组织学类型不同，诊断时局限期占1/3，广泛期占2/3，化疗是SCLC主要和最基础的治疗手段,SCLC,
11、局限期T1-2N0M0者可选择外科手术切除，完全切除后无淋巴结转移者进行4-6周期化疗，可选择EP方案；有淋巴结转移者需要进行放化疗除T1-2N0M0以外的其他局限期患者，如果ECOG PS 0-2分，首选同步放化疗，若不能耐受者先化疗然后序贯放疗,广泛期全身化疗是广泛期SCLC患者的一线标准治疗，ECOG PS 0-2分，一线化疗方案推荐EP、EC、IP、IC方案。,LOGO,常用SCLC一线化疗方案化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期EP：依托泊苷 d1-3 q21d 4-6 铂 d2IP：伊立替康 d1、d8、d15 q28d 4-6 铂 d2AP：氨柔比星 d1-3 q21d 4-6
12、铂 d2,SCLC,一线治疗后或治疗期间出现疾病进展者，选择二线化疗或参加临床试验。临床上将复发患者 分为三类：难治性复发，即一线治疗过程中疾病进展；耐药复发，即一线治疗结束后3个月内疾病进展；敏感复发，即一线治疗结束3个月以后疾病进展。总体上二线化疗的有效率和缓解期均不如一线化疗。3-6个月内复发进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗的化疗方案。,化疗小点：培美曲塞-培美曲塞对叶酸有抑制作用，而叶酸对肿瘤转归有很大关联所以化疗前一周口服善存，一直口服至化疗结束后一个月联合用药-保肝、止呕、保护胃黏膜、扶正 体力不佳、年纪大者+唯嘉能营养心肌 临床效果好顺铂-需+利尿，碱化用碳酸氢钠9%NS100ml+碳酸氢钠1.5g ivgtt 9%NS20ml+呋塞米20ml IV 有胸水的患者，建议顺铂胸腔(30/50mg)给药,尽量抽取胸水后胸腔给药。给药间隔5-7天，第二次给药前一天复查血象。冲管-GS/NS选择依据化疗配剂查血-d0，d5，化疗一周期后3-5天查血象骨髓移植-白细胞3.5 血小板80，不宜立即化疗，予对症治疗 升白-瑞白（必要时2支 1/日）升血小板-巨和粒 iH，口服咖啡酸片 升血-9%NS100ml+森铁能100ml（血红蛋白65-95 2倍给予，小于65则达输血指征）100NS冲管,谢谢,
