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1、1,2,当前可得的最好临床证据,结合自己的临床技能和经验,尊重病人的选择和意愿,医生和病人形成诊治联盟,病人获得当前最好的治疗效果,强调医生对病人的诊断和治疗应根据：,?,?,?,结果是：,?,?,以事实为依据,询证决策,不断补充新证据,与时俱进,后效评价实践效果,止于至善,强调实事求是，提高了决策的科学性,注重决策质量，提高了决策的成本,-,效果,强调做任何事情都应该：,?,?,?,结果是：,?,?,基于问题，立足于用，以人文本,需求驱动，方法保障，查证用证，后效评价,认识与预防疾病；,提高诊断的准确性；,应用有疗效的措施；,改善预后，提高生存质量。,解决临床问题，包括：,发病与危险因素,疾
2、病的早期诊断,疾病的正确合理治疗,疾病预后的判断,合理用药和促进卫生管理及决策科学化。,9,10,11,原始临床研究数据：,直接在受试者中进行单个,有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研,究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分,析、总结后得出的结论。,二次临床研究数据：,全面收集某一问题的全部,原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、,总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究,证据再加工后得到的证据。,12,?,?,13,系统评价,(systematic review,SR/Meta analysis),临床实践指南,(clinical practice guidelines,CPG,临床
3、决策分析,(clinical decision analysis),临床证据手册,(handbook of clinical evidence),卫生技术评价,(health technology assessment,HTA),实践参数,(practice parameter),14,?,?,?,?,?,?,专家意见,个人经验,其他（当地的“智慧”、“诀窍”、,“常识”等）,15,?,?,?,病因：,如何确定疾病的原因,?,诊断,：如何正确解释从病史、体检得到的资,料,?,如何选择、决定诊断试验,?,某种诊断或治,疗措施的价值？,治疗,：如何选择对病人有好处而无害处的治,疗手段，从效果和花费
4、来看，是否值得应用,?,某种药物的临床应用？,预防,：如何防止疾病的发生、复发？,预后,：如何估计病人可能产生的并发症,?,16,?,?,?,?,?,政策制定者,：政府官员、机构负责人,等（禁烟、禁反应停）,研究者,：临床和基础研究教学人员等,（研究立项）,卫生保健人员,：医生、护士、技师等,（诊断和治疗）,患者和公众,：患病和健康人群（个人,保健、康复）,17,?,?,?,?,19,数据库资源,网站资源,杂志,会议文献,在研和未发表的临床试验,20,?,?,?,?,?,21,22,大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚,至可对病人造成伤害。,应当对文献等证据进行评价。,23,?,?,可作为
5、是否纳入研究的标准；,用于解释研究结果间的差异性,(,异质性,),；,用于敏感性分析；,作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，,即结果越精确或质量高的赋予较大权重,24,?,?,?,?,研究质量低可能与研究报告不恰当有,关,?,与作者联系，补充或核实情况,真实性的测量标准与实际研究的结局,之间的联系,？,25,?,?,减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的,临床研究结果：,?,严格的临床科研设计方法；,?,采用合适的统计学方法。,26,?,临床问题,疗效评价,治疗的不良反应,最佳的研究设计,RCT,RCT,诊断或筛查试验,预后评价,与金标准进行盲法比较,队列研究,无法进行,RCT,或有伦理问,队列
6、研究,题的疗效评价,暴露不良环境的危害,病例对照研究,27,?,研究结果科学性：是否真实可信,?,?,研究结果的是什么,?,有多大,?,?,研究结果能否应用于我的病人，解,决临床问题。,28,?,是否同参照标准,(,金标准,),进行独立的盲法比较；,?,研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；,?,所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；,?,诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。,29,?,有无对照；治疗分配是否随机？,?,随机化方法是否正确；两组基线是否一致,(,可比,性,),；,?,?,?,是否用双盲；,是否交待全部研究结果；,随访的完整性，有无干扰；,30,?,患者是否在病程
7、的相同起点开始随访；,?,随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，,失访率高低直接影响研究结果的真实性；,?,结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价,标准，评价标准要有足够的客观性；,?,对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的,不同亚型，不同特征的患者人群。,31,?,结果能否用于自己的病人,检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，,应用结果的把握就越大,?,是否考虑到临床上所有的重要结果,?,治疗的利与弊,治疗作用；肺癌，保守,/,开放治疗,不良事件；,SARS,，类固醇治疗,费用：公费，自费,病人经济状况,32,33,34,证据来源,证据科学性,证据可靠程度,35,?,?,?
8、,36,临床医生对疾病的非系统性观察,?,病例报告,?,病例分析,?,专家评论,无对照、样本量小,存在较大的偏倚,37,?,?,?,治疗组和对照组之间预后因素分布的,差异,由医生决定给予治疗可造成偏倚,通过配对等方法可减少各干预组之间,的差异、控制该混杂因素，但对于未,能识别的混杂因素，仍可能影响结果。,38,?,?,?,随机临床试验是最严格的方法,随机试验也可能存在受偏倚的影响，,对其方法学质量进行评价是必要的。,39,?,?,设立对照组,随机分组,?,方法：简单随机化、区组随机、分层随机,双盲（,Double blinding,）,?,外观一致的对照药或安慰剂,?,双盲双模拟,(doubl
9、e dummy),?,开放试验、单盲,40,?,?,?,退出和失访,?,已纳入的病例发现不符合纳入标准,?,出现药物副作用的病例,?,对分配的治疗不依从的病例,41,?,研究的质量,?,随机分组、方法、编盲,?,盲法；双盲、单盲、开放性,?,随访：病例是否完整,?,分析方法,影响结果解释的因素,偏倚的来源,42,?,?,?,排除质量低的研究，但有排除产生真,实性结果研究的危险,纳入低质量的试验同时探讨质量高低,对效应估计值的影响,?,用敏感性分析探讨排除低质量研究对,系统评价结果证据强度的影响,?,使用,Meta,回归模型,?,累积性,Meta,分析,43,?,?,?,加拿大定期体检特别工作组
10、（,CTFPHE,标准,),：,1979,年，三级标准,?,美国胸内科医师学会（,ACCP,标准,),：,1986,年，,五级标准,?,美国卫生保健政策研究所,(AHRQ,标准,),：,1992,年，四级标准,?,苏格兰院际指南网络,(SIGN,标准,),：,2001,年，四,级,?,牛津大学循证医学中心：,1998,年，五级,?,推荐分级的评价、制定与评估,(GRADE,标准,),：,WHO,，,2004,年，四级,44,CTFPHE,标准,ACCP,标准,首次对,级水平的,RCT,规定了质量；,将证据等级与推荐强度一一对应；,但忽视了低级别的证据。,证据质量等级标准的发展,老五级证据,新五
11、级证据,53,新九级证据,54,GRADE,标准,55,证据水,平,高,中,低,推荐级,具体描述,别,未来研究几乎不可能改变现,强,明确显示干预,有疗效评价结果的可信度,措施利大于弊,未来研究可能对现有疗效评,弱,利弊不确定或,价有重要影响，可能改变评,者利弊相当,估结果的可信度,未来研究很有可能对现有疗,效评估有重要影响，改变评,估结果可信度的可能性较大,具体描述,任何疗效的评估都很不确定,极低,56,57,证据质量,指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；,推荐强度,指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；,反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度,58,【,GRADE,标准的优势】,?
12、,1,由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；,?,2,明确界定了证据质量和推荐强度；,?,3,清楚评价了不同治疗方案的重要结局；,?,4,对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；,?,5,从证据到推荐全过程透明；,?,6,明确承认价值观和意愿；,?,7,就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制,定者角度作了明确实用的诠释；,?,8,适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。,59,一）可能降低证据质量的因素,1,）研究的局限性,研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失,(,特别是结局指标为主观性指标,且对其评估极易受偏倚影响时,),、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗,效就过早
13、终止试验或未报道结果,(,通常是未观察到疗效的一些研究,),。,2,）研究结果不一致,不同研究间大相径庭的疗效评估,(,异质性或结果的差异,),意味着各种疗法的疗,效确实存在差异。差异可能源于人群,(,如药物对重症人群的疗效可能相对显,著,),、干预措施,(,如较高药物剂量会使疗效更显著,),或结局指标,(,如随时间推移,疗效降低,),。,当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低,。,60,3,）间接证据,第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接,比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随,机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据,质量比两
14、药直接比较的随机对照试验低,第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结,局及相关研究中类似的因素。,4,）精确度不够,当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽,时，将降低该研究的证据质量。,5,）发表偏倚,若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是,公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，,此时不得不质疑存在发表偏倚。,61,二）可能增加证据质量的因素,1,）效应值很大,当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，,将提高其证据质量。,2,）可能的混杂因素会降低疗效,例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常,营利性医院卫生
15、资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较,轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度,将降低。,3,）剂量,-,效应关系,药物剂量及其效应大小间有明显关联。,62,?,?,推荐强度,反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。,干预措施的,有利方面,包括降低发病率和病死率、提高生活,质量、降低医疗负担和减少资源消耗。,不利方面,包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加,资源消耗等。,GRADE,系统只有强弱两级推荐，为方便使用,GRADE,还为证据,质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用,数字和字母形式的机构提供了首选的数字,/,字母描述法,?,?,63,证
16、据质量,高质量,中级质量,表达方式,或,A,或,B,推荐强度,支持使用某干预措施的,强推荐,支持使用某干预措施的,弱推荐,表达方式,或,1,？或,2,低质量,极低级质量,或,C,或,D,反对使用某干预措施的,弱推荐,反对使用某干预措施的,强推荐,？或,2,或,1,64,1,）强推荐的含义,?,对患者：,在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少,数不会；此时若未予推荐，则应说明。,?,对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。,?,对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政,策。,2,）弱推荐的含义,?,对患者：,在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但,仍有不少患者不采用。,?
17、,对临床医生：,应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助,每个患者作出体现他,(,她,),价值观和意愿的决定。,?,对政策制定者：,制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益,相关者参与。,65,2,、影响推荐强度的因素及举例,1,）证据质量,(,证据质量越高，越适合强推荐；证据质量,越低，越适合弱推荐,),?,强推荐的例子：,许多高质量随机试验证明吸人类固醇药,物治疗哮喘的疗效确切。,?,弱推荐的例子：,只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸,治疗中的实用性。,66,2,）利弊平衡,(,利弊间的差别越大，越适合强推荐；,差别越小，越适合弱推荐,),?,强推荐的例子：,阿司匹林用于降低心肌梗死病死,率
18、，且毒性低、使用方便、成本低。,?,弱推荐的例子：,华法林治疗心房颤动低危患者同,时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨,大不便。,67,3,）价值观和意愿,(,价值观和意愿差异越大，或不确,定性越大，越适合弱推荐,),?,强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿,的作用而非其毒副作用。,?,弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗,的毒副作用而非其延寿的作用。,68,4,）成本,(,一项干预措施的花费越高，即消耗,的资源越多，越不适合强推荐,),?,强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒,中复发，阿司匹林成本低。,?,弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒,中复发，氯吡格雷成本高，比阿司
19、匹林单,用成本,-,效果差：,69,GRADE,认为诊断性试验应该包括,确定患者、诊断性,干预措施、对照和目标结局,四个方面。,指南小组对某个试验是否推荐，,取决于真,(,假,),阳性,、真,(,假,),阴性结果对患者重要结局指标的影响，及,试验带来的并发症；,另一些影响推荐强度的因素则包括,证据质量、患者,价值观的不确定性、对试验和患者重要结局指标的,期望值及试验成本,等。,70,?,?,?,?,从某种意义说，资源利用与病死率、发病率及生活质量一样,，都是患者的重要结局指标，会直接影响到对患者治疗措施,的选择，但其又异于其他指标，从而,导致临床医生在制定和,实施相关措施时忽略或遗漏。,?,成
20、本不同于其他保健结局的表现有：,1,保健结局利弊由患者承担，而保健成本则由整个社会,(,如以,政府为代表,),、出资者及患者共同分担。,2,大家对成本是否应该影响医生对个体患者的治疗决策态度,不一。,71,3,卫生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大，,并随时间迅速改变。,?,社会在购买卫生保健资源前，必须考虑到不同国家卫生,保健资源的利用,1,年的成本，在美国可能相当于,(,机会成本,),差异巨大。应用一种昂贵药物,1,名护士的工资，而在中国,则可能是,30,名护士的工资。,4,当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫,生系统、公共经费或整个社会来承担，人们的观点大相径,庭。,
21、5,与资源利用相关的问题具有高度的政治性，可能导致指,南小组的利益冲突,(,如小组成员可能与工业或政府有关联,),。,72,?,GRADE,全面描述和分析以上因素，并在推荐时将其考虑在,内。,针对该指标，,GRADE,提出了几个需要注意的方面：,需要区分资源利用和成本的概念；,应该详细说明不同处理措施的资源消耗；,应注意资源利用在不同时间和区域的极大差异问题；,应注意考虑资源利用问题时要有全局思想，并尽可能做,到系统和透明化。,?,?,?,?,?,73,GRADE,最重要的作用之一便是,帮助制定指南和,作出推荐,。,但指南制定委员会规模的,不断扩大和观点的多,元化使达成共识变得异常困难,。,7
22、4,?,?,等级分级,1,2,可能利大于,弊,弱：“可能,做”,0,利弊相当或,不确定,无明确推荐,意见,2,可能弊大于,利,弱：“可能,不做”,1,明显弊大于,利,强：“一定,不做”,干预措施的,明显利大于,利弊权衡,弊,推荐意见,强：“一定,做”,?,?,网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，,规定推荐或反对某一干预措施,(,和具体的替代措施相比较,),至少需要,50,的参与者认可，少于,20,则选择替代措施；,一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得到,至少,70,的参与者认可,。,75,?,?,?,?,首先对需要解决的临床问题进行明确定义并出示其相应证据；,其次分析评价讨论
23、各方负责人认为存在潜在分歧的来源，,再匿名投票,(,开放性投票可能因为利益冲突的驱使而限制投票,行为,),；如成员认为该措施“可能利大于弊”，则在其相应的,格子作标记；,最后将投票结果列成图表，向小组公布结果。,?,76,【价值体现】,1,）,GRADE,网格确保,所有参与者都有机会,发,表意并可影响讨论的结果，使,评审过程更加,透明，快速高效地解决分歧及早结束争论,无,休但毫无结果的讨论。,2,）其在“拯救脓毒症患者运动”的指南制,定中显示出其极大的优越性，并逐步被推广,应用到了更多指南制定的过程中。,77,?,?,1,证据分级和推荐强度的发展和统一是历史的必然,证据分级和推荐强度的演进：,
24、?,?,从定性到定量,(,如从单个,RCT,到多个,RCT,的,Meta,分析,),；,从局部到整体,(,只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性,和直接性等,),；,从片面到全面,(,单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等,),；,从个别到一般,(,涉及领域从临床、预防延伸到基础、管理、教育,等,),；,从分散到统一,(,从指导各自国家和组织到指导全球,),的过程；,?,?,?,78,?,这是一个不断探索和实践、不断批判和超越的过程。,?,这种,发展不以任何人和组织的意志为转移，,随着医学,科学和人类文明的进步，其必将紧跟时代，止于至善,。,79,2,证据分类分级的原理和方法是信息时代科学
25、快速处理和利,用信息的有效方法,依据循证理念，将信息按研究者和使用者关注的问题先分类，,再在同类信息中按事先确定的标准经科学评价后严格分级，是,筛选海量信息的重要手段和方法。,在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，,而是信息工作者的敌人。,世界著名的未来学家,约翰,奈斯比特,大趋势,80,3,推荐意见是决策者科学决策的直接依据,?,推荐意见比证据级别对决策者的影响更加直接，因为它能,明确告知是否该采取某种决策方案及其实施结果的利弊。,【推荐意见要求】,?,其内容和表述必须科学简洁，使决策者有时间考虑自身可,利用的资源和目标人群的意愿，科学、高效决策。,81,4,在非医非药领域引入
26、循证医学理念，研究制定符合该领,域的证据分类、分级标准和推荐意见强度，是未来证据发,展的挑战之一,?,目前已有学者和研究机构将循证医学的理念引入更多行业,，并在不同领域探索对证据分类分级。,对不同领域的证据应有不同的质量分级和推荐意见。,?,?,证据分级依赖于各领域证据生产的全过程，关键在于方法,学、证据质量和数量的发展。,【推荐原则】,推荐强度则依赖证据强度，关键在于综合权衡、立足于,用，尤其当决策者面临重要、复杂而又不确定的问题时。,82,1,证据分类、分级与推荐的意义是什么,?,2,证据分类依据有哪些,?,3,证据分级和推荐是如何发展的,?,4,根据,GRADE,系统，研究证据可分为哪些等,级和推荐强度？,83,?,?,?,?,谢,谢！,84,
