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1、第三十四章 腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscope Operation,郧阳医学院麻醉学系,掌握腹腔镜手术的麻醉前评估，麻醉选择及麻醉中注意事项熟悉腹腔镜手术对生理的影响，熟悉腹腔镜手术的并发症及防治,教学大纲,第一节 概述,腔镜技术种类繁多腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等优点切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短缺点呼吸、循环影响显著,第二节 腹腔镜手术对生理的影响,主要原因：CO2人工气腹Why to use CO2?Not other gas,引起生理功能变化的主要因素有：,主要是循环和呼吸两个系统造成气腹的速度压力C
2、O2气体的吸收术中体位改变,一、对心血管系统的影响,1气腹压力的影响,人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能,腹压的高低影响不一样：,腹内压10mmHg：CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加当腹腔内压20mmHg：CVP下降，SVR进一步增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高,2体位改变的影响,特殊体位对有心脏病患者不利头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及 LVESV不变或轻度下降头低足高位时回心血量增加，CVP上升，MAP、CI及 LVESV
3、不变或轻度升高,3CO2溶解吸收的影响,C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统,4其它因素,麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏,二、对呼吸系统的影响,1.膈肌移位,引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量
4、减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症,2.体位变化引起V/Q比值失衡,在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重,3.CO2经腹膜吸收入血,高CO2血症和呼吸性酸中毒老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著,三、其他生理改变,肝气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降肾压力20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量胃胃内压升高可引起胃液反流内分泌及代谢变化,第二节 腹腔镜手术的麻醉,一、麻醉前评估与准
5、备,1麻醉前评估,重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，治疗并存疾患严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，对充气的腹压应十分慎重对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖腹手术,2麻醉前准备与用药,腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及用药与普外、妇科手术要求大致相同严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流,二、麻醉选择,选择原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动以选择全麻为主,(一)全身麻醉,1采用全麻的优点,能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有效通气使
6、用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围,2麻醉实施,形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则,(二)硬膜外麻醉,CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻醉性镇痛药,采用CEA行腹腔镜手术时应注意：,有发生严重呼吸抑制的潜在危险其原因有：平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高CO2血症；腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制 CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩部放射性
7、疼痛,(三)全身麻醉复合硬膜外麻醉,优点：互补效应，利于术中和术后的管理利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛或心梗的发生缺点：管理麻烦，增加费用,(四)局部麻醉,适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查,三、术中监测,1循环功能监测,NIBP、HR、ECG必要时可监测 CVP、IBP、SVR和CO等,2呼吸功能监测,SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MVBlood gas,3尿量监测,对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能留置导尿管还可改善术野显露，减少术中对膀胱损伤,
8、4神经肌肉传递功能监测,利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激(TOF)，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药,四、麻醉中应注意的问题,应尽量避免胃充气，减少反流误吸，同时也可减少腹腔穿刺针损伤胃肠的机会控制气腹的压力上腹部1015mmHg下腹部2040mmHg注意体位的改变,加强术中呼吸管理掌握好肌松药的应用有改为剖腹手术的准备CEA时防治呼吸抑制术毕应充分排出腹腔内气体掌握好拔管和送病人的指针,第三节 并发症及其防治,一、心血管系统并发症,血压波动人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压心率失常充气过快可引起心动
9、过缓，而高CO2血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏处理密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物,二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒,原因人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当处理术前掌握好腔镜手术的指针加强术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通气量,三、CO2栓塞,原因CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管临床表现术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白PETCO2能及时发现CO2栓塞的早期征象处理停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气,四、反流与误吸,防治措施：术前放置胃管，充分胃肠减压全麻中采用带套囊气管插管,五、恶心呕吐,恶心呕吐是术后最常见的并发症预防措施：放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂术中使用氟哌利多预防性使用(枢丹，ondansetron),六、其他术中并发症,腹腔内出血术中可因穿刺针和手术引起皮下和纵隔气肿套管针漏气和腹内压过高引起食管裂孔疝气胸,
