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1、附件1道路危险货物运输经营申请表危货运输1表 第1页，共页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. )下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名 经办人姓名 通 信地 址 邮 编 电 话 手 机 电 子邮 箱 申请许可内容（首
2、次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经营许可证
3、经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输1表 第页，共页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1
4、类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输1表 第3页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是
5、否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写危货运输1表 第4页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密
6、度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备12消防设备安全防护设备1234 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址停车场地面积所有权自有，租借：期限 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输1表 第5页，共页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型123456789101112131
7、415161718192021222324252627282930 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输1表 第6页，共页申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注 1.道路危险货物运输经营申请表（本表） 2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委 托书 3.企业章程文本 4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载
8、质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。承诺期限不得超过1年。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当 提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格 证及其复印件以及驾驶证及其复印件 6.工商名称预先核准通知书7.合法有效的企业住所和经营场所产权证明或房屋租赁协议和产权证明复印件 8.停车场地的土地使用证、租借合同、
9、场地平面图等材料 9.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 10.有关安全生产管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名 日期 负责人职位 浙江省道路危险货物运输企业安全生产状况审核表单 位职工人数企业类型是否有专门安全管理机构须配备的安全管理人数（是否符合要求）近一年中投入的各类安全管理经费近一年来发生的各类事故及责任人员处理情况企业安全生产情况自我
10、鉴定（如填写不下，可另附页）单位（盖章）年 月 日 县（市、区）道路运输管理机构审核意见审核部门（盖章）年 月 日 市道路运输管理机构审核意见审核部门（盖章）年 月 日 浙江省道路危险货物运输企业安全生产状况审核明细表审核项目审 核 内 容审核结果企业基本情况名称、地址、法人、注册资金、办公场地面积、停车场地面积、停车场地址、机构设置、人员结构、车辆情况、经营范围、业务情况、未来发展情景。安全生产规章制度安全生产管理机构：建立从负责人到具体岗位的安全管理网络。建立安全生产领导组织，并确定其职责。企业主要负责人、安全管理部门负责人、专职安全管理人员安全生产责任制度从业人员安全生产责任制度（驾驶员
11、、押运员、装卸管理员、车载GPS监控人员、车辆技术、调度员等）安全生产责任书签订（驾驶员、押运员、装卸管理员、安全员、车载GPS监控人员、车辆技术、调度员等）安全生产监督检查制度安全生产教育培训制度从业人员、专用车辆、设备及停车场地安全管理制度安全事故、“三防”应急救援预案制度安全生产作业规程安全生产考核与奖惩制度安全事故报告、统计与处理制度GPS行车记录设备应用管理制度安全会议制度从业人员劳动保护管理制度文件管理制度、车辆档案(包括车辆技术档案)管理制度、从业人员档案管理制度安全管理基础台帐安全生产投入制度企业保证安全生产投入的规章制度年度安全资金投入保证书年度安全资金投入具体实施计划书从业
12、人员岗位证书企业经理人专职安全管理人员注：审核结果栏内符合要求打“”，不符合要求打“”。道路危险货物运输企业安全生产状况审核明细表说明序号制度名称核查要求核查意见1企业基本情况名称、地址、法人、注册资金、办公场地面积、停车场地面积、停车场地址、机构设置、人员结构、车辆情况、经营范围、业务情况、未来发展情景。2安全生产管理机构建立从负责人到具体岗位的安全管理网络，任命有关管理责任人员，提供书面文件3安全生产领导责任制依据道路危险货物运输管理规定等相关规定，明确各级领导（企业主要负责人、安全管理部门负责人、专职安全管理人员）在安全生产责任制度的安全生产职责，提供书面文件4驾驶员、押运员、装卸管理人
13、员等从业人员职责依据道路危险货物运输管理规定等相关规定，明确驾驶员、押运员、装卸管理人员、车载GPS监控人员、车辆技术、调度员等运输从业人员的安全生产职责，体现危险货物运输作业特点，提供书面文件。还要将我局要求的台帐记录和档案管理等内容，落实到每个责任人5安全生产责任书签订安全生产责任书签订（驾驶员、押运员、安全员、车载GPS监控人员、车辆技术、调度员装卸管理员等），责任书内容与责任制内容相对应。还要将我局要求的台帐记录和档案管理等内容，落实到每个责任人6安全生产监督检查制度安全生产监督检查机构设置及负责人，监督检查的时限与内容（本企业资质、车辆、人员情况）、问题的处理程序与要求。企业法定代表
14、人每季度不少于1次，安全生产分管领导每月不少于1次7安全生产教育培训制度教育培训的内容、组织形式，每月不少于1次,每次不少于1小时;建立补课制度8从业人员安全管理制度从业人员管理制度主要内容：从应聘、签订合同、责权、奖惩、学习教育等方面管理制度。9危险货物运输车辆及设备管理制度车辆管理制度从购置、使用、维护和修理、检验与检查、报停、转让、出售和投保责任险等内容制定；设备管理制度从购买、维修、检测、更新、淘汰等内容制定10安全事故、“三防”应急救援预案制度按照核准运输的危险货物类、项制定包括道路运输事故、三防等各类应急救援预案。主要内容包括：报告程序（包括驾驶员、押运员现场处理）、应急指挥（人员
15、到现场）、应急车辆和设备的储备以及处置措施（方法）等内容。另外，还有所运产品的应急处置措施及方法。道路危险货物运输企业，每年要组织进行应急救援演练，若无法独立完成救援演练的，应参加有关部门组织的救援演练。11安全生产作业规程根据汽车运输、装卸危险货物作业规程，制定本单位所运类别的操作规程，从托运、出车、运输、装卸和回场等几个阶段。明确本单位所运输的每一种危险货物在装卸作业前、中、结束全过程的作业规范，包括不相容性、隔离、配装要求，并发放到岗位（职工）。12安全生产考核与奖惩制度年度安全生产目标不低于上级下达的安全控制指标，安全生产目标至少包括道路交通责任事故起数、死亡人数、受伤人数、财产损失、
16、万车公里事故起数、万车公里伤亡人数等指标。制定安全生产目标考核与奖惩办法，定期考核年度安全生产目标完成情况，并奖惩兑现。13安全事故报告、统计与处理制度明确事故分类、事故报告内容，按规定时间上报。坚持事故四不放过处理原则，包括事故原因分析、事故责任认定、改进措施、处理结案等内容14车载GPS监控管理制度根据交通运输部2014年第5号令的要求，明确岗位及责任人、监控作用、监控内容、处置措施、监控记录以及处罚规定，提供管理档案15安全会议制度定期召开安全生产领导小组会议及企业安全生产工作例会，每月不少于1次，遇有特殊情况随时召开。会议内容包括：相应时间段内安全生产存在的问题、安全生产职责的落实情况
17、、事故隐患整改情况，针对事故隐患所提出的合理化建议及整改措施的落实情况等。16从业人员劳动保护管理制度建立驾驶员、押运员、装卸管理人员等免受危险货物伤害的劳动保护制度，包括职业卫生要求，劳保用品发放岗位及品种、性能、数量，提供发放记录。17文件档案管理制度、车辆档案(包括车辆技术档案)管理制度、从业人员档案管理制度车辆和人员档案管理制度根据转发关于做好道路危险货物运输管理规定贯彻实施等有关工作的通知（嘉交201392号）文件中附件5的内容建档，档案如何管理、材料更新等方面制定。18安全管理基础台帐建立基本安全管理台帐：安全会议记录、安全管理监督检查记录、安全事故隐患督查通知书、安全事故情况记录、安全事故处理结果记录、安全宣传教育培训活动记录、安全事故报表记录、安全文件汇编、应急预案培训及演练记录、劳动保护用品发放记录、GPS动态监控日常记录、安全行车日志、危险货物安全技术资料（或安全卡）、其他必须的管理台帐19安全投入保障制度企业安全管理经费按不低于上年度营业收入的1.5%提取，设立安全生产专项资金情况，按规定使用。
