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1、南京军区南京总医院骨科疼痛干预指南 南京军区南京总医院骨科二0一一年五月一、骨科入院、手术、癌痛患者疼痛评估流程二、疼痛的评估方法三、疼痛的干预措施四、效果评价五、疼痛治疗的误区六、PCA泵使用的注意事项七、附各种表格概述：疼痛的相关知识疼痛:组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。传统的观念认为：1.病人应忍耐疼痛，不要抱怨2.只有重度疼痛才需要处理3.手术后疼痛是正常的、不可避免的“无痛”的理念源自疼痛理念的更新1995年美国疼痛学会疼痛是第5大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利2002年第10届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病 “无痛”的希望 如何实
2、现骨科无痛病房的理念更少疼痛，带来更多满意疼痛的分类：急性疼痛：是短期存在，少于1个月的疼痛，是疾病的一个症状。慢性疼痛：持续3个月的疼痛，慢性疼痛本身就是一种疾病。疼痛对人体的影响：限制活动，减少食欲；影响睡眠，耗竭体能；产生抑郁、恐惧；甚至丧失生的希望。疼痛的发生机制疼痛的产生： 机械（化学）刺激神经纤维传导 感觉神经元脊髓丘脑束进入内囊上传至大脑皮层感觉中枢经分辨及处理整合后痛觉。背角丘脑髓干传入神经纤维疼痛护理产生背景2002年第十届国际疼痛大会（IASP）上达成共识：疼痛是继血压、心率、体温、脉搏后第五大生命体征2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议（APSP
3、C）上，学者们提出：“消除疼痛是患者的基本人权”疼痛护理目标：帮助病人控制疼痛，对疼痛采取有效的护理措施，以提高病人的舒适度和生活质量一、骨科入院、手术、癌痛患者疼痛评估流程1.了解：了解病人七病史（部位、性质、强度、时间、缓解因素、日常生活影响、伴随症状）2.评估：一个中心，两个基本点。（以患者的主诉为中心；两个基本点：一是痛尺的运用，二是五指法的运用。根据患者的选择，从入院至出院始终运用一种方法评估较为准确。）另注：4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者采用FPS-R（面部表情疼痛量表）进行评估。要求主管护士随身携带痛尺。3.记录：在患者入院2小时内完成首次评估，此后每天20：00进行疼
4、痛评估，慢性疼痛8：00-20：00评估2次/日，爆发痛者随时记录，对疼痛评估4分者，报告医生并给予镇痛处理后（静脉或肌注用药后30分钟，口服用药后1小时）评估1次，然后每4小时对患者进行1次评估，直至疼痛评估4分，并记录。手术后判断麻醉失效后，根据麻醉方式进行全面评估：全麻、硬膜外、腰麻、臂丛麻醉的患者每小时评估1次，共评估4次，局麻患者每小时评估一次，共评2次。4.观察：药物反应（便秘 、恶心、呕吐 、瘙痒、譫妄、运动认知受损、呼吸抑制）5.评价：333原则。依据数字评分量表,疼痛控制在3分以下：3d完成剂量滴定：每日爆发疼痛和药物解救小于3次。评估流程（一询二评三定四记）准备：1查看病人
5、的病历资料，了解患者的疾病状况、既往史 2准备用物：数字评分尺或五指模型，癌痛患者入院评估表 到床边评估病人询问 疼痛的史评估使用癌痛患者入院评估单病人的疼痛分级方法：数字评分法、五指法 （若病人不会评估方法，教会病人）确定及时、准确的记录，并及时与医生沟通 二、疼痛的评估方法1.数字分级法（NRS）2.疼痛的程度分级法（VRS）0级：无疼痛级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位3.视觉模拟法（VAS） 划一长线（一般为10cm），一端代
6、表无痛，另一端代表剧痛，让疼痛患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。4.Wong-Baker脸 解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的表情简单直观，主要适用于3岁及以上的患者5. 五指法的运用向患者展示五指 ,小指表示无痛 ,无名指为轻度痛 ,中指为中度痛 ,食指为重度痛 ,拇指为剧痛,让患者进行选择。优点：首选率高 评估费时少 准确率高 适用范围广评估方法总结：1.疼痛评估标尺: NRS（数字分级法）和 FPS-R（面部表情疼痛量表）
7、结合起来制作成疼痛评估尺. NRS可使疼痛被量化 , FPS-R比较直观好理解,尤其适用4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者采用。2.“简易疼痛评估尺” :刘雪琴、李漓研究提示：结合 FPS R、VDS和 NRS可满足老年人的个体化评估需求 根据老年人的完成情况及首选 ,固定使用一种量表评估其疼痛。这样既可满足老年人的首选需求 ,又能最大限度地降低错误率。3.张菊英 ,周瑞芳等对几种疼痛评估方法的比较发现 ：综合评价指标最高的是五指法。我科将推广“痛尺”和“五指法”运用在临床疼痛护理评估中。三、疼痛的干预措施1.治疗原发疾病根本2.药物疗法-重要手段3.神经阻滞疗法4.物理疗法5.按摩疗法
8、6.针灸疗7.心理疗法8.其他四、效果评价1.依据数字评分量表,疼痛控制在3分以下；2.3d完成剂量滴定；3.每日爆发疼痛和药物解救小于3次。五、疼痛治疗的误区误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可，没有必要达到无痛缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠, 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。误区二：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”、增加用药剂量意味着 “成瘾”了“成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。误区三：注射药物（如哌替啶
9、）比口服药物止痛效果更好阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性，使用哌替啶存在以下问题，哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒WHO“ 三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药, 阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药, 否则会导致用药剂量的不足，阿片类药物没有封顶剂量, 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。误区五：不到万不得以时不能使用阿片类止痛
10、药疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。误区六：吗啡剂量越大，说明病情进展疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性，相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同，有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的，因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短。误区七：一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量。误区八：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估
11、法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。误区九：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。误区十：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如美施康定
12、片剂每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。六、PCA泵使用的注意事项病人自控镇痛简称 （PCA ） PCA泵：持续给药自控给药PCA泵性能及用途 一种长时间微量注射，由医生依据病人情况预先设定适当药物剂量，以减除病人疼痛的一次性使用医疗器械； 以医用硅胶囊收缩为动力，用流量控制管控制药液流速，实现微量持续输注，在此基础上，借助自控给液装置，达到定时、定量、病人控制追加剂量，以达到有效镇痛的目的。 PCA泵使用注意事项1.加药时，注射器内的空气必须排尽，不要将空气注入管道以及储液囊内。2. 临时加药或排气时追加药卡片应装在自控键上；使用须拔出追加
13、药卡片，即开始输液自控给药。 3. 使用时瓶体必须与自控给药装置接近水平，切勿将瓶体悬挂于输液架上，以免流速加快。 PCA镇痛的方式：1.PCIA静脉镇痛2.PCEA硬膜外镇痛我科常用的是PCIA静脉镇痛，病人自控静脉镇痛泵使用须知1.下床活动及穿衣服时，请保护好导管，防止针头及管道与 泵的接头处发生脱落。并经常检查管道有无折叠、压迫，保持管道通畅。2.如泵内药液用完后，不要自行拔除或者关闭镇痛泵管道自 带的开关夹，防止意外发生。3.泵在使用时保持与穿刺部位水平，可放置在床头、衣服口 袋里。4.使用中，若感觉犯困，属正常现象，停用后即可恢复。5.因个体差异，个别病人可能会出现恶心、呕吐、皮肤瘙
14、痒或排尿困难，如有上述症状或任何疑问，请告知病房护 士联系麻醉科。硬膜外镇痛 PCEA用于无痛分娩，癌痛。电子镇痛泵使用中常见报警的处理 机器故障：重新更换电池、重新装夹必要是更换驱动装置 堵塞：检查管道有无压迫、打折，导管的开关；调整应膜外管与泵的接头、松紧适宜；NS10ml冲管 气泡：及时排空连接管道内的气泡 电量不足：更换新电池或检查电池接触是否良好使用PCA前健康指导标准1、讲解应用PCA的目的性、重要性。2、介绍PCA的原理及其安全性。3、说明使用方法及注意事项。4、对PCA副作用的训练5、疼痛的相关知识：术后产生疼痛的原因，疼痛对术后病人产生的不良作用。病人 如何使用痛尺对疼痛进行
15、评估，正确表达疼痛的感受。 使用PCA期间健康指导标准1、鼓励病人表达疼痛的感受，指导病人使用镇痛泵，告知 病人给药时机。2、教会病人翻身时保护导管及防止导管脱落，如何带泵下 床活动，保持镇痛泵与穿刺部位在一水平位，绝对禁止悬挂。3、告诉镇痛效果不佳时及时和医务人员联系。4、指导病人保持导管固定，穿刺点清洁干燥，防止感染5、告知病人药液用完，外渗或导管脱落的处理方法。6、针对使用PCA后出现的副作用，告知病人，拔管后症状会逐渐消失，消除病人的顾虑。鼓励患者及时、准确的说出疼痛，让我们一起战胜疼痛。 携手共创无痛世界附表一疼痛患者入院评估表姓名 科别 病区 床号 住院号一、疼痛部位在下图中用阴影
16、标出疼痛部位并在最痛的部位打RightLeft二、疼痛强度012345678910无痛轻度疼痛 中度疼痛重度疼痛三、疼痛性质刺痛 酸痛 挤压痛 胀痛 牵拉痛 烧灼痛 触电痛 其他四、疼痛时间1.何时开始痛(第一次疼痛发生时间) 2.疼痛发生频率(多久痛一次) 3.每次疼痛持续时间4一天中最痛的时间(清晨.上午.中午.下午.晚上)五、缓解方法按摩 热敷 冷敷 不动 不触碰 其他六、伴随症状恶心.呕吐 便秘 嗜睡 其他 七、造成影响睡眠 入睡困难 易醒 易做梦 其他 食欲 进食量少 进食足够 不能进食 其他活动 活动自如 能够坐起 能够翻身 不能活动 其他情绪 抑郁 焦虑 愤怒 哭泣 自杀意图 其
17、他 评估护士 评估日期 患者家属签名附表二南京军区南京总医院癌痛患者疼痛评估入院日期_年_月_日姓名_ 科别_ 病区_ 床号_ 住院号_住院日数日 期20 2420 24时间48121620 2448121620 2448161220 2448121620 2448121620 24481216481612重10987中654轻321无0术后日期用 法每次疼痛患者疼痛程度量化后所得数字在相应的时间栏内划红 “X” 表示 ,并以红线连接。用药后的数值请在划红“X”后再用红色虚线连接。要求：慢性疼痛评估2次/日（8-20）爆发痛随时记录静脉用药15min后评，口服给药60min后评。附表三疼痛病人
18、问卷调查表您的性别：男 女 年龄：18-64 65-80 80 文化程度：小学 中学 大学和以上 婚姻：未婚 已婚 离异体重：81kg您同意疼痛会对机体造成损害这一说法么？A同意 B不同意 C不知道您同意疼痛越重病情越重这一说法么？A同意 B不同意 C不知道您觉得止痛药会有副作用吗？A有 B有，但影响不大 C有，且影响大您认为止痛药会成瘾吗? A会 B部分会 C一般不会您觉得诊断未明时必须禁用止痛剂么？A是 B不是您觉得诊断未明时何时用止痛剂？A轻度痛 B痛苦不适 C痛苦难受 D难以忍受的极度疼痛 E不能用您知道一般对患者疼痛程度的最常用的评价方法是？A语言表述评价法 B直接数字评价法 C尺度
19、法 D表情评价法 E其他您希望止痛药达到的效果是A稍有缓解，能忍即可 B中等缓解 C基本缓解 D完全缓解您希望的止痛途径是A口服 B肌肉针 C静脉针您觉得疼痛相关因素有（可多选）A疾病 B睡眠障碍 C情绪异常 D社会及工作关系存在障碍您觉得镇痛效果最好的药物是A杜冷丁 B吗啡 C不知道 D其他您觉得缓解疼痛的方法有（可多选）A药物 B按摩 C理疗 D其他您经历的最大程度疼痛是A轻度痛 B中度痛 C重度痛（不能入睡） 您有无手术经历A有 B无如有A手术部位：头面 颈项 肩手 胸 腹 背 臂、下肢 多部位术前疼痛程度A轻 B中 C重 D极重术后有无止痛A有 B无如有术后止痛途径A静脉 B肌注 C口
20、服 D其它术后止痛满意程度A优 B良 C一般 D差止痛药物A曲马多 B阿片类 C非甾体抗炎药 D不知道疼痛持续时间A7天 B3月内 C1年内 D2年内附表四急性疼痛病人问卷调查表您的性别：男 女 年龄：18-64 65-80 80 文化程度：小学 中学 大学和以上 婚姻：未婚 已婚 离异体重：81kg您同意疼痛会对机体造成损害这一说法么？A同意 B不同意 C不知道您同意疼痛越重病情越重这一说法么？A同意 B不同意 C不知道您觉得止痛药会有副作用吗？A有 B有，但影响不大 C有，且影响大您认为止痛药会成瘾吗? A会 B部分会 C一般不会您觉得诊断未明时必须禁用止痛剂么？A是 B不是您经历的最大疼
21、痛是？A轻度痛 B痛苦不适 C痛苦难受 D可怕的疼痛 E难以忍受的极度疼痛 您此次疼痛的性质是？A锐痛 B钝痛 C痒痛 D酸痛 E刺痛您希望何时使用止痛药A轻度痛 B痛苦不适 C痛苦难受 D可怕的疼痛 E难以忍受的极度疼痛 您面临疼痛时的心理是A一般 B焦虑 C恐惧您希望止痛药达到的效果A稍有缓解，能忍即可 B中等缓解 C基本缓解 D完全缓解您希望的止痛途径是A吃止痛药 B打止痛针 C用止痛泵 D其它您觉得镇痛效果最好的药物是A杜冷丁 B吗啡 C不知道 D其他您对止痛的方法及效果是从什么途径了解的？A病友 B网络 C书籍 D医护人员 E其它您对您的疼痛治疗满意吗？A满意 B尚可 C不够满意 D
22、完全不满意附表五慢性疼痛病人问卷调查表您的性别：男 女 年龄：18-64 65-80 80 文化程度：小学 中学 大学和以上 婚姻：未婚 已婚 离异体重：81kg您疼痛的部位A头颈部 B胸腹部 C关节 D其它您觉得与您疼痛相关的因素有（可多选）A疾病 B睡眠障碍 C情绪异常 D社会及工作关系存在障碍您同意疼痛会对机体造成损害这一说法么？A同意 B不同意 C不知道您同意疼痛越重病情越重这一说法么？A同意 B不同意 C不知道您觉得止痛药会有副作用吗？A有 B有，但影响不大 C有，且影响大您认为或担心止痛药会成瘾吗? A担心 B有点担心 C很担心您经历的最大疼痛是？A轻度痛 B痛苦不适 C痛苦难受
23、D可怕的疼痛 E难以忍受的极度疼痛 您曾因疼痛在多科室就诊吗？A就诊于同一个科室 B就诊于两个科室或医院 C就诊于三个科室或医院 D就诊于四个以上科室或医院您希望何时使用止痛药A轻度痛 B痛苦不适 C痛苦难受 D可怕的疼痛 E难以忍受的极度疼痛 您面临疼痛时的心理是A一般 B焦虑 C恐惧您希望止痛药达到的效果A稍有缓解，能忍即可 B中等缓解 C基本缓解 D完全缓解您希望的止痛途径是A吃止痛药 B打止痛针 C用止痛泵 D其它您觉得镇痛效果最好的药物是A杜冷丁 B吗啡 C不知道 D其他您对您的疼痛治疗满意度是？A满意 B尚可 C不够满意 D完全不满意您觉得缓解疼痛的方法有（可多选）A药物 B按摩
24、C理疗 D其他您觉得慢性疼痛的治疗目标是A彻底根治 B基本缓解您对止痛的方法及效果是从什么途径了解的？A病友 B网络 C书籍 D医护人员 E其它您所在的病区属于外科 内科 其它您最常采用或最常见的临床术后镇痛方法单次静脉 静脉持续镇痛 病人自控镇痛 肌肉注射 硬膜外镇痛泵 其它您最常采用或最常见的镇痛药物术前镇痛：凯芬 特耐 吗啡术后镇痛：吗啡 负荷量 mg 维持量 mg/h 冲击量 mg/次 芬太尼 负荷量 mg 维持量 mg/h 冲击量 mg/次曲马多 负荷量 mg 维持量 mg/h 冲击量 mg/次凯芬 负荷量 mg 维持量 mg/h 冲击量 mg/次特耐 负荷量 mg 维持量 mg/h
25、 冲击量 mg/次术后镇痛程度：用药前VAS 用药后VAS 运动时VAS 补充药量：药名 时间 药量 用药后1小时VAS 附表六镇痛治疗质量监控表装泵日期： 年 月 日病人一般项目：姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 体重 麻醉方法： 手术名称 止痛泵类别及参数：泵别：曲马多 曲马多半量 吗啡 吗啡半量 可塞凤 可塞凤半量镇痛疗效：观察时间VAS评分Ramsey评分观察者病人（家属）签名副作用:无 恶心 呕吐 尿潴留 皮肤骚痒 精神症状辅助用药：欧贝8mg 枢丹8mg 其他本次疗效评价:满意 基本满意 非常满意 不满意附表七疼痛护理检查考评表检查病区： 检查日期： 检查者：检查内容检查标准床
26、号床号床号床号评 估（10分）1、入院2h完成评估 3分2、按要求完成复评 4分3、评估准确 3分措施落实（50分）1、有无疼痛评估 8分2、有无疼痛护理记录 9分3、指导患者正确使用止痛药、止痛泵 8分4、及时评估疼痛缓解程度 9分5、观察药物不良反应及副作用情况 8分6、及时观察和处理止痛设备故障 8分健康教育（20分）1、患者/家属了解疼痛相关注意事项 10分2、有疼痛健康教育并记录 10分疼痛评分（10分）1、字迹清楚、无涂改、不潦草 5分2、记录准确、符合要求 5分理论知识（10分）回答问题正确 10分注：评估频次要求：初评：以入院后2h内由当班责任护士评估记录 复评：使用止痛药后附
27、表八PCA泵的使用项 目 操作步骤评 估仪表端庄、服装整洁、佩戴胸卡了解PCA泵的性能护士:洗手戴口罩，检查PCA泵的有效期物品：PCA泵、药品、治疗盘、注射器（1ml、50ml）、评估单操 作过 程1、检查PCA泵的有效期、打开外包装。2、检查追加药片是否在自控键上卡好。3、旋开加液口护帽，将过滤器插入加液口，注射器抽取药液后通过过滤器注入储液囊，注射结束，将过滤器拔出，旋上加液口护帽。4、在追加药口注入1ml药液，旋上追加药口护帽。 5、遵医嘱使用，将端口接头与三通连接后接入外周静脉针。6、观察与护理，及时评估注 意事 项1、储液囊内加液前，注射器内的空气必须排尽，不要将空气注入管道。2、加药前，先将药液稀释至所需浓度，然后再注入储液囊。3、按规定容量注入药液，切勿超量注入，否则将影响使用效果。4、使用前须拔出追加药卡片。5、PCA的瓶体必须与自控给药装置接近水平，切勿将瓶体悬挂于输液架上，以免流速加快。评 价1、仪表端庄，姿态美，着装整齐。2、操作动作熟练、节力、不违反无菌操作原则。3、对注意事项了解清楚。4、使用中镇痛效果不佳和出现副作用时能及时给予解释和处理。
