《胆石症的诊断与治疗及病例分析优质ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆石症的诊断与治疗及病例分析优质ppt课件.ppt（54页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、胆石症的诊断与治疗及病例分析,胆道解剖,1、胆囊的大小和容积 812cm35cm，4060ml2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径肝内胆管0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管0.60.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过,胆道生理,1、成人每日分泌胆汁量 8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量 20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl)DBil 1.708.55 umol/
2、L(0.1mg/dl0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值 125U/L,临床表现,决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,胆石症的主要并发症,急性胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi 综合征胆囊胃肠道瘘,病 例,，男性，45岁 突发右上腹痛2小时 患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健,结果一,PE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常血RtW
3、BC 7.5*109/L，N 70%肝功、胰功正常Bus胆囊增大，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿,结果二,PE体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常血RtWBC 12.0*109/L，N 80%肝功、胰功正常Bus胆囊增大，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm,结果一与结果二的比较,急性胆囊炎的手术治疗,尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高，血像较高，感染难以控制的胆囊直径大于5.0cm全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD,手术方式,O
4、C 顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC 适应症一般状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石,结果三,患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。PE体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠音正常,结果三,血RtWBC 14.0*109/L，N 83%血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl，血PAmy 1100u/LBus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满,患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，
5、并向背部放射。125U/L若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。肠鸣音正常，肝功、胰功正常存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)0*109/L，N 83%MRCP：胆总管及肝内胆管结石存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)早诊断、早处理是关键 紧急手术！体温上升明显，可达40度以上Extent of amylase is not parallel to severity,10%of patients never have hyperamylasemia(including fatal cases)诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后Tissue origin:pancre
6、as,salivary glandsPE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常解痉、抗感染治疗，急诊手术B超或CT提示急性胰腺炎的征象。Serum amylase:Gold standard for AP患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”早诊断、早处理是关键 紧急手术！,急性胆源性胰腺炎,解剖基础胆囊多发小结石(3mm)胰胆管汇合的共通 管较长(5mm),诊断,诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP
7、后临床表现胰腺炎腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。胆道梗阻存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)肝功能异常,急性胰腺炎的临床表现,症状腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染体征腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、GreyTurner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）辅助检查血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CT,Markers for Injury o
8、f Pancreas,Serum amylase:Gold standard for APTissue origin:pancreas,salivary glandsExcretion:urine;half-life:2 hrsTiming:elevated after 6 hrs,peaked at 24 hrs,decreased at 4872 hrs.Specificity:100%(3N);70%(N),Extent of amylase is not parallel to severity,10%of patients never have hyperamylasemia(inc
9、luding fatal cases)Amylase measurement is very valuable for identifying ascites or pleural effusion of pancreatic origin.Urine amylase may remain elevated for 710 days in AP.It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia,when Camylase/CCr is 1%(N 4%)Srum lipase:may remain elevated for 714 da
10、ys in AP.,CT扫描严重程度分级,B级,C级,D级,E级,胆道梗阻的临床表现,黄疸肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸，如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起其它胆道梗阻表现肝功能异常肝酶、胆红素升高B超,B超的作用,发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊/胆管结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿的发现与追踪,Significant but transient hyperbilirubinemiaSignificant but transient elevation of ALPUltrasonography reveals gallstonesALT
11、/AST elevated,fluctuation 50%within 24 hrsSerum amylase 20004000U/LIf elevation of amylase lasts 710 days,should be considered:obstruction of pancreatic duct.,Hints for Biliary Pancreatitis,急性胆源性胰腺炎的诊断要点,要点急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石；病情评估APAC
12、HEII标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）,治疗,原则遵循“个体化”非手术治疗手术指征在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染,急性胆源性胰腺炎的治疗,无胆道梗阻或胆管炎的类型主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。,结果四,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染
13、，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。PET38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（）,5*109/L，N 70%胆石症的诊断与治疗及病例分析存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）血胆红素上升，直胆为主1、成人每日分泌胆汁量Bus胆囊增大，胆囊多发结石，最大1.Bus胆囊增大，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石Charcot三联征+休克患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.一
14、般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚体温较高，血像较高，感染难以控制的20ml粘液，即白胆汁（PTBD）ERCP:Mirizzi Syndrome部位、是否造成梗阻、是否感染有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆囊/胆管结石、胆管扩张饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛对症支持抗休克、抗感染治疗存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),结果四,血RtWBC 20.0*109/L，N 90%血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血PAmy 86u/LBus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,结果四,患者
15、经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。PET38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（）,结果四,血RtWBC 20.0*109/L，N 90%血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血PAmy 86u/LBus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,急性胆管炎,诊断临床表现肝内胆管炎感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克肝外胆管炎常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“
16、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现寒战高热腹痛黄疸 寒战高热腹痛黄疸 感染性休克意识障碍,Charcots三联征,病情进一步发展，感染持续，黄疸加重,Reynolds五联征,实验室检查感染的表现血WBC上升，可有血培阳性淤疸的表现血胆红素上升，直胆为主尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性ALP上升影像学检查超声表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊壁增厚，胆囊增大等ERCP检查疑难病例,重症急性胆管炎的诊断,Reynolds五联征腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍诊断标准(中华医学会，1983)Charcot三联征+休克Charcot三联征+6 项中 2 项1、
17、神智障碍 2、脉搏120/min 3、体温39oC或20 x109/L 5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高,重症急性胆管炎的处理,早诊断、早处理是关键 紧急手术！原则胆管减压、解除梗阻、通畅引流对症支持抗休克、抗感染治疗胆管减压引流非手术途径PTBD、ENBD手术途径胆总管切开探查(或取石)引流术,B超：胆囊颈部结石,B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿,饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠音正常禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石1、神智障碍 2、脉搏12
18、0/min体温较高，血像较高，感染难以控制的常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”突发右上腹痛2小时存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)对症支持抗休克、抗感染治疗早诊断、早处理是关键 紧急手术！ERCP：胆总管结石血PAmy 86u/LCT：急性胆囊炎病情进一步发展，感染持续，黄疸加重急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；对症支持抗休克、抗感染治疗ERCP:Mirizzi Syndrome,CT：急性胆囊炎,ERCP:Mirizzi Syndrome,ERCP:Mirizzi Syndrome,B超：胆总管结石,MRCP：胆总管结石,MRCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,CT：肝内胆管结石,MRCP：胆总管及肝内胆管结石,MRCP：肝内胆管结石,ERCP：肝内胆管结石,B超引导下PTC：肝内胆管结石,PTC：肝内胆管结石,
