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1、,胆道损伤的护理,姓名：xxx,胆道损伤 是指创伤或者腹部手术误伤引起的肝内、外胆管的损伤，分为创伤性和医源性胆道损伤两大类，后者占绝大多数。各种胆管损伤的直接结果常表现为胆管感染、胆管狭窄（不全梗阻）和（或）胆瘘形成，以及诸多的继发性肝脏和全身的损害。,医源性胆道损伤 是指外科手术时意外的造成胆道损伤，通常是肝外胆道的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生，肝移植术后胆管狭窄的发生亦时有报告。,医源性胆道损伤的病因1.解剖因素 胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。
2、除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。,医源性胆道损伤的病因2.病理因素 如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。,医源性胆道损伤的病因3.技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人
3、肥胖与否都是影响手术成功的因素。,1.早期胆管损伤（1）胆漏 多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。（2）阻塞性黄疸 见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。病人常感到上腹部不适，小便呈深黄色。（3）胆总管十二指肠内瘘 一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物。病人常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。（4）感染 胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。,2.晚期胆管狭窄（1）反复发作的胆道感染 晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残
4、留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联症。（2）阻塞性黄疸 胆管狭窄是一渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。（3）胆汁性肝硬化 由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，病人因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织的变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。（4）胆管结石 胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。,诊断：胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。
5、对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的病人应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影（MRCP）、T形管胆道造影等检查，以明确诊断。,ERCP,治疗：处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。1.术中诊断的胆管损伤 术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。2.术后早期诊断的胆管损伤 术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。3.晚期胆管狭窄 晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗
6、外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。,1.心理护理 胆道损伤病人多需再次手术治疗，大多数病人由于第一次手术的失败，担心治疗后的效果不佳，易产生疑虑、焦虑和恐惧等不良心理。,1.心理护理 对此应采取以下护理措施:关心体谅病人,耐心向其解释有关本病的知识及相关治疗与护理的重要性,说明心理因素、精神状态与肝胆疾病预后的关系,帮助患者重树战胜疾病的信心;介绍本病的治疗现状,成功病例及主管医师的技术水平和高度的工作责任心,使患者对所接受的治疗充满信心。,2.减轻焦虑 患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。,2.减轻焦虑 对此应采取如下措
7、施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。,3.营养支持营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。,1.发热护理术后常规抗炎治疗57d；注意保暖、防止受凉，多饮水；体温超过39，予以物理或药物降温，出汗多时静脉补液，保证液体人量，同进加
8、强口腔和基础护理。,2.功能损害的护理 由于术前较长期胆汁淤积所致，肝功能酶系出现持续性增高，可持续13w或更长。术后注意观察大小便情况、皮肤巩膜颜色及腹围大小变化，同时还应注意神志变化，警惕肝昏迷发生；手术治疗胆道通畅后食欲逐渐恢复，鼓励患者少食多餐，多吃水果、蔬菜、牛奶、鱼和瘦肉，保证热量的供给，以降低肝糖元分解，减轻肝脏负担；有肝功能损害病人，嘱其卧床体息，保证充足睡眠，讲解相关知识，取得病人配合，准确执行保肝护肝支持治疗，促进肝功能恢复。,3.腹部及全身情况的观察与护理 术后严密观察患者有无腹痛、腹胀、恶心,有无腹部压痛、反跳痛以及肌紧张,注意体温、脉搏、血压、呼吸的变化,及时发现术后
9、内出血、胆瘘及腹腔内化脓性感染等严重并发症。,4.引流管的观察与护理 胆道修复术后一般均须置“T”形管或“Y”形管作内支撑引流。支撑时间至少69个月,既保持了胆道的正常解剖结构,又保证了吻合口胆道上皮的生长。,4.引流管的观察与护理 引流管的护理要点:稳妥固定,严防脱落,向患者说明引流对治疗的重要作用及脱落后可能造成的严重后果,促使患者思想上高度重视;保持引流管通畅,若引流胆汁突然减少或无胆汁引流出,应先从上至下挤捏体外引流管,无效时用生理盐水加入庆大霉素80000u低压缓慢冲洗,当冲洗不畅或有外渗时则停止冲洗,检查引流管是否已经脱落或堵塞;观察纪录24h引流量、性状及颜色。随着病情好转,炎症
10、控制,引流出胆汁色泽应逐渐转为深黄,量逐渐减少且清晰无沉渣,否则提示有异常情况,应及时报告医生作相应处理。,5.黄疸的观察及护理 术后观察患者黄疸是否逐渐消退,大便颜色有无逐渐转为正常,术后患者黄疸未消退且有进行性加重,大便颜色变浅或呈陶土色,说明胆道有梗阻或引流不畅,应进一步查找原因及作相应的处理。,术后胆道损伤 给病人带来了重复的痛苦,足以引起高度重视及防范。术后有效的观察护理、早期发现、及时有效处理可降低再次手术对患者正常生理的破坏,护理的质量直接关系到手术成败。术前应针对发病原因、损伤部位、术中难点、术后可能发生的情况,制订有效的护理措施;术后护理必须遵循无菌操作原则,并严格进行生命体征观察,防止切口感染;对T型管置入应规范,并掌握切口管理、管道冲洗、置管更换及夹管原则;熟练掌握卧位及与引流袋的相互影响因素,防止引流管逆流造成污染;加强对病人的健康指导,以促进早日康复。,谢 谢,
