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1、组织化卒中医疗及质量,控制标准,赵性泉,北京市脑血管病抢救治疗中心,首都医科大学附属北京天坛医院,中国医学科学院神经科学研究所,什么是最有效的治疗？,Stroke,Drug,Drug,Drug,Stroke,system,什么是组织化卒中医疗,?,组织化卒中医疗是指多学科的、合作的,和整合的医疗计划,;,?,目的是提供给病人最佳医疗服务,;,?,最佳医疗服务包括高质量、标准化、有,效的和花费效果合适的措施。,组织化卒中医疗的结果,?,缩短到院和,CT,检查的时间,;,?,快速神经科评价,;,?,更多的病人收入急性卒中单元,;,?,缩短治疗时间,;,?,减少死亡率和致残率。,如何实施组织化卒中医
2、疗,?,组建卒中医疗小组,?,制定组织化卒中医疗计划,?,补充和完善计划,卒中小组的组成,?,EMS(,院前）,?,急诊医疗,?,护理,?,神经内科,/,神经外科,?,神经放射,/,放射,?,内科（心脏科）,?,中医相关学科群,?,物理医学和康复,?,精神,/,心理,?,家庭医学,?,药房,?,营养服务,?,社会工作,?,牧师服务,?,病人、家庭和看护者,?,质量改进,/,保险,?,信息技术,?,住院处和病案,?,公共关系、社区教育、,心脏和卒中基金会,形成组织化卒中医疗计划,?,评价目前的资源,?,规划卒中医疗路径图,(Algorithms/pathways),?,制定符合当地环境的指南,(
3、Guideline),?,认定其他支持服务,Guideline,Pathways,Protocols,组织化卒中医疗,?,Stroke Unit(,欧洲,),?,Stroke Center(,美国,),?,STEP(,加拿大,),?,BOSS(,中国,),什么是卒中单元,?,它是指改善住院卒中病人医疗管,理模式、提高疗效的,系统,，为卒,中病人提供药物治疗、肢体康复、,语言训练、心理康复和健康教育。,卒中单元,?,针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色,通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院,期间的管理。,?,卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系,统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。
4、,?,在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元,医疗模式（,multidisciplinary care system,），也,就是多学科的密切合作。,卒中单元,?,病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健,康教育，它是一种整合医疗（,integrated care,）,或组织化医疗（,organized care,）的特殊类型。,?,卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人,为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的,满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病,房强调神经功能的恢复和影像学的改善。,卒中单元的特点,如需要，延长介入,合作的多学科医疗,教育和培训,专业队伍,（卒中和,/,或,康复）
5、,卒中单元,?,急性卒中单元,(Acute Stroke Unit),：收治,急性期的病人，早期出院。有重症监护。,?,康复卒中单元,(Rehabilitation Stroke Unit),：,收治,7,天以后的病人，重点是康复。,?,综合卒中单元（,Comprehensive Stroke,Unit),：联合急性和康复卒中单元，收治,急性病人，也提供数周的康复。,?,移动卒中单元（,Mobile Stroke Unit),卒中单元的分类,急性,（数天）,康复,（数周,-,数月）,急性治疗,-,康复,（数天,-,数周）,急性治疗,-,康复,数天,-,数周,急性卒中单元,Acute SU,康复
6、卒中单元,Rehabilitation SU,综合卒中单元,Comprehensive SU,移动卒中单元,Mobile SU,综合卒中单元,急性内科治疗,?,急诊入院,?,系统评价（全血管因素）,?,基本生理检测,?,生理并发症的治疗,?,预防并发症,急性康复,?,熟练的护理（预防并发,症）,?,早期移动,?,早期康复介入,?,与继续康复的密切合作,?,早期出院计划,综合卒中单元,评价和监测,急,性,期,治,疗,生理指标,控制,早期,移动,管理,并发症,熟练的,护理,多,学,科,康,复,出,院,计,划,Learn from the mistakes of others,You cant li
7、ve long enough to make them all yourself,卒中中心,：概念的提出,?,1998,年，美国国家卒中协会（,NSA,）成,立了卒中中心网,?,2000,年,6,月，美国脑发作联合会（,BAC,）,启动了,BAC,倡议项目，目的是建立和评,价初级中心。,2001,年,ASA,倡议卒中中心认证,?,2,月,ASA,建立卒中中心认证项目进行评价,?,10,月草拟“通过卒中中心和系统改善治,疗质量的建议：卒中中心评价认证项目”,2001,年白宫参与卒中中心建设,?,2001,，在,107,届国会上通过卒中治疗和预,防法案,STOP(Stroke Treatment
8、and,Ongoing Pre-,vention),卒中法案。,?,2002,年,2,月,6,日得到了一致通过。,?,目的是提高每个州的卒中救治水平、增,加公众对卒中预防、检查和治疗的科学,普及程度。,BAC,倡议：初级卒中中心模型,急性卒中小组,?,包括有收治脑血管病经验的,医生和其他医务人员，应该,是,1,天,24,小时、,1,周,7,天能够到，,病人到达,15,分钟内评价,急诊医学服务（,EMS,）,?,合理转运，,EMS,和医院,的沟通和协作,急诊室,?,经过卒中训练，和,EMS,以及,以及急性卒中小组沟通良好，,有书面分诊和处理程序，,1,年,至少,2,次卒中相关教育,卒中单元,?,
9、监护，书面规程,?,床位依据病人数量,BAC,倡议：初级卒中中心模型,神经外科服务,?,如果需要，应在,2,小时内神经,外科会诊。如果没有神经外,科，能顺利转运到有神经外,科医院,神经影像,?,至少有,CT,检查，病人到,达,25,分钟作完,CT,另,20,分,钟完成影像评价,实验室服务,?,实验室检查包括血常规、血,生化和凝血检查，,24/7,得到。,45,分钟内拿到报告。同时快,速获得,ECG,和,X,线检查。,预后质量改进,?,建立资料库，比较预后,和治疗改进，包括卒中,类型和数量，疗程和其,他措施。,BAC,倡议：初级卒中中心模型,书面规范,?,基于指南制定书面规范，包,括急诊治疗、生
10、命体征的平,稳、最初诊断学检查，用药。,医学组织的支持,?,以确保中心成员能够得,到基金、训练和支持。,教育项目,?,卒中中心的工作人员至少每,年,8,小时学分教育，每年举办,2,次卒中预防、诊断和治疗的,教育项目,。,启动卒中中心认证,（,certification),?,2004,年春天，健康组织鉴定联合委员会,（,Joint Commission on Accreditation of,Healthcare Organization(JCAHO),）,卒中标准化治疗的十大认证标准,北京天坛医院,卒中标准化治疗的十大认证标准,全美医疗机构评审委员会（,Joint Commission on
11、 Accreditation of Hospital,JCAHO,）是美国乃至世界上历史最悠久的、最大的医院评审机构，在包括中国在,内的全球六十多个国家都有评审的业务。其使命在于通过对医疗服务进行评定和,提供支持医疗机构改进的相关服务，使公众医疗服务的安全性和质量得到持续改,进。,对医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结,果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。,卒中标准化治疗的十项认证标准,卒中,-1*,预防深静脉血栓,卒中,-2*,抗血栓形成的药物治疗,卒中,-3*,房颤患者的抗凝治疗,卒中,-4*,组织纤溶酶原激活剂（,t-PA,）应用的评估,卒中,-5
12、,入院,48,小时内抗血栓形成的药物治疗,卒中,-6,评价血脂水平,卒中,-7,评价吞咽困难,卒中,-8,卒中教育,卒中,-9,戒烟,卒中,-10,康复的评价及实施,*,基本的卒中标准处理措施,适宜于各种治疗措施的卒中人群,序号,认证,缺血性卒中,出血性卒中,TIA,卒中,-1*,预防深静脉血栓,卒中,-2*,抗栓治疗,卒中,-3*,房颤患者的抗凝治疗,卒中,-4*,组织纤溶酶原激活剂（,t-PA,）应,用的评估,卒中,-5,入院,48,小时内抗栓治疗,卒中,-6,血脂水平评价,卒中,-7,评价吞咽困难,卒中,-8,卒中教育,卒中,-9,戒烟,卒中,-10,康复评价及实施,流程,开始,诊断为卒
13、中：缺血性、,出血性、,TIA,年龄,18,岁,在得到认证的卒中中,心得到,DSC,治疗,卒中处理人群,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,停,止,：,不,是,治,疗,人,群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,卒中,-1,:,深静脉血栓形成（,DVT,）的预防,分,子,分,母,入院,2,天后不能行走的缺血性,卒中患者预防性抗,DVT,的人数,百,分,比,%,缺血性卒中不能下床活动的患者在入院,2,天后应给予预防,DVT,治疗（皮下,注射肝素钠、低分子肝素（,LMW,）和肝素类似物、间断应用血栓泵,）,治,疗,改,进,入院后,2,天不能行走的缺血,性卒中患者,流程：,1,开
14、始,停止,诊断为缺,血性卒中,住院时间,大于,2,天,入院后,2,天,能否行走,分母,分子,入院第,2,天末开始给予预防,DVT,治疗,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,no,yes,yes,yes,no,no,no,卒中,-2,:,抗血栓形成药物的治疗,分,子,分,母,出院时给与抗栓治疗的,患者,百,分,比,%,缺血性卒中和,TIA,患者如无禁忌证应给予抗血栓治疗。无禁忌症、没有或不会应用,t-PA,的急性卒中患者，大部分,TIA,患者使用抗血小板聚集药物。心源性卒中（房颤、,金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐应用华发林。非心源性卒中或者,TIA,患者，不推荐,应用华发林进行二级预防,
15、治,疗,改,进,所有诊断为缺血性卒中,和,TIA,的患者,流程：,2,开始,停止,诊断为缺,血性卒中,诊断,为,TIA,出院情况,=AMA,；出院,/,转入普通医,院住院治疗、,死亡,禁忌症,或其他,原因不,能抗血,栓治疗,分子,出院时给与抗血栓治疗,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,no,no,no,no,分母,yes,yes,no,no,卒中,-3,:,房颤患者的抗凝治疗,分,子,分,母,给予抗凝治疗的患者,百,分,比,%,缺血性卒中患者如果伴有房颤，应给予抗凝治疗，除非有禁忌证,治,疗,改,进,缺血性卒中住院期间证明有房,颤的患者，无抗凝禁忌症,流程：,3,开
16、始,停止,诊断为,缺血性,卒中,住院,期间,有房,颤,出院,情况,=AMA,或死,亡,禁忌,症或,其他,原因,不能,抗血,栓治,疗,分子,出院时给与抗凝治疗,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,no,no,no,no,分母,yes,yes,no,no,出院,或转,入其,他普,通医,院,yes,no,卒中,-4,:,组织纤溶酶原激活剂（,t-PA,）应用的评估,分,子,分,母,曾考虑应用,IV t-PA,的患者,百,分,比,%,所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状,3,小时或者,3,小时,以内的患者均应考虑给予静推（,IV,）,t-PA,（应进行分层分析）,治,疗
17、,改,进,急性缺血性卒中发病,3,小时,以内到达急诊科的患者,初级率,流程：,4a,开始,停止,诊断为缺血,性卒中,出现症状到,ED,时间,3,小时或不明确,分子,溶栓治疗或纳入评价,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,no,no,分母,yes,yes,no,初级率,分,子,分,母,接受了,IV t-PA,治疗的患者数,百,分,比,%,治,疗,改,进,发病,3,小时以内没有溶栓禁忌症或,者其他不能接受,IV t-PA,的原因的,急性缺血性卒中患者,次级率,流程：,4b,开始,停止,诊断为缺,血性卒中,出现症状到,ED,时间,3,小时或不明,确,分母,分子,本院接受,IV t-PA,治
18、疗的患者,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,次级率,禁忌症或,其他原因,不能,IV,t-PA,治疗,卒中,-5,:,入院,48,小时内抗栓的药物治疗,分,子,分,母,入院,48,小时以内接受抗血,栓形成药物治疗的患者,百,分,比,%,缺血性卒中或者,TIA,患者入院,48,小时以内应用抗血栓药物治疗,治,疗,改,进,所有缺血性卒中或者,TIA,的患者,流程：,5,开始,停止,诊断为,缺血性,卒中,诊断,为,TIA,入院,48,小,时内,出院,禁忌,症或,其他,原因,不能,抗血,栓治,疗,分子,入院,48,小时内给与抗血栓治疗,停：入分
19、母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,no,no,分母,yes,yes,no,no,yes,no,卒中,-6,:,评价血脂水平,分,子,分,母,缺血性卒中,/TIA,患者住院期间或,者入院前,30,天进行了血脂评价,百,分,比,%,缺血性卒中或者,TIA,患者均应进行血脂评价,治,疗,改,进,所有缺血性卒中或者,TIA,的患者,流程：,6,开始,停止,诊断为缺,血性卒中,诊断为,TIA,出院时情况,=AMA,或者死,亡,分母,分子,血脂评价（住院期间或入院前,30,天）,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,卒中,-7,:,吞咽困
20、难的评价,分,子,分,母,在给予饮食、进水、口服药物之,前进行了吞咽困难评价的患者,百,分,比,%,所有缺血性卒中,/,出血性卒中患者在给予饮食、进水、口服药,物之前均应进行吞咽困难的评价,治,疗,改,进,所有缺血性或出血性卒中的患者,流程：,6,开始,停止,诊断为出,血性卒中,诊断为缺,血性卒中,因某种原因,没有进行吞,咽困难评价,分母,分子,经口摄入前进行吞咽困难评价,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,卒中,-8,:,卒中教育,分,子,分,母,在院期间接受了教育和,/,或教育资,料的患者,百,分,比,%,针对缺血性、出血性卒中或者
21、,TIA,患者的卒中教育,治,疗,改,进,所有缺血性卒中、出血性卒中或,者,TIA,的患者,流程：,8,开始,停止,诊断为出,血性卒中,诊断,为,TIA,出院情况,=AMA,；出院,/,转入普通医,院住院治疗、,死亡,分子,卒中教育,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,no,no,no,分母,yes,yes,no,no,诊断为缺,血性卒中,yes,卒中,-9,:,戒烟,分,子,分,母,在院期间接受了戒烟的建议或者,辅导的患者,百,分,比,%,对于缺血性、出血性或者,TIA,的吸烟患者建议戒烟或者进行戒烟,辅导,治,疗,改,进,所有入院前有吸烟史的缺血性卒,中、出血性卒中或者,
22、TIA,的患者,流程：,9,开始,停止,诊断,为缺,血性,卒中,诊断,为,出,血性,卒中,诊断,为,TIA,有原,因不,能进,行戒,烟辅,导,分子,戒烟,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,no,no,no,分母,yes,no,no,出院,情况,=AMA,；,死亡,转入,其他,普通,医院,yes,no,入院,前有,吸烟,史,yes,yes,no,卒中,-10,:,康复的评价及实施,分,子,分,母,进行了康复评价或者接受了康复,训练患者,百,分,比,%,缺血性、出血性卒中患者需进行康复评价或者接受康复训练,治,疗,改,进,所有缺血性,/,出血性卒中患者,流程：,10,开
23、始,停止,诊断为出,血性卒中,诊断为缺,血性卒中,出院情况,=AMA,；死亡,转入其他普,通医院,分母,分子,进行了康复评价或者接受了康复训练,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,中药在脑卒中的地位和前景,改善脑循环灌,注和脑功能保,护药物,扩张血管药物,溶栓药物,中药制剂,抗拴药物,面临的尴尬局面,?,循证医,学证据,不充分,潜在的应,用前景和,市场巨大,如何解决？,?,呼唤,RCT,?,评价体系,?,用药指征,?,临床规范,?,循症用药,?,配伍简单,?,机制明确,?,用药安全,银杏达莫,主,要,成,份,?,银杏黄酮甙：,24%,?
24、,双嘧达莫：,10%,同时标定：银杏叶酸小于,5PPM,?,萜类：,6%,（,3.1%,银杏苦内,酯，,2.9%,白果内酯）,1,、在血流动力学方面的作用,2,、在血液流变学方面的作用,3,、改善组织代谢的作用,4,、对中枢神经系统的作用,5,、对心血管系统的功效,药理作用,血流动力学方面,1,、改善动脉顺应性，对动脉有双,向调节作用,2,、增强静脉张力,3,、改善毛细血管的病理性高渗透性，,修复受损毛细血管,血液流变学方面,1,、增加红细胞变形性，减少红细胞的破裂,2,、特异性地对抗,PAF,（血小板活化因子）,及同时抑制,ADP,、,TXA2,，对血小板聚集起,到双重阻断作用,3,、抑制中性粒细胞的趋化和聚集,谢,谢,!,
