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1、胸腰椎后路术后伤口感染原因及治疗策略,2023/3/28,Surgical Site Infection(SSI)/Surgical Wound Infection(SWI)发生在外科手术部位的感染，以筋膜为界，其浅部是皮肤和皮下组织感染，深部是肌肉，腔隙的感染。,2,美国2004年手术室发生的前5大错误是指:Incorrect surgery(Wrongpatient,procedure.site,side)，不正确的手术(错误的病人，手术，部位和体侧)Medication errors，药物治疗错误Fires in the OR，手术室内起火Retained Foreign body，异物
2、遗留于体内Surgical Site Infection,手术部位感染,3,4,SSI意味着医生的痛苦、患者的眼泪高病残率，成倍增加的花费,5,内容摘要,定义流行病学影响因素病原学预防治疗措施需要关注的问题,6,定义,SSI的定义,发生在外科手术部位的感染，以筋膜为界，其浅部是皮肤和皮下组织感染，深部是肌肉，腔隙的感染。,8,Surgical Site Infection(SSI),任何术后伤口需要进行口服或静脉使用抗生素，或者需要外科手术清理者SSI was defined as:any postoperative wound that required treatment with ora
3、l or intravenous antibiotics or surgical debridementGunne A F P T,Laarhoven C J H M V,Cohen D B.Incidence of surgical site infection following adult spinal deformity surgery:an analysis of patient riskJ.European Spine Journal,2010,19(6):982-8.,9,SSI的定义,手术区出现渗出，可培养出一种或多种致病菌A wound infection was defin
4、ed as presence of purulence at the operative site and a microbiologic culture positive for one or more organismsJENNIFERB.MASSIE B,S Postoperative Posterior Spinal Wound Infections。Clinical Orthopaedics and Related Research 1992；284：99-108,10,SSI的定义,手术区域的感染发生于术后30天内，或有内固定的患者术后1年内出现的感染。Schimmel J J,H
5、orsting P P,De K M,et al.Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion.J.European Spine Journal,2010,19(10):1711-9.,11,流行病学,流行病学,手术切口区感染是脊柱手术经常出现的并发症文献报道0.711.9%。Surgical site infections(SSI)are undesired and troublesome complications after spinal surgery.The reported infection
6、rates range from 0.7 to 11.9%,13,流行病学,无内固定0.41%(25/6108),有内固定者感染发生率为1.0%(11/1112),总体感染发生率为0.5%(36/7220)田耘,陈仲强,周方,等.脊柱术后伤口深部感染的处理J.中华外科杂志,2005,43(4):229-231.,14,流行病学,回顾1984年2月1997年10月924例行脊柱后路矫形融合术的脊柱侧凸病例,发现感染15例(1.6%)仉建国,李书纲,杨新宇,等.脊柱侧凸后路矫形融合术术后感染的治疗J.中华骨科杂志,2001,21(8):453-456.,15,流行病学,SSI was classi
7、fied as deep or superficial to the fascia.46(5.5%)patients were found to have a SSI with 29 patients(3.5%)having deep infections.Gunne A F P T,Laarhoven C J H M V,Cohen D B.Incidence of surgical site infection following adult spinal deformity surgery:an analysis of patient riskJ.European Spine Journ
8、al,2010,19(6):982-8.,16,流行病学,The overall rate of infection in 1,615 procedures(1,568 patients)was 2.2%.Schimmel J J,Horsting P P,De K M,et al.Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion.J.European Spine Journal,2010,19(10):1711-9.,17,影响因素,影响SSI的因素很多，大体可以分为患者因素与手术因素两大类。,19,危险因素
9、,患者因素包括：,1）年龄;2）免疫力系统受损;3）糖尿病;4）非手术区域的感染灶;5）伤口分类;,6）营养不良;7）吸烟;8）肥胖;9）术前住院天数过长;10）激素。,20,危险因素,手术因素则包括：,1）预防性抗生素的使用;2）患者管理;3）手术时间过长;4）皮肤准备;5）外科洗手;,6）手术室环境（通风，消毒等状况);7）手术衣和铺巾;8）手术技术：止血、无菌技术、异物;9）器械的灭菌监测。,21,SSI的高危因素-手术因素,翻修手术肿瘤手术出血多手术时间长多节段,22,危险因素,不同的脊柱疾病 SSI 发生率不同,23,危险因素,脊柱骨和（或）邻近软组织肿瘤，其中术后感染率高达13.3
10、%（P=0.001）;脊柱畸形的 1413 例患者，有5.5%（P0.001）发生 SSI，内置物失效患者 621 例，感染率为 4.7%（P=0.004）;椎间盘突出症患者术后SSI 发生率最低，为 1.4%（P=0.002）.Abduljabbar A,Takemoto S,Weber M H,et al.Surgical site infection in spinal surgery:description of surgical and patient-based risk factors for postoperative infection using administrativ
11、e claims data.J.Spine,2012,37(15):1340-5.,24,危险因素-手术史,脊柱手术史首次行脊柱手术者2.4%翻修手术4.2%Gunne A F P T,Laarhoven C J H M V,Cohen D B.Incidence of surgical site infection following adult spinal deformity surgery:an analysis of patient riskJ.European Spine Journal,2010,19(6):982-8.,25,危险因素-手术时间,an increased ope
12、rating time will result in significant increased risk for SSI6628例住院患者回顾性调查报告手术时间2小时，感染率1.7%手术时间25小时，感染率2.7%手术时间5小时，感染率5.7%Af P T G,Cohen D B.Incidence,prevalence,and analysis of risk factors for surgical site infection following adult spinal surgery.J.Spine,2009,34(13):1422-8.,26,危险因素-手术方式及部位,后路手术：
13、2.7%前路手术：0.1%前后联合入路：5.6%马振江,赵杰,娄伟刚,等.脊柱手术部位感染的危险因素及预防措施研究进展J.中国脊柱脊髓杂志,2014(3):279-283.,27,危险因素-手术方式及部位,单节段：1.0%23节段：1.8%47节段：2.9%812节段：7.8%12节段以上：10.4%马振江,赵杰,娄伟刚,等.脊柱手术部位感染的危险因素及预防措施研究进展J.中国脊柱脊髓杂志,2014(3):279-283.,28,SSI 的症状,present with at least one of the classical signs of inflammation(pain,swell
14、ing,redness,increased local temperature)drainage of purulent fluid from the operating incision,spontaneous wound dehiscention or an abces or other signs of infection at observation,re-operation,histo-pathological or radiological investigation,29,感染的诊断,表浅伤口：红肿，压痛，积液渗出革兰氏染色和培养ESR、CRP增快PCT升高Keller,R.B.
15、,and Pappas,A.M.:Infections after spinal fusion using internal fixation instrumentation.Orthop.Clin.North Am.3:99,1972,30,深部感染诊断,文献报道术后平均11天的发现期局部早期可能无症状，患者有全身不适的症状，继而伤口痛，发热，寒战等，体检伤口叩痛局部穿刺和细菌革兰氏确诊，亦有可能阴性WBC、ESR、CRP及PCT上升Keller R B,Pappas A M.Infection after spinal fusion using internal fixation inst
16、rumentation.J.Orthopedic Clinics of North America,1972,3(3):99-111.,31,影像学临床症状体征：伤口疼痛；头痛、精神状态改变、新出现的神经病损,32,病原学,致病菌,石发勇,申才良,董福龙,等.脊柱后路术后早期感染的细菌学分析及治疗效果J.天津医药,2014(9):915-917.,34,致病菌,石发勇,申才良,董福龙,等.脊柱后路术后早期感染的细菌学分析及治疗效果J.天津医药,2014(9):915-917.,35,预防,术前预防策略维持血糖水平稳定围手术期抗生素使用术前停止吸烟,伤口感染的预防,37,围手术期抗生素使用,伤口
17、感染的预防,38,围手术期抗生素使用常规在术前20min1h静脉滴注抗生素，组织及血清中药物浓度应在手术开始后不久达到有效杀菌浓度，一般认为手术时间3h，术中出血1.5l术中需追加一剂。,伤口感染的预防,39,术中处理措施使用微生物密封胶关闭切口前冲洗万古霉素粉末加强手术室管理,伤口感染的预防,40,In the analysis of surgical factors,a sufficient amount of saline for irrigation(mean 2000 ml/hour)showed a strong association with the prevention of
18、 surgical site infection.关闭切口前用生理盐水一次性冲洗切口，所用生理盐水总量大于2000ml手术时间(h)可以降低感染。Watanabe M,Sakai D,Matsuyama D,et al.Risk factors for surgical site infection following spine surgery:efficacy of intraoperative saline irrigation.J.Journal of Neurosurgery Spine,2010,12(5):540-6.,41,10%浓度的聚维酮碘液及3%双氧水联合使用冲洗切口可以
19、降低脊柱手术后感染率。Ulivieri S,Toninelli S,Petrini C,et al.Prevention of post-operative infection in spine surgery by wound irrigation with a solution of povidone-iodine and hydrogen peroxide.J.Archives of Orthopaedic&Trauma Surgery,2011,131(9):1203-6.,42,关闭切口前铺撒万古霉素粉末，有效降低SSI发生率。10.9%降至2.5%。Strom R G,Pacion
20、e D,Kalhorn S P,et al.Decreased risk of wound infection after posterior cervical fusion with routine local application of vancomycin powder.J.Spine,2013,38(12):991-4.,43,治疗,治疗,怀疑伤口感染需要及时、积极、手术抗生素需要及时应用发现感染，标本采取,45,早期外科手术包括切开、冲洗、清创术金属内固定、骨移植、硬膜暴露情况抗生素使用,治疗,46,治疗,47,治疗,48,治疗,冲洗方式及时间闭合冲洗引流；7-14天；连续3次伤口
21、引流液培养阴性,49,根据病原学结果使用抗生素在疗程方面，建议静脉给予抗生素 46 周，之后持续给予口服抗生素至 C 反 应 蛋 白（CRP）下降至正常水平 1 个月以后。Olsen M A,Nepple J J,Riew K D,et al.Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operations.J.Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,2008,90(1):62-9.,抗生素,50,内固定的命运,内固定是否取出？文献有争论，多数认为可保留。我们观点，早期发现的感染应该保留内固定，迟发感染内固定视情况而定。在迟发或复发的脊柱术后手术部 位 感 染 中，由于多数融合已经比较令人满意，故此时移除置入物在术后手术部位感染的治疗中起关键作用。,51,植骨的命运,植骨是否取出？我们认为后方植骨应取出，因为其无血供来源，易成为感染灶。,52,脊柱手术的伤口感染问题还没有解决好，如何尽量减少此类并发症，望各位同道群策群力，同掌江湖。,53,THANK YOU,54,
