胸外伤学习ppt课件.ppt

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1、概 述 Introduction,胸部创伤战时：占第一线伤员的7.2%8.3%平时：占胸外科住院病人的5%,1,预防感染,措 施,若为开放性肋骨骨折 应进行清创、缝合包扎,使用抗生素,止血,2,胸廓结构：第13肋骨：不易 第47肋：最易 第8-10肋：不易 第1112肋：不易,胸部解剖与创伤的关系,第1肋骨骨折常伤及臂丛神经和大血管胸廓下部肋骨骨折需注意腹部脏器损伤,3,胸膜腔结构：由壁层胸膜和脏层胸膜构成 胸膜腔负压为-6-2cmH2O,胸部解剖与创伤的关系,胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷,4,胸腔内的重要脏器：心脏 肺脏 大血管（主动脉、肺血管、腔静脉、无名静脉、奇静脉）心包 气管 食管 膈

2、肌,胸部解剖与创伤的关系,5,胸部创伤的分类,闭合伤开放伤,穿透伤非穿透伤,6,胸部创伤的内容,肋骨骨折创伤性气胸创伤性血胸心脏大血管创伤胸腹联合伤,7,胸部创伤及其救治特点,病情较复杂病情变化快救治要求高,8,第一节肋骨骨折,9,1.暴力性直接暴力间接暴力2.病理性3.生理性,一、病因及其机制,10,单纯肋骨骨折 多根多处肋骨骨折,二、临床分类,按肋骨骨折的数目、程度及病理生理改变特点分类,11,多根多处 二根或以上肋骨有骨折 一根有两处或两处以上骨折,多根多处肋骨骨折,连枷胸(浮动胸壁)当3根以上、相邻的肋骨 多处骨折，胸壁软化,12,前胸壁型：侧胸壁型：后胸壁型：,多根多处肋骨骨折,13

3、,基本病理损害 浮动胸壁（反常呼吸）血气胸 肺组织挫伤,（二）多根多处肋骨骨折,主要病理生理 呼吸窘迫 低氧血症,14,（一）症状及体症 单纯肋骨骨折-二痛一响,三、临床表现和诊断,疼痛 压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响）合并血、气胸的表现,15,多根多处肋骨骨折,二痛一响 胸廓扁平或内陷 反常呼吸 呼吸困难 休克表现,症状及体症,16,（二）X线检查目的：骨折的部位、范围以及有无气胸、血胸、肺部感染等并发症。注意点：,严重胸部外伤病员，应在病 情稳定后作此检查 X片上对于肋骨与肋软骨处 骨折并不显露。,17,（一）治疗原则,四、治 疗,止痛 预防和治疗肺部并发症,（二）治疗措施,18,止

4、 痛 口服或注射止痛剂,措 施,肋间N封闭,骨折固定 多头胸带包扎 宽胶布固定,19,保持呼吸道通畅,措 施,清除病人口腔、喉头及呼吸道分泌物,鼓励和帮助病人咳嗽、排痰气管内吸痰,使用抗生素：预防和治疗肺部并发症,20,纠正反常呼吸,措 施,加压包扎（急救）,床旁重力牵引固定,胸壁牵引固定板固定法,呼吸机内固定法,手术固定：在受伤后3天内,21,预防感染,措 施,若为开放性肋骨骨折 应进行清创、缝合包扎,使用抗生素,止血,22,第二节创伤性气胸,23,分 类 按病因（有无外伤）分：创伤性气胸 自发性气胸 按病理生理变化分：闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,气 胸,24,胸部受伤后空气经胸部伤

5、口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。,一、闭合性气胸,25,胸部钝性伤,Closed pneumothorax,（一）常见致伤原因,肋骨骨折断端刺破肺组织,26,Closed pneumothorax,体 征 视呼吸幅度降低，伤侧部位饱满 肋间隙增宽 触气管向健侧移位 叩呈鼓音 听呼吸音减弱或消失,（二）临床表现及诊断,症 状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难,27,胸部X线:（坐位或立位）胸片气胸量 肺压缩 1/3 1/2 1/2 3/4,（二）临床表现及珍断,Closed pneumothorax,28,气胸量的判断 气胸

6、肺压缩 少量 15%以下 中量 1560%大量 60%以上,（二）临床表现及珍断,Closed pneumothorax,29,少量气胸 卧床休息、严密观察、待空气自行吸收 预防感染,（三）治 疗,中量气胸 胸膜腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术,Closed pneumothorax,30,大量气胸 胸腔闭式引流术,（三）治 疗,双侧气胸 胸腔闭式引流术,Closed pneumothorax,血气胸 胸腔闭式引流术,31,胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔 它是一种严重的胸部损伤，病人的呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。如不及时救治，很快引起死亡。,二、开放性气胸 open pneum

7、othorax,32,战时：火器、枪弹伤,Open pneumothorax,（一）常见致伤原因,平时：刀刺伤,33,症 状 呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压 甚至休克体 征 视-开放性伤口 触-气管向健侧移位 叩-呈鼓音 听-“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消失胸部X线,（二）临床表现及诊断,34,治疗原则 变“开放”为“闭合”急救处理 紧急封闭伤口 保证通气 抗休克处理,（三）治 疗,开放性气胸,Open pneumothorax,35,治疗措施 伤口：争取早期清创、缝合 气胸：胸腔闭式引流术 防治感染：大剂量抗生素 破伤风抗毒素,（三）治 疗,开放性气胸,Open pne

8、umothorax,36,指伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能排出。胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸、循环功能障碍。又称高压性气胸。,三、张力性气胸Tension pneumothorax,37,较大肺大泡的破裂,Tension pneumothorax,（一）常见致伤原因,较大、较深的肺裂伤,支气管或食管的破裂,38,症 状 进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感 体 征 视呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满 肋间隙增宽 触握雪感、气管向健侧移位 叩呈鼓音 听伤侧呼吸音消失 胸部 X线,（二）临床表现和诊断,39,治疗原则 先变

9、“张力”为“开放”再变“开放”为“闭合”急救处理 方法：粗针头排气减压 转运：在插入针的尾部缚扎 一橡皮手指套，并于其顶端 剪一开口，使之成为活瓣状,（三）治 疗,40,治疗措施 胸腔闭式引流术 剖胸探查术 肺、支气管裂口较大需修补或切除者 胸腔内有活动性出血 防治感染 使用足量的抗生素,（三）治 疗,41,第三节创伤性血胸,42,第三节创伤性血胸,43,心脏、大血管损伤,Traumatic hemothorax,一、病 因,胸壁血管的损伤,肺组织血管的损伤,44,出血量 胸部X片少量 1500ml 上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶,二、临床表现及诊断,血胸程度的判断,45,46,症 状,二、

10、临床表现,少量血胸可无明显临床症状,中量以上血胸有“二不足”有效循环血量不足 面色苍白、口渴、脉快、血压下降甚至休克 Hb、RBC、HCT 气体交换不足 胸闷、气促、呼吸困难,47,体 征,二、临床表现,视呼吸幅度降低、胸部饱满 肋间隙增宽 触气管向健侧移位 叩实音、合并气胸上鼓下实 听呼吸音减弱,48,胸部X片,二、临床表现,不透光的阴影-纵隔向健侧移位,49,非进行性血胸,三、诊 断,胸部外伤史 X片：胸膜腔有大片不透光的阴影 纵隔向健侧移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液,50,进行性血胸,三、诊 断,脉搏逐渐增快、血压进行性下降 输血、补液后血压不回升或改善后 短时间内伤员又陷入休克状态 H

11、b和HCT持续降低,51,进行性血胸,三、诊 断,胸穿因血液凝固抽不出血液 连续线检查:胸膜腔阴影继续扩大 胸腔闭式引流量大 200ml/h连续3h,52,治疗原则,四、治 疗,抗休克措施 排除积血（8-12h内）解除肺压迫 防治感染,53,治疗措施,四、治 疗,少量、非进行性血胸 不需特殊处理 中、大量或进行性血胸 抗休克：补充血容量 解除胸内器官压迫 胸穿：每次不宜=1000ml 胸腔闭式引流术 剖胸止血,54,开胸探查术指征,进行性血胸 伴心脏、大血管损伤 伴（支）气管或食管损伤 凝固性血胸伴胸腔内异物存留 胸腹联合伤且胸液中有污染物（胆汁、食物、粪等）,55,治疗措施,四、治 疗,一般

12、处理：止痛、防治感染 并发化脓性感染：与脓胸的处理原则相同,56,非进行性血胸,四、诊 断,胸部外伤史 X片：胸膜腔有大片不透光的阴影 纵隔向健侧移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液,57,第 四 节肺爆震伤,58,致伤原因,爆炸物产生的冲击波,59,主要病理表现,肺泡破裂、出血,肺间质性和肺泡气肿,肺组织挫伤,血气胸,动脉气栓,60,临床表现和诊断,症 状,胸痛、胸闷气急,咳嗽、咳血性泡沫样痰,体 征,湿罗音,血气胸表现,61,临床表现和诊断,诊 断,爆震伤史,临床表现:症状和体征,辅助检查 胸片斑片状阴影 血气低氧血证,注意：肺爆震伤是全身冲击波损伤的一部分因此要特别警惕全身其它部位的爆震伤,6

13、2,治 疗,氧疗（呼吸机必要时）,控制液体,抗感染,注意点：手术麻醉时应避免采用 吸入性 麻醉剂,处理合并症,63,第 五 节 创伤性窒息,64,致伤原因,胸部或上腹部受到 猛烈暴力的挤压伤,65,临床表现,症 状,胸痛、胸闷气急,咳嗽、咳血或咯血,体 征,湿罗音,血气胸表现,66,神经系统 一过性意识丧失 偏瘫或精神异常呼吸系统 呼吸暂停或窒息皮 肤 半身紫红色伴散在 小瘀斑和出血点,临床表现,67,68,眼 结膜出血、视网膜出血 视力障碍或暂时失明等耳 鼓膜瘀血、穿孔 一过性失听等。胸部合并症表现 血气胸、肋骨骨折等。,临床表现,69,诊 断,病史临床表现,70,治 疗,对症治疗,处理并发

14、症和合并症,氧疗,71,第 六 节 心脏大血管创伤,72,心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的24，胸部闭合伤的1025。死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。,概 述,73,闭合伤(钝性伤)心包损伤、心脏脱位 血心包、急性心包填塞 心肌挫伤 心脏破裂 外伤性室间隔穿孔 外伤性瓣膜及瓣下结构损伤 外伤性室壁瘤,心脏创伤分类,74,开放伤（穿透伤）穿透性心脏伤 心脏异物 冠状血管损伤,心脏创伤分类,75,早期诊断 早期治疗 严密观察,治疗原则,76,血心包和心包填塞,临床表现和诊断 血心包（1）胸部或心脏外伤史（2）胸痛、胸闷、气急或呼吸困

15、难（3）胸透：心影扩大、搏动减弱,77,血心包和心包填塞,临床表现和诊断心包填塞-除以上外，还有（1）ECG：低电压（2）Back三联症：CVP高、血压和心音低（3）奇脉、心率快、颈静脉 怒张、脉压小,78,血心包和心包填塞,治 疗 血心包：心包穿刺或开窗,79,血心包和心包填塞,治 疗心包填塞：紧急开胸探查、止血,80,第七节 胸 腹 联 合 伤,81,定义胸伤+隔肌破裂+腹伤致伤原因 1.开放伤：子弹、刀刺 2.闭合伤：挤压、撞击,82,分 型 1单侧型 以左侧多见 2双侧型（1）真性双侧型（2）心包、隔肌型,83,临床表现和诊断1外伤史：受伤机制（致伤因素、体位等），尤其是对下胸部（41

16、2肋）外伤者，要高度警惕2临床表现：（1）胸部胸壁伤口、伤痕 肋骨骨折、血气胸表现（2）腹部肝脾破裂、胃肠穿孔，腹腔脏器脱入胸腔的表现,84,3.胸片：正常隔肌弓形阴影消失 隔下游离气体 胸腔内胃肠影4胸（腹）穿刺：5超声：有无肝脾破裂 胃肠穿孔,临床表现和诊断,85,治 疗 1原则：抗休克 保证通气和供氧 2措施：积极准备 尽快手术,86,原理 根据胸膜腔的生理特点，依靠水封 瓶内的液体使胸膜腔与外界隔离,胸腔闭式引流术 close drainage of thoracic cavity,当胸膜腔内高压时,液体或气体外排出 当胸膜腔恢复负压时,形成负压水柱，阻止 空气入胸膜腔,87,胸腔闭式

17、引流术,作 用,排除胸膜腔内的积气和积液 恢复和保持胸膜腔的负压 促进肺膨胀，消除残腔,88,排气患侧锁骨中线第 2 肋间排液患侧腋中或腋后线第7、8肋间（排脓脓腔最低位）排气及排液腋中线第5、6肋间,胸腔闭式引流术,胸腔引流管放置位置,89,胸腔闭式引流术,放置方法,90,胸腔闭式引流术,引流装置,胸腔导管-菌状导尿管、硅胶胸管 水封瓶-盐水瓶、自制广口瓶 一次性水封瓶,91,胸腔闭式引流术,监护要点,密闭性：管道密封，妥善固定 通畅性：定时观察，及时疏通 无菌性：各环节按无菌操作要求,92,胸腔闭式引流术,拔 管,指征：胸液50ml/24h 脓腔残留量515ml X片示肺膨胀好 准备用物：凡士林纱布、无菌剪刀 镊子、无菌纱布 病人准备：深吸气后屏气 拔管后观察及护理：观察呼吸、敷料情况及有无皮下气肿,93,