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1、胸内淋巴结图谱（lymph node map-update）,2009年，International Association for the Study of Lung Cancer（IASLC）国际肺癌研究协会提出新的肺癌淋巴结分布图，目的是折中NSRUKE与美国胸科学会在淋巴结分区上的差异，并且改良了每一区淋巴结的解剖界限的定义。本章节，为了更好理解国际肺癌研究协会淋巴结分布图，我们提供注释与CT图像。,肺癌淋巴结图谱,1区：锁骨上淋巴结。,下颈部、锁骨上与胸骨颈静脉切迹淋巴结，自环状软骨下缘至锁骨、胸骨柄上缘。气管中线是1L与1R的分界线。,2-4区：上纵隔淋巴结。,2R.上气管旁2R淋
2、巴结向气管左外侧缘延伸。自胸骨柄上界至无名静脉足侧与气管交汇处。2L.上气管旁，胸骨柄上缘至主动脉弓上缘。2L淋巴结位于气管左侧缘的左侧。3A.血管前，这些淋巴结同2区淋巴结一样不靠近气管，位于血管前方。3P.椎前淋巴结，位于食管之后椎体之前。4R.下气管旁，自无名静脉与气管交界区至奇静脉下界。4R淋巴结自右侧至气管左侧缘。4L.下气管旁，自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘。,5-6区：主动脉淋巴结。,5区：主动脉下淋巴结。这些淋巴结不是位于主动脉与肺动脉主干之间，而是位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧。6区：主动脉旁淋巴结。位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧。,7-9区：下纵隔淋巴结。,7区：隆突下淋
3、巴结。8区：隆突以下食管旁淋巴结。9区：肺韧带淋巴结位于肺韧带区。,10-14区：肺门、肺叶及其主要分支淋巴结，属于N1淋巴结。10区：肺门淋巴结，包括临近主支气管与肺门血管淋巴结。在右侧自奇静脉下缘至叶间区域，左侧自肺动脉上缘至叶间区域。,特定区域淋巴结图解如下：图2,1区,锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是1R与1L的分界线。,图3,2R区.右上气管旁淋巴结：2R淋巴结延伸至气管左侧旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2L区.左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。如图2所示气管前第二区淋巴结
4、，血管前3A淋巴结。,图4,3区.血管前与椎前淋巴结，第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P淋巴结。,图5,3A区，血管前间隙淋巴结，右侧气管旁淋巴结，即4R淋巴结。,图6,4R区.右侧下部气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区，下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。,图7,4R区，气管旁淋巴结，主动脉弓外侧淋巴结，即第六区淋巴结。,图8,4L区.左侧下部气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，水平上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。5区（主肺动脉
5、窗）淋巴结位于动脉韧带侧面。,图9,肺动脉主干上方层面显示下部气管旁多发淋巴结，此外还有第三、五区淋巴结。,图10,气管下部隆突上层面，气管左侧4L淋巴结，位于肺动脉主干与降主动脉之间，由于是位于动脉韧带内侧，不算主肺动脉窗内淋巴结，肺动脉干外侧的属于第五区淋巴结。,图11,5区，主动脉弓下淋巴结，位于纵隔胸膜内，主动脉弓下或主肺动脉窗淋巴结位于动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。6区.主动脉旁淋巴结，位于升主动脉前方或侧面，主动脉弓上下缘之间。,图12,7区.隆突下淋巴结，位于气管隆突下，与肺内下叶支气管、动脉无关。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。图示
6、第七区淋巴结位于食管右侧。,图13,8区.食管旁淋巴结 位于隆突下延伸至横膈。,图14,PET显示第八区淋巴结FDG摄取，对应的CT图像淋巴结未见增大（蓝箭），由于PET对非增大淋巴结转移的摄取特异性高于增大淋巴结。,图15,9区.肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。,图16,10区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。10-14区淋巴结不位于纵隔内，因此均为N1期淋巴结。,下面再完整的了解一下淋巴结在CT图片上的准确位置：,纵隔镜可以检查到的淋巴结：,食管超声可以发现的淋巴结：
7、,胸内淋巴回流,胸壁,胸后壁淋巴管 肋间淋巴结 纵隔后淋巴管 胸导管,胸内淋巴回流,胸腔脏器,胸腺、心包、心、膈、肝上面的淋巴管纵隔前淋巴结食管、胸主动脉的淋巴管纵隔后淋巴结胸导管肺淋巴管肺淋巴结支气管肺淋巴结气管支气管（上、下）淋巴结气管旁淋巴结,胸内淋巴回流,支气管纵隔干,胸内淋巴回流,纵隔前淋巴结：位于前纵隔，胸腺、心包、心、肝、膈的淋巴管-支气管纵隔干 纵隔后淋巴结：位于食管与主动脉胸部的前方，主动脉胸部、食管的淋巴管-胸导管 肺淋巴结：肺内沿支气管和肺动脉分支排列，肺的淋巴管-支气管肺淋巴结,胸内淋巴回流,纵隔前淋巴结：位于前纵隔，胸腺、心包、心、肝、膈的淋巴管-支气管纵隔干 纵隔后
8、淋巴结：位于食管与主动脉胸部的前方，主动脉胸部、食管的淋巴管-胸导管 肺淋巴结：肺内沿支气管和肺动脉分支排列，肺的淋巴管-支气管肺淋巴结,胸内淋巴回流,支气管肺淋巴结(肺门淋巴结)：位于肺门处，肺、胸膜脏层、支气管、气管等处的淋巴管-气管支气管上、下淋巴结气管支气管上、下淋巴结：气管杈附近，肺、胸膜脏层、支气管、气管等处的淋巴管-气管旁淋巴结 气管旁淋巴结：位于气管周围，肺、胸膜脏层、支气管、气管等处的淋巴管-支气管纵隔干（右淋巴导管、左胸导管）胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，前胸壁、隔、肝，乳房内侧份的浅、深淋巴管-淋巴导管或支气管纵隔干,胸内淋巴回流,支气管肺淋巴结(肺门淋巴结)：位于肺门
9、处，肺、胸膜脏层、支气管、气管等处的淋巴管-气管支气管上、下淋巴结气管支气管上、下淋巴结：气管杈附近，肺、胸膜脏层、支气管、气管等处的淋巴管-气管旁淋巴结 气管旁淋巴结：位于气管周围，肺、胸膜脏层、支气管、气管等处的淋巴管-支气管纵隔干（右淋巴导管、左胸导管）胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，前胸壁、隔、肝，乳房内侧份的浅、深淋巴管-淋巴导管或支气管纵隔干,肺癌淋巴结转移,下叶肺癌容易发生对侧肺门、纵隔淋巴结转移，左侧更加明显，与淋巴管回流有关。,误诊,误诊,误诊,癌性淋巴结炎,肺癌性淋巴管炎发病机制、转移途径：肺的淋巴结分为浅组和深组，浅组分布于肺胸膜深面，形成淋巴管丝汇合成淋巴管注入肺门淋巴结；深组位于各级支气管、血管周围，形成淋巴管丝汇合成肺的淋巴管，经肺内沿支气管和肺血管分支排列的肺淋巴结注入肺门淋巴结，然后再进一步注入气管分叉周围的气管上、下淋巴结，以及气管周围的气管旁淋巴结大多数学者认为肺癌性淋巴管炎与经血管播散的癌栓在淋巴管内种植有关，也可能与肺门及纵隔淋巴结阻塞而致转移瘤反向生长有关，故可以有两种可能：（1）先肺血行转移，然后顺行淋巴管转移，最后到淋巴结，此类型并不一定伴有淋巴结肿大。（2）先有肺门淋巴结转移，肺内淋巴回流受阻，淋巴管淤滞扩张,癌性淋巴结炎,肺癌淋巴结转移同质性,肺癌的密度、强化方式和转移淋巴结多数有同质性，与炎性淋巴结增大有鉴别意义,
