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1、胸部损伤护理查房,孙伟,内 容 概 要,健康教育,护理诊断及措施,病史汇报,相关知识,胸部损伤相关知识,胸部损伤,分类,闭合伤,开放伤,钝性伤、冲击伤,锐器伤、火器伤,分类,肋骨骨折,是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要因素。,多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患
2、者很快陷入窒息而死亡。,肋骨骨折,连枷胸,胸廓碎裂伤,一、临床表现,局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。,局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。,症状,体征,辅检,胸部X线检查或CT可确诊。,二、治疗,闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症。,闭合性多根多处肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.维持呼吸功能:气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。4.应用抗菌药，预防感染。,（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。,气胸,胸膜腔内积
3、气称为气胸,分类,闭合性气胸,开放性气胸,Text1,张力性气胸,一、闭合性气胸,空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展,1.小量气胸:无明显症状。2.大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部x线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,1.小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3.抗感染。,临床表现诊断,概念,治疗,二、开放性气胸,胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查示，伤侧肺萎陷、
4、气管及脏向健侧移位,胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点:继续漏气。纵膈扑动:开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移位,进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。,概念,临床表现诊断,治疗,紧急封闭伤口。.行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。开胸探查，预防和处理并发症。,三、张力性气胸,由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压.患肺萎陷,纵膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸,循环功能的严重障碍。,极度呼吸困难、端坐呼吸
5、,缺氧严重者,发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小,皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。,概念,临床表现、诊断,治疗,1.迅速排气减压。2.开胸探查。3.胸腔闭式 引流。3 应用抗菌药防治感染。,三种气胸比,血 胸,胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。,小量血胸：症状不明显中量和大量血胸:特别是急性出血时,可出现:1.低血容量性休克2.伴有胸腔积液表现感染症状(高热、寒战、出汗和疲乏),血常规:红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积降低。胸部线检
6、查:显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并血气胸时显示气液平面。胸穿 抽出不凝固血液。,概念,临床表现,辅检,血胸,1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.进行性血胸:抗休克，同时手术探查。3.凝固性血胸:出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。,1.脉搏逐渐增快,血压持续下降,经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。2.血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。3.胸腔闭式引流量200ml/h,持续3小时.进行性血胸在输血补液的同时，须及时剖胸止血。,治疗,进行性血胸,患者：35床,曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h 2011.12.6入院。平车
7、推入病房。T:36.0 P:108次/分 R:21次/分，SPO2 99%,BP:133/93mmHg。,病史汇报,查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。,12.6 影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。胸部CT示：左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。,12.6心电图检查示：窦性心律。,12.6实验室检查：血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL,辅助检查,既往史,“阑尾切除
8、术”史二十余年“高血压病”史一年，未治疗吸烟，一包/日。,入院诊断,胸骨骨折,左2、3肋骨骨折两肺挫伤,多发伤,右侧少许气胸双侧血胸,病情动态,12.8 09:00,12.709:00,12.601:14,因车祸致胸痛胸闷6h入院，诉疼痛剧烈，胸闷。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。,患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗。,患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿,提示抽出气体,有心血管损伤可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引流,即引出较多气体及血液约200ml。,病情动态,12
9、.809:30,患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,医嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h泵入,12.908：30,患者胸闷较前有所缓解，SPO2:97%，胸管在位，畅，24h胸液量25ml。治疗同前。,12.109:00,胸管在位，畅，引出血性液200ml。K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6，SPO2:95%；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀。,病情动态,12.11 09:00,患者血压一直波动在：176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。,12.1115:00,患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正常，胸管
10、畅，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6，。,患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。,12.1309：00,12.15 09:00,患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者无不适主诉。,12.1909：00,患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院,病情动态,护理诊断,护理诊断,护理诊断,P8 恐惧 与病情变化有关,P6 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲 脱有关,P7 特殊药物应用硝酸甘油、氨茶碱,清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关,护理诊断,P11 营养失调 与不
11、能正常进食有关RBC3.31 HB:110gL,护理措施,护理措施,：舒适的改变 与多发伤致疼痛有关,P1,1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。,12.11 08:000：患者主诉疼痛减轻,护理措施,：气体交换受损 与肺挫伤及胸廓运动受限有关,1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物,2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。,3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。,4、密切观察
12、生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。,5、供氧：必要时给予面罩吸氧。,P2,2011 12.12 10:00O:患者无胸闷、气促,护理措施,：知识缺乏：缺乏疾病相关知识,1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。,2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知 识,3、指导患者正确用药，配合治疗。,P3,12.9 09:000:患者了解疾病相关知识,护理措施,焦虑：与担心病情及愈后有关,P4,1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。2、介绍床位医生，科室环境。3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。,12.11 0
13、8:000:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗,护理措施,清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关,P5,1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。4、保持病室空气清新，温湿度适宜。,12.11 09:00O:患者能进行有效咳嗽,护理措施,1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。,2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。,3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。,；,4、加强
14、巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。,P6,有引流低效的可能 与引流管 受压折曲滑脱有关,12.15 09:00O:患者胸管拔除,护理措施,特殊药物的应用 硝酸甘油、氨茶碱,P7,1、密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。2、采用专一通道输入，标识明显。3、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。4、及时、快速更换药物。5、加强巡视。6、遵医嘱停用药物。,12.13 16:000:患者血压平稳，SPO2 99%,遵医嘱停药,护理措施,恐惧：与病情变化有关,P8,1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。2、各项治疗
15、轻柔到位，以减轻其痛苦。3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。,12.10 08:000:患者恐惧予已缓解,护理措施,自理能力缺陷：与损伤和置管有关,P9,1、根据病情落实各项基础护理。2、加强巡视，及时解决病人所需。,12.13 09:000:患者自理能力有所改善,护理措施,潜在病发症 电解质紊乱,P10,1、遵医嘱补Na补K，合理安排补液顺序。2、根据病情控制输液速度。3、指导患者按时、正确服药。4、定时监测电解质变化。5、监测心率、心律、心电图的变化。,12.11 09:000:电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6,护理措施,营养失调：与不能正常进食有关,P11
16、,1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。2、遵医嘱静脉补充营养。,12.15 09:000:患者 RBC4.05 HB：128gL,护理措施,：潜在并发症 肺部感染、肺水肿,1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理,2、遵医嘱应用抗炎药物,3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。,4、严格控制补液速度（60滴min）。,P12,12.18 10:00O:患者未出现并发症WBC:12.7,6、预防交叉感染。,5、协助患者有效正确咳嗽排痰,健康教育,1、饮食指导。,2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。,3、胸腔闭式引流管的健康指导。,4、复查时间及指征。,Thank You!,孙伟,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
