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1、胸部损伤急诊手术的护理配合,主要内容,1.胸部损伤的定义,分类2.胸部损伤护理的相异性3.胸腔引流管拔管指征及观察4.胸部损伤急诊手术的配合,概述,急性胸部外伤多是由于暴力挤压伤、撞击伤或锐器直接刺伤胸部引起肋骨骨折、气管、支气管断裂，胸腔脏器损伤、胸腔短时间内大量出血，导致呼吸循环功能障碍，致使有效循环血量不足，失血性休克甚至死亡。因此医护人员要齐心协力、争分夺秒地抢救患者的生命，与手术医师密切配合，提高抢救的成功率。,解剖及生理,解剖：胸壁-胸椎、胸骨、肋骨-肌群、软组织、皮肤 胸部 胸膜脏、壁层 脏器心、肺、主动脉、奇、胸、食管、迷走神经、上腔作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：胸膜腔
2、正常负压为-8-10cmH2O,胸部损伤（chest trauma）,定义：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与外界相通,二.胸部损伤分类,一.根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤 2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤 2.开放性损伤,暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻 重挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息(Blast injury of lung)、(traumatic asphyxia),利器、火器开放性损伤（重）气胸 血胸 呼吸、循环损伤 衰竭、死亡,三、胸外伤相关知识,肺挫伤：大多是钝性伤所致，如冲击
3、伤、挤压伤、交通伤，局部暴力仅产生较小的肺挫伤，强大的暴力课造成肺叶甚至整个肺损伤。急性血气胸：是指胸部外伤后所致的胸膜腔积血、积气。胸外伤血气胸的发作率达70%以上，血气胸课单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外。,肋骨骨折：肋骨骨折常发生在第410肋。第13肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第1112肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第13肋或第1112肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷
4、胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。,临床表现,胸痛呼吸困难咯血休克,处理原则,非手术治疗：镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术 补充血容量手术治疗 剖胸探查,胸部损伤开胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1).胸腔内进行性出血;2).心脏大血管损伤;3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂;4).食管破裂;5).胸腹联合伤;6).胸壁大块缺损;7).胸内存留较大异物.,胸部创伤的紧急抢救及手术处理,抢救物品准备 建立静脉通道 密切观察病情变化 紧急手术处理,抢救物品准备,抢救物品准备：由于患者病情危重，伴有严重休克、当
5、接到手术通知后应立即准备开胸的急救器械，无损伤血管钳，高频电刀、大量的温生理盐水、血管修补或吻合器械、胸腔闭式引流装置、吸引器装置2套、充分考虑可能出现的意外，做好应急抢救措施，氧气、吸引器保持应急状态，使患者一进入手术间即可使用，备好急救药品。,急救措施,急诊胸外科患者抢救时要争分夺秒，快速处理可能致死的严重情况，如呼吸困难要保持呼吸道通畅，需要时立即行紧急气管插管，出现休克应立即抗休克，对开放性胸部损伤立即用凡士林纱布密封伤口包扎。并由急诊室直接送至手术室。在全身麻醉下进行剖胸探查术，迅速清除胸腔内积血及大量血块，如肺组织破裂行肺破裂处缝扎止血术，如肺破裂严重者行肺叶切除，心脏裂口应立即打
6、开心包用双头针3-0 prolene缝线行“8”字缝合。手术完毕，彻底冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流结束手术。,建立静脉通道,建立静脉通道：迅速建立23条静脉通道是抢救患者生命的根本条件，以保证快速输液、输血补充循环血容量。采用18G和16G静脉留置套管针，穿刺外周静脉如大隐静脉、头静脉、肘正中静脉和颈外静脉，尽量穿刺下肢静脉、减少胸腔内出血速度，必要时建立深静脉通道，保证补液补血的顺利进行。,密切观察病情变化,严重创伤的患者病情变化复杂，随时都有生命危险，所以必须认真观察患者的每一个细微的变化，如：意识、表情及皮肤黏膜和肢体温度、脉搏、血压、呼吸、尿量、颈静脉和周围静脉充盈度及中心静脉压，如有异
7、常，立即通知麻醉医生进行处理。,协助麻醉：在全身麻醉的诱导，维持及苏醒三个阶段，手术室护士应密切配合，协助麻醉医生进行静脉给药，要做到给药的途径、剂量准确。在维持麻醉期间按麻醉医生医嘱给药，所用药品严格核对，常规用药、加深麻醉，必要时追加麻醉药品以提高镇痛作用，全麻苏醒期应配合麻醉医生调整好体位注意保暖。,安置手术体位：手术开始前由巡回护士协助手术医生共同摆好手术体位，根据患者损伤情况选择侧卧位或平卧位，如侧卧位腋垫应放置于胸下部位，以免损伤腋神经，使用约束带时，应向家属解释使用约束带的目的，避免引起皮肤和神经的损伤。,紧急手术处理,洗手密切观察手术进展：了解手术情况，洗手护士应熟悉手术步骤，
8、从容敏捷的配合医生操作器械、敷料准备充足，随时提供手术所需的物品，注意力要高度集中，对手术中出现的问题应充分准确配合有条不紊。巡回护士应保持吸引器通畅及时调整压力大小，防止血块阻塞。调节灯光时要随时注意术野的灯光亮度，使术野清晰。,紧急胸部损伤手术配合要点,急救和手术同时进行的胸外伤，患者随时可能有生命危险，手术室护士应有高度的责任心、娴熟的操作技术、灵活的应变能力及良好的心理应及能力。要有急诊意识，稳中求快、做到有条不紊、忙而不乱是非常重要的。因此类手术情况紧急，打乱了一般手术的配合秩序，往往需要我们在较短的时间内做许多工作，这就要求我们技术熟练、行动敏捷、心中有数、合理安,紧急胸部损伤手术配合要点,手术室要合理分工。有条不紊的抢救程序是手术顺利进行的保障。严格执行无菌技术操作原则。杜绝忙中出错，确保重大手术的顺利进行。执行口头医嘱时护士需复诵两遍，所用药品需与麻醉医师核对无误后方可使用，保留药瓶、安瓶以备核对查对。术中使用高频电刀时，应固定好负极板，以免烫伤患者。严格核对器械、物品并准确记录、签名。,
