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1、郑州大学第一附属医院核医学科,王瑞华,泌尿系统显像,第一节,肾动态显像,教学目的和要求,掌握肾动态显像的原理；熟悉肾动态显像的正常与异常表现；初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值熟悉利尿介入试验与captopril介入试验的原理与临床价值；了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要临床应用价值,显像原理,静脉注射经肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、分泌而不被再吸收的显像剂后，启动r照相机或SPECT进行连续动态采集，获得显像剂经腹主动脉、肾动脉灌注，迅速浓聚于肾实质，随尿液逐渐流经肾盏、肾盂、输尿管并进入膀胱的全过程系列影像。应用感兴趣区（region of interest，ROI）技术对双肾系列影
2、像进行处理，得到显像剂通过肾脏的时间-放射性曲线（time-activity curve，TAC）。通过对系列影像及TAC的分析，为临床提供有关双肾血供、实质功能和尿路通畅性等方面的信息。,显像剂,浓聚机制,显像方法,患者准备影像采集数据处理,介入试验,卡托普利介入试验利尿药介入试验,影像分析,正常影像 血流灌注相、动态功能相、肾图异常影像 血流灌注相、动态功能相、肾图,99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像,正常肾动态功能相,99mTc-DTPA肾动态功能正常影像,正常肾图,血流灌注相异常影像,小肾，放射性分布均匀性减低局限性稀疏缺损影已知占位性病变出现局限性浓聚,动态功能相异常影像,肾脏不
3、显影或显影淡肾影淡，出现和消退延迟肾实质持续不显影，同时肾盂、肾盏部位未见放射性逐渐增高“倒相”肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，消退缓慢早期出现肾盂处放射性稀疏缺损，皮质变薄，随后稀疏缺损区逐渐“填充”在盆、腹腔内泌尿系以外出现异常放射性浓聚影,肾图异常表现,临床应用,评价肾实质功能单侧肾血管性高血压尿路梗阻肾移植的监测肾内占位性病变的鉴别诊断,临床应用1：评价肾实质功能,GFR的测定对评价肾实质功能、科学的制定临床治疗方案具有十分重要的意义。肾动态显像提供一种可定量、无创伤、简便测量GFR的灵敏方法，并可以与影像改变同时进行分析，准确性高。与血浆肌酐测定值相比，不受肌肉病变的影响，能更灵敏地
4、检测轻度肾功能低下的相应改变。,慢性肾炎肾功能轻度损伤,肾病综合征肾功能中度损伤,CKD-5 功能重度损伤,16岁男，眼睑浮肿1周，双下肢水肿胸闷3天,术前评估患侧肾脏的残余功能及健侧肾脏功能，对决定行患侧部分切除还是完全切除，以及预测术后残留肾功能能否满足身体需要有重要意义。单侧肾出现病变时，有时对侧肾可以出现代偿性功能增强而保持总肾功能基本不变，单纯测定血肌酐、尿素氮水平无法评估患肾的真实情况，而肾动态显像能真实地显示患肾的功能状态，从而更好的指导临床治疗。,评价单肾功能,男性，53岁，左腰部间隙性疼痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功
5、能。,临床应用2：诊断肾血管性高血压,肾血管性高血压是肾动脉血管床的闭塞性病变而引起的高血压，由于闭塞的部分和程度不同，肾功能的受损程度亦有差异，因此，肾血管性高血压的肾动态表现不尽相同。肾图可出现：抛物线型，高水平或低水平延长线型，低水平递降型及小肾图；小肾图仅占10%左右，但对于单侧肾动脉狭窄的筛选诊断具有独特的临床意义。,左肾动脉狭窄99mTc-DTPA动态显像,临床应用3：尿路梗阻的诊断,诊断尿路梗阻的一种可靠、简便、检出率较高的方法，诊断符合率可达到80%-90%，评估尿路梗阻时比静脉肾盂造影灵敏。在治疗前后，使用泌尿系显像定期观察尿路通畅情况，对于判断疗效和掌握病情的变化发展有帮助
6、。急性上尿路梗阻时，肾图出现急剧上升型，梗阻因素解除后可以恢复正常，否则，可引起间质性肾炎、髓质萎缩和纤维化，继之累及皮质，逐渐演变为高水平甚至低水平肾图。下尿路梗阻以不完全型梗阻多见，常引起双侧肾脏的变化，首先出现排泄的缓慢，继之会出现聚集功能的受损，b段斜率变小，峰时后延。,肾内梗阻 肾外梗阻,水负荷不足、膀胱内尿液充盈、休克等,肾积水动态电影,临床应用4：肾占位性病变的诊断及鉴别诊断,肾占位性病变的诊断及鉴别诊断,临床应用5：肾移植的监测,移植肾的肾图及影像正常或基本正常，是肾移植成功的有力证据。监测移植肾常用简易的定量指标客观反映肾功能情况：摄取功能、排泄功能和膀胱/肾脏比值。急性排异
7、反应时，由于免疫复合物的沉积，血管壁完整性的破坏，血管阻塞，放射性核素示踪剂滞留在肾实质内，摄取比值增大，膀胱/肾脏比值小于1；急性排异晚期及慢性排异时，因肾小管萎缩，肾小动脉闭塞及间质纤维化，三项功能均低。移植术后定期多次肾图检查，尚有助于免疫治疗的疗效观察。,肾移植-供体筛选,肾血流灌注(A，C)与功能动态(B，D)显像。肾功能测定示左肾GFR(29 ml/min)，明显低于右肾(59 ml/min)。提示左肾功能受损，放弃肾移植。,亲属活体肾移植供体 男，52岁,右髂窝移植肾血流灌注及功能正常,右髂窝移植肾血流灌注正常，功能受损,移植肾术后尿外渗99mTc-MAG3肾显像,肾移植术后膀胱
8、-输尿管狭窄99mTc-DTPA显像,介入试验1：卡托普利介入试验,肾动脉狭窄与高血压并存，但非高血压的主要原因肾血管性高血压,Captopril,也叫巯甲丙脯酸，血管紧张素转化酶抑制剂。停服ACEI1周、b受体阻滞剂3天、利尿剂2天以上，检查当日口服卡托普利25-50mg，每隔15min检测血压，至1h饮水300-500ml，弹丸式注射显像剂，图像采集及后处理同常规显像。一般行常规肾动态显像作为基础对照。,卡托普利介入试验,卡托普利介入试验,ACEI介入试验原理示意图,患侧肾血流灌注减低，显影延迟肾实质影小，伴肾功能受损肾图曲线呈小肾图 诊断准确性可达90%,基础肾动态显像：双肾摄取及排泄正
9、常，肾图曲线基本一致,卡托普利介入显像：,肾血管性高血压基础肾显像（A）与ACEI介入试验（B）,介入试验2：利尿药介入试验,机械性梗阻（肾外）非梗阻性尿路扩张,常规肾动态显像、IVP或超声检查的表现有重叠,利尿药介入试验,利尿介入试验示意图A.梗阻性肾盂积水；B.非梗阻性肾盂扩张,一次法 常规肾动态显像结束后，肾盂影像明显增浓且扩大即发现梗阻时，保持原体位不动，静脉注射速尿0.5mg/kg，继续采集20min两次法 先做常规肾动态显像，证实梗阻征象时等待显像剂排出。待肾区放射性接近本底，再饮水300ml，半小时后排尿，再做利尿肾动态显像。先注射速尿，3min后注射显像剂，再进行肾动态显像。,
10、利尿药介入试验,右侧上尿路功能性梗阻,尿路梗阻（利尿介入试验）,非梗阻性肾盂扩张（右肾）99mTc-DTPA肾显像（A,B）及利尿介入试验（C）,尿路梗阻（利尿介入试验）,右输尿管上段机械性梗阻（结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15 min注射速尿）,第二节,肾静态显像,静脉注射缓慢通过肾脏的显像剂，随血液流经肾脏后分别由肾小管分泌（99mTc-DMSA）或肾小球滤过（99mTc-GH），其中部分被近曲小管上皮细胞重吸收并与胞浆内巯基结合，从而较长时间滞留于皮质内，通过平面显像或断层显像能够清晰显示肾皮质影像，以了解肾脏的位置、大小、形态与实质功能，并可显示占位病变。,显像原理与
11、显像剂,正常99mTc-GH静态肾显像,A P,P A,RPO,LPO,肾静态显像明显优于超声和CT等影像检查。常见肾先天异常包括：肾脏数目异常(先天性独肾)肾脏位置异常(肾下垂、异位肾、游走肾)肾脏形态异常(马蹄肾、肾囊肿)肾静态显像还能有效鉴别腹部及盆腔肿物与肾脏的关系。,肾脏先天性异常的诊断,右肾缺失,左肾下垂,右肾异位,多囊肾,马蹄肾,左,右,左,右,左,右,右,左,影像表现：肾内局限性放射性减低或缺损区，单发或多发，可发生于一侧或双侧肾脏。优于IVP与超声检查，显示病灶数约为超声的两倍、IVP的4倍。肾静态显像既能诊断急性肾盂肾炎，又能了解病变范围和严重程度，还可用于评价疗效及判断预
12、后。慢性肾盂肾炎表现：肾影缩小，瘢痕形成处显像剂摄取降低，整个肾脏放射性分布不均匀。,急性肾盂肾炎的诊断,急性肾盂肾炎99mTc-DMSA SPECT显像冠状断层(A)与横断层(B)示左肾皮质楔形缺损,右,右,左,左,影像表现：肾影增大，形态不规则，放射性分布呈局限性稀疏或缺损。特异性较超声、CT和MRI低，结合肾血流灌注显像对鉴别良、恶性病变有一定帮助。,肾占位病变,99mTc-DMSA肾静态显像,右,右,左,左,左肾癌 右肾囊肿,第三节,膀胱显像,膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是指排尿的同时尿液反流至输尿管肾区，多见于儿童，尿反流除了影响儿童本身生长发育外，细菌性尿液反流则是引起上尿路反复感染的原因，严重者可造成肾损害、肾脏瘢痕、高血压甚至肾功能衰竭。膀胱显像是目前常用诊断VUR的方法，敏感性高于X线膀胱造影，对病人的辐射剂量低。,膀胱显像,直接法膀胱显像(后位)膀胱(右侧)输尿管反流,
