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1、1,内容简介,躯体疾病与心理障碍共病卒中后抑郁头痛与抑郁老年患者头晕与失眠慢性疼痛癫痫与抑郁识别和鉴别对证治疗,2,一、躯体疾病与心理障碍共病,根据WHO1993年对世界15个国家和地区综合医院进行的调查，在门诊和住院患者中，各种类型的精神与心理障碍性疾病的患病率可达25%35%。,3,心理问题和精神疾病在人群中的比例,1000,260315,230,101,23,专科医院,精神问题,综合医院,心理问题,社会人群,需要住院患者6,美国精神病学会资料,需要识别,4,我国最新统计,2009年9月9日中华医学会有关部门向媒体宣布：我国各类精神疾病患者总数可能过亿，而注册的精神专科医师仅有1.6万人其
2、中抑郁症3000万，接受治疗患者的比例不到10%。,5,疾病共存-共病,精神疾病共病：症状共病、疾病共病 混合性焦虑抑郁障碍（Mixed anxiety and depressive disorder）焦虑抑郁共患障碍(Comorbid anxiety and depression)躯体疾病和精神心理障碍共病：神经系统疾病合并抑郁、心血管疾病合并焦虑、糖尿病合并抑郁。,6,抑郁与焦虑症状共存,1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety
3、,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,抑郁症状,抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念,7,49的社交焦虑症患者存在PD2,5060的惊恐障碍患者存在抑郁症3,11的社交焦虑症患者存在强迫症2,67的强迫症患者存在抑郁症1,70的社交焦虑症患者存在抑郁症2,1R
4、asmussen,Eisen.J Clin Psychiatry 1992;53(Suppl):4102Van Ameringen et al.J Affect Disord 1991;21:9393DSM-IV,American Psychiatric Association,1994,抑郁与焦虑障碍共病,抑郁症,强迫症,社交焦虑症,惊恐障碍,抑郁焦虑共存,8,神经系统共病,神经系统疾病患者中典型的共病障碍是脑血管病和脑外伤后综合症：神经系统变性病患者合并抑郁的包括：老年性痴呆、帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统变性、家族遗传性舞蹈病；其他容易导致抑郁和焦虑共病的疾病包括：慢性原发性头痛、癫
5、痫和多发性硬化等。,9,常见伴发抑郁的神经系统疾病,10,二、卒中后抑郁（PSD）,是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病；1921年Kraepelin最早提出PSD的概念；1924年Bleuler认为“卒中后患者常伴有行为和心理障碍，是卒中后躯体功能障碍产生的心理反应。,11,DSM-IV-PSD,定义及分类PSD:由脑卒中造成的心境障碍 分为以下三种情况 1、恶劣心境(轻性抑郁)2、重性抑郁样发作 3、伴有抑郁或抑郁、焦虑混合表现,12,症状标准,一天当中的多数时间、多数日子有抑郁心境表现几乎每天并一天当中的多数时间都有明显的愉快感和兴趣减退明显的体重或食欲的改变失眠或睡眠
6、过多别人可以观察出来的精神运动性激越或迟滞疲乏或动力缺乏无价值感或过度内疚注意力不集中或作决定困难反复想到死或自杀或有自杀计划 症状导致功能障碍和损害,不能用丧失、药物滥用及其他疾病解释,有5个或5个以上的症状并包括(a)或(b)其中之一持续2周以上,13,抑郁是卒中患者最常见的合并症之一,卒中患者病程中,1/3伴发 抑郁1,1.Robinson RG et al.Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders:Diagnosis and outcome at one and outcome at one and two yea
7、rs.Stroke 1987;18:837-8432.Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998,卒中患者发病后两年中,1/3伴发 抑郁1,抑郁发生率2,14,PSD的诊断,卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通常在卒中后数天就可以出现；抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；影响患者的社会功能；除外其他原因导致的抑郁。,15,PSD漏诊的可能因素,漏诊率高达70%医生和家属认为是疾病导致的必然结果神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆共病诊断困难与局限目前综合医院医疗模式不够完善,16,三、头痛与
8、抑郁,人群中40%一生中体验过比较严重的头痛，大约10%的头痛与器质性脑疾病有关；我院神经内科门诊1996年应用Zung抑郁自评量表对以头痛为第一主诉、病程超过3个月的260例患者进行了常规筛选；其中205例患者粗分大于40，标准分均大于60，提示为抑郁状态；检出阳性率为78.8%。,郎森阳 中国疼痛医学杂志 1998,17,以头痛为第一主诉的抑郁状态,Zung抑郁自评量表为抑郁状态者，Hamilton抑郁量表评分均大于16分，其中大于24分者108例，占总受检者41.5%。抗抑郁治疗6周后，大部分患者头痛症状缓解，睡眠改善，生活和工作能力恢复，抑郁自评量表得分明显下降。,郎森阳 中国疼痛医学
9、杂志 1998,18,情绪和情感障碍与头痛,2000年台湾退伍军人医院对261例慢性头痛患者进行了精神和心理状态测评，女性患者占80%，152例（58%）诊断为偏头痛，其中78%合并有精神和心理障碍，抑郁占57%，心境恶劣11%，惊恐障碍30%。广泛性焦虑8%。92例（35%）诊断为慢性紧张型头痛。其中64%合并有精神和心理障碍，抑郁占51%，心境恶劣8%，惊恐障碍22%。广泛性焦虑1%。,19,偏头痛、药物滥用与抑郁和焦虑,Radat等2005年对法国波尔多大学中心医院慢性疼痛治疗中心41例偏头痛患者和41例由于偏头痛导致药物滥用患者进行了对比研究，发现药物滥用患者合并情感障碍（OR=4.5
10、）、焦虑（OR=5.0）和服用精神类药物(OR=7.6)的危险明显高于偏头痛患者,提示由于合并有抑郁和焦虑障碍的危险因素，导致了偏头痛患者成为药物滥用和物质成瘾者。,20,神经内科门诊头痛与抑郁共病研究,2005年按照国际头痛学会1988年诊断和分类标准，病程在半年以上每月头痛时间多于20天除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴有头闷、头脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压石头、带紧箍咒）感，可有头皮麻木、灼热、蚁行感，或头部怕风、怕冷等。,患者一般资料,22,患者常见的主诉,持续性头痛：头顶沉重感、带紧箍咒感头晕：头脑昏沉、记忆力减退失眠：入睡困难、易醒、早
11、醒、多梦周身疼痛：颈痛、肩痛、背痛、腰痛自主神经症状：心悸、出汗、手抖、四肢发冷,23,不同类型头痛患者SCL-90量表4项因子检查结果,24,四、老年患者头晕、失眠,用症状自评量表（SCL-90）对神经内科门诊416例60岁以上老年患者进行调查。神经内科门诊老年患者的心理问题主要表现为抑郁合并焦虑的比例占27.16%，躯体形式障碍占16.35%。,朱迎春、郎森阳等.神经内科门诊老年患者的心理状况评定.中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184,25,患者一般资料,具有头晕、失眠、阵发性胸闷、心悸、周身不适等症状者416例其中男性患者176例，年龄6088岁，平均年龄68.085.99
12、岁女性240例，年龄6084岁，平均年龄65.524.79岁,朱迎春、郎森阳等.神经内科门诊老年患者的心理状况评定.中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184,26,病 史,神经系统症状发生和持续时间从3个月至3年不等；既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、前庭周围性眩晕、自主神经功能紊乱等；病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相关治疗，但自觉症状无明显缓解。,朱迎春、郎森阳等.神经内科门诊老年患者的心理状况评定.中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184,27,结果,SCL-90各因子得分均显著高于中国成人常模：抑郁 2.830.75（2.220.65）强迫 2.780.6
13、4（1.620.58）焦虑 2.600.66（1.390.43）躯体化 2.610.63（1.370.48）P分别0.001,28,神经内科门诊老年患者症状及临床诊断,诊断 例数(人)百分比(%)抑郁合并焦虑 113 27.16躯体形式障碍 68 16.35失眠 60 14.40抑郁状态 39 9.38脑梗死后遗症 28 6.73系统疾病合并抑郁 19 4.57帕金森合并抑郁 13 3.13前庭周围性眩晕 13 3.13紧张型头痛 12 2.88卒中后抑郁 10 2.40强迫障碍 8 1.92其他 33 7.93,29,416例老年患者检查结果,抑郁焦虑,躯体疾病合并抑郁,失眠,正常,30,睡
14、眠障碍与抑郁和焦虑,长时间的失眠是精神心理疾患的早期警告，连续2周以上无自然睡眠警惕精神分裂症；失眠超过1年的患者将大大增加发生抑郁的风险；40%的失眠患者可能存在符合诊断标准的精神和心理疾患。,31,睡眠障碍患者心理健康状况评估,自2005年12月1日至2006年4月19日在我院神经内科门诊以失眠、头痛、头昏为主诉的1033例患者进行SCL-90症状量表评估，男性200例，女性449例，年龄14-81岁，自我报告睡眠障碍因子分高于正常值标准的有649例，占总数的62.8%。,32,患者分组,根据患者主诉分为三组：（1）以入睡困难、早醒为主诉的失眠组；（2）以情绪低落、坐立不安等抑郁焦虑症状为
15、主诉的抑郁焦虑状态组；（3）以头痛、头晕、周身不适等躯体症状为主诉的躯体化组。,33,睡眠障碍患者SCL-90症状自评量表结果,*睡眠主诉组与抑郁主诉组比：睡眠因子分显著高于抑郁组P0.05，其余各分值均显著低于抑郁组，P0.01。#睡眠主诉组与躯体化主诉组比：睡眠因子分显著高于躯体化组，躯体化、焦虑、强迫分值均显著低于躯体化组，P0.01。+抑郁主诉组与躯体化主诉组比：躯体化、抑郁、焦虑、强迫分值均显著高于躯体化组，P0.01。,34,五、慢性疼痛,疼痛定义：一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验或对这种损伤所做的描述。（The International Associat
16、ion for the Study of Pain）患病率：1998年WHO对全球26000人所做的调查22%的人主诉在过去的1年中体验过疼痛。,35,疼痛的神经传导,大脑皮层丘脑脊髓丘脑束脊髓后角后根神经节外周神经末梢感受器,炎性疼痛,神经性疼痛,颞叶海马杏仁核额叶顶叶,36,疼痛的分类,急性疼痛：常见，占大多数多由于疾病、感染、组织损伤造成表现为急性发作，还可伴发焦虑和心理紧张一般病因比较明确，解除后疼痛即可祛除有时可能转为慢性疼痛,37,疼痛的分类,慢性疼痛：可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度持续时间比急性疼痛长，多数大于6个月以上可能存在
17、对镇痛药物的生理和心理依赖现象最终对大多数止痛治疗效果无反应,38,临床上比较常见的部位：头部胀痛（15.3%）胸部刺痛（10.33%）背部疼痛(15.1%)腰部酸痛（11.85%）,慢性疼痛的好发部位,39,与生活事件相关的慢性疼痛,女性，48岁，大货车司机，21年前因对面行驶司机违章肇事后未得到应有制裁患紧张型头痛；女性，62岁，退休职员，5年前因丈夫擅自给农村亲属寄钱出现一侧牙痛伴牙根冒火，自诉不影响进食，口腔科检查无异常；女性，56岁，农妇，3年前因儿媳不遵守当地风俗喝了年三十饺子汤患慢性天天头痛，伴味觉减退。,40,与躯体症状相关的慢性疼痛,男性，66岁，退休教师，4年前不慎摔跤后发
18、现骶管囊肿，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局部封闭对证治疗无效，痛苦不堪，有自杀念头。女性，58岁，8年前因一次常规妇科检查后出现会阴部灼痛，导致坐立不安，全国各地求医；女性，49岁，3年前因家中发生入室抢劫案，在睡梦中惊醒时被犯罪嫌疑人用螺丝刀划伤左侧颜面皮肤，留有1厘米疤痕，但出现左偏侧头痛伴皮肤麻木僵硬，多种药物均不能使症状缓解。,41,六、癫痫合并抑郁,瑞典的一项研究显示新近诊断为癫痫的患者中既往有抑郁症病史的较对照组高出7倍；其中部分性癫痫综合征的患者中既往有抑郁症病史的较对照组高出17倍。Hauser 和Hersdorffer最近完成的研究证实了这些观点，他们发现既往没有癫痫病史的抑郁
19、症患者发生不明原因癫痫的危险性较对照组高出6倍。,42,来自癫痫病研究中心的资料,超过80%癫痫患者有抑郁症的表现；超过40%的癫痫患者临床症状和内原性抑郁症相一致；老年人和新近癫痫发作的患者抑郁发生率高。,43,癫痫发作间期抑郁,是癫痫患者抑郁症最常见的表现，资料显示约20%的颞叶癫痫患者可发生抑郁，超过62%的复杂部分性癫痫患者既往有抑郁病史。发作间期的情感障碍中抑郁、精神分裂、自杀是最常见。,44,头颅外伤后癫痫患者SCL-90,45,癫痫患者配偶SCL-90,46,七、识别和鉴别,临床症状识别诊断标准测试量表神经心理测验有关实验室检查,47,神经系统疾病共病患者的表现特点,发病诱因：个
20、体素质、家庭和社会因素；病程：超过2周，大多数患者可超过数月或数年；既往发作史：1/4患者有过抑郁和睡眠障碍疾病史；核心症状：需要医生反复询问方可说出；合并躯体症状：是导致患者反复就医的主要原因。,48,精神与心理疾病诊断依据,国际疾病分类标准(ICD-10)美国精神障碍和诊断统计手册(DSM-)中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3),49,常用诊断量表,1、患者自评量表 SDS，SAS，Zungs抑郁量表 SCL-90症状量表 GDS老年抑郁量表2、医师评估量表 HAMD抑郁量表 HAMA焦虑量表,50,50,抑郁症存在神经影像学异常,Bremner JD,et al.Am J Psyc
21、hiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.,头颅磁共振发现的的海马萎缩,正常对照者,抑郁症患者,51,如何进行临床诊断？,躯体疾病合并抑郁躯体疾病合并焦虑躯体疾病合并抑郁焦虑抑郁焦虑状态,52,1、早期以抑郁为表现的神经系统变性病,（1）老年性痴呆(AD)：一些患者在出现明显记忆力减退之前，可首先出现情绪和情感的改变，部分患者可能在被诊断为“抑郁症”后数年才逐渐出现严重的认知功能损害。国外已有在AD患者中进行随机双盲的抗抑郁治疗临床试验，发现西酞普兰和舍曲林可能对总体评价的改善有一定作用。,53,（
22、2）帕金森病(PD),国外文献中报告PD患者在病程中合并不同程度抑郁障碍的比例波动在8%76%，平均达到40%。国内在北京、上海、广州和成都连续收集10家综合性医院神经内科帕金森病患者406例，其中患者自评有明显抑郁/焦虑症状的为38.6%，使用Hamilton抑郁和焦虑量表评定的现患率为21.9%，其中有17%的患者既往被诊断过抑郁障碍或接受过抗抑郁治疗。,54,（3）脊髓小脑共济失调(SCA),2006年国外作者报告在SCA患者中合并明显的抑郁症状和记忆力减退，根据基因分型结果发现：SCA3患者中合并抑郁症状高达60%，明显高于SCA1（25%）、SCA2（23%）和SCA6（27%），P
23、0.005；而发生记忆力减退的比例在各种亚型中差异不显著，P=0.057。,55,2、以抑郁为首发症状的双侧额叶占位病变,常见老年患者，因发生性格和情绪变化就诊，在624个月内神经系统检查均无定位体征。按照老年抑郁治疗后症状一度减轻，但逐渐出现比较严重的认知功能障碍，头颅CT和MRI检查发现双侧额叶沿胼胝体播散的对称生长胶质瘤。,56,3、表现为头痛和情绪变化的多发性硬化,常见中青年女性，以头痛、周身不适起病，伴有情绪和情感波动；首先按照上呼吸道感染治疗，症状改善不明显；考虑有神经症存在，抗抑郁抗焦虑对证治疗数月后，患者逐渐出现视物成双、行走不稳和四肢无力症状；头颅MRI检查发现双侧大脑半球和
24、脑干白质多发的斑片状长T1、长T2信号。,57,4、以慢性天天头痛为临床表现的脑膜慢性非特异性增殖性炎症,多发生在中青年男性患者，表现为每天的头痛、头胀，无入睡困难和其他的躯体症状主诉；头颅MRI 检查T1和T2加权像未见特征性改变，按照慢性天天头痛给予抗抑郁和抗焦虑治疗36个月，症状持续无缓解。头颅MRI增强扫描发现大脑表面和颅底脑膜广泛强化，明显增厚，提示为慢性增殖性改变，腰穿检查脑脊液压力、常规、生化和细胞学检查未发现异常。,58,5、其他需要排除的躯体疾病,重症肌无力血卟啉病血钾正常型周期性麻痹 结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮副肿瘤综合征 甲状腺功能亢进或减低甲状旁腺功能亢进,59,七
25、、对证治疗（一）抗抑郁药物,1、传统抗抑郁药物（TCAs）阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林,60,（1）阿米替林（Amitriptyline）,对5-HT再摄取的抑制作用强，对NA抑制作用稍差，有较强的镇静和抗ACh作用。开始剂量每日50 mg（分2次服），逐渐增加至每日维持量50150 mg，日极量：150300 mg。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；可出现口干、困倦、视物模糊和便秘；长期服用可使10左右患者出现EKG心脏传导异常。,61,（2）多塞平（Doxepin）,抑制NA和5-HT的再摄取作用弱，有较强的镇静和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦虑，也可用于其他类型的神经症。开始剂量255
26、0mg每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管疾病患者慎用。,62,2、二线抗抑郁药,盐酸曲唑酮吗氯贝胺 司来吉兰达体朗阔叶连翘提取物,63,（1）盐酸曲唑酮（Trazodone）,为四环结构的三唑吡啶衍生物，可选择性的抑制5-HT再摄取，长期服用可下调5-HT和NA受体，无抗ACh作用。开始剂量50 mg，3次/d口服，每隔数日增加50 mg，治疗和维持剂量为150600 mg/d。常见的不良反应有镇静、头痛、阴茎异常勃起、直立性低血压和心动过缓。,64,（2）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）,司来吉林（
27、selegiline）：属于B型单胺氧化酶抑制剂（MAOIB），t1/2为40h，24h由尿中排出52，72h总排出率84。由于具有皮层兴奋作用，晚上服药可引起失眠，故服药时间在早、午；每片5mg，每日2次。,65,3、新型抗抑郁药,SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰,SNRIs万拉法新度洛西汀NaSSA米氮平,66,（1）氟西汀（Fluoxetine),可选择性抑制脑内5-HT的再摄取，延长和增加其作用，口服生物利用度达100，代谢产物为去甲氟西汀。t1/2为70h,去甲氟西汀为330h。口服20mg,每日晨起顿服，必要时增加至40 mg，34周后发挥抗抑郁作用。不良
28、反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。,67,（2）舍曲林（Sertraline）,新型的SSRIs，在化学及药理性质上与三环类、四环类及其它SSRIs有所不同，选择性强，对ACh、NA和组织胺等其它受体无直接作用。舍曲林血浓度峰值时间为68h,，t1/2为26h。每早50100 mg一次口服，用药2周后显效。不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。,68,（3）帕罗西汀（Paroxetine）,为选择性的5-HT再摄取抑制剂，对其他受体无明显影响，口服后肝脏首过效应为50，血浆蛋白结合率95，血浆浓度达峰为38h，714天可达到稳态血药浓度。开始剂量为20 mg，每日晨起顿服，3周后如疗效不明显
29、，可每周增加10 mg，至每日4050mg。常见的不良反应有口干、头痛、思睡。,69,（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）,本品为唯一单环结构的SSRI药物，对多巴胺和去甲肾上腺素摄取无影响，在体内无活性代谢产物，对细胞色素P450无抑制作用。口服吸收率为94%，生物利用度50%，服药后28小时血药浓度达峰值，蛋白结合率77%，t1/2为15小时。开始剂量50mg每晚1次口服，其后根据患者病情适当增加至每日100300mg，分2次口服。不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤和偏头痛等。,70,（5）氢溴酸西酞普兰（Citalopram）,对5-HT受体重摄取位点亲和力较高，清除半衰期
30、中等的SSRI类药物，对肝脏代谢酶无明显抑制作用。口服后经胃肠吸收，血浆蛋白结合率80%，t1/2为36h。常规剂量20mg每日晨起1次口服，根据患者病情可适当增加至每日40或60mg。不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。,71,（6）草酸艾司西酞普兰（Cipralex）,具有双重位点作用的SSRI，能够特异性地与5HT再摄取过程中5HT转运体蛋白的基本位点和异构位点结合，阻断基本位点抑制5-HT的再摄取，阻断异构位点对配体亲和性进行调节，作用更持久。口服吸收完全，不受食物影响，4h血药浓度达峰，生物利用度80%，蛋白结合率80%，主要经肝脏CYP2C19代谢，代谢产物从尿中排除，
31、t1/2为30h。成人常用剂量10mg/d，每日1次，可与食物同服。老年人、肝肾功能障碍患者适当减量。不良反应：恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。停用本品时建议在12周内逐渐减量后停药，以避免发生撤药反应。,72,5-HT和和NA再摄取抑制剂（SNRI）,(1)盐酸万拉法欣(2)盐酸度洛西汀,73,（1）盐酸万拉法新（Venlafaxine）,本品对5-HT 和NA的再摄取均有较强的抑制作用，抗抑郁疗效与TCA持平甚至超过后者，没有抗胆碱和抗组织胺的作用。口服后12h血药浓度达峰，蛋白结合率27%，90%经由肾脏排泄，t1/2为4.9h。妊娠及哺乳期妇女禁用；癫痫和血液疾病患者慎用；肝肾
32、功能不全患者酌情减量。开始剂量普通片剂每次25mg，每日22次口服，逐渐在1周之内增加至每次50100 mg，每日3次口服；缓释胶囊起始剂量75mg/晚，可逐渐增加至150mg/d。不良反应：口干、便秘、失眠、头昏、头痛、恶心、厌食、视物模糊、体重增加、心动过速等。,74,（2）盐酸度洛西汀（Duloxetine）,本品为新型平衡高效的5-HT和NE再摄取抑制剂，抑制5-HT转运体的Ki 为0.8nM，是文拉法辛的106倍；抑制去甲肾上腺素转运体的Ki值为7.5nM，是文拉法辛的331倍。抗抑郁疗效与TCA持平甚至超过后者，可同时快速改善情绪和躯体症状。口服容易吸收，不受进食影响，6h后血浆浓
33、度达峰值，蛋白结合率90%，70%以代谢产物形式从尿中排出，t1/2大约12h。用于合并躯体症状和慢性疼痛的抑郁患者。起始剂量60mg/d，每日1次口服，无需递增剂量。不良反应：常见恶心、口干、便秘、眩晕等，多在治疗第一周出现，未发现明显的血压及心脏副作用。,75,NE和特异性5HT能抗抑郁剂（NaSSA）,米氮平（mirtazapine）、是四环类抗抑郁药米安舍林的氮衍生物、对神经信息传递的影响：阻断NE能神经突触前膜a2受体，促进NE释放，阻断5-HT能神经末梢a2异型受体，促进5-HT释放，对5-HT2A、5-HT2C、5-HT3具有较强亲合力,76,米氮平,增加NA能神经传递：抗焦虑；
34、增加5-HT能神经传递：抗焦虑、抗抑郁；阻断5-HT2：抗焦虑、改善睡眠；防止激动、躁动、性功能异常；阻断5-HT3受体：防止恶心、头痛、呕吐。口服：每晚15-30mg不良反应：困倦、思睡、体重增加,77,（二）常用抗焦虑药物,1、苯二氮卓类抗焦虑药物 2、新型抗焦虑药物（1）丁螺环酮（2）坦度螺酮,78,艾司唑仑（Estazolam）,药理作用 本品为苯二氮杂卓的新型抗焦虑药，具有较强的镇静、催眠、抗焦虑和抗惊厥作用，有较弱的中枢性肌松作用和抗胆碱作用。用法及用量 镇静：每次12 mg，每天3次口服。催眠：每次24 mg，睡前顿服。,79,阿普唑仑（Alprazolam）,药理作用 抗焦虑作
35、用比地西泮强10倍。口服吸收快而完全，12小时血药浓度即达峰值，老年妇女比青年人吸收快。经肝脏代谢，自肾脏排除体外，血浆半衰期青年人平均1012小时，老年人19小时。用法及用量 镇静：每次0.25 mg，每天3次口服；催眠：每次0.40.8 mg，睡前顿服；抗焦虑：每次0.4 0.8mg，每日0.81.6 mg分次口服，最大剂量每日4 mg。,80,劳拉西泮（Lorazepam）,药理作用 抗焦虑作用较地西泮强，血浆蛋白结合率85%，半衰期1018小时。用法及用量 抗焦虑：每次0.51mg，每日3次口服；治疗失眠：24 mg每晚睡前口服。,81,氯硝西泮（Clonazepam）,药理作用 具有
36、较强的镇静和抗癫痫作用，其中抗惊厥作用比地西泮和硝西泮强5倍。口服后3060分钟发挥作用，12小时血药浓度达峰值，作用可持续68小时，半衰期1018小时。用法及用量 口服开始剂量每次0.25 mg，每日34次，每23天增加0.51 mg，直至成人有效剂量每日4mg。,82,咪达唑仑（Midazolam）,药理作用 本品具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松驰作用。作用特点起效快而持续时间短。服药后可缩短入睡时间，延长总睡眠时间，对快波睡眠无影响。血浆浓度可分为两个时相，分布时相半衰期为10分钟，消除时相半衰期为1.52.5小时，长期服药无蓄积作用。用法及用量 催眠：成人每次15mg睡前顿服。,
37、83,2、5-HT能抗焦虑药物坦度螺酮,5-HT1A受体激动剂高浓度分布在边缘系统作用在突触后膜5-HT1A受体，抑制亢进的5-HT能神经活动，发挥抗焦虑作用；作用在突触前膜5-HT1A自身受体，使受体密度下调，发挥抗抑郁作用。,84,坦度螺酮,突触前5HT1A自身受体,突触后5HT1A受体,剂量：10mg 3次/日起效：24周不良反应：恶心、头晕个别患者转氨酶增高,85,（三）非典型抗精神病药物,非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平和喹硫平均可作用在单胺类神经元，迅速缓解精神症状，锥体外系不良反应明显减少，还可作为躯体疾病合并精神和心理障碍的辅助药物，改善抑郁情绪、改变疼痛阈值和躯体化强迫观念。
38、抗抑郁剂加增效剂,86,1、利培酮（Risperidone）,本品为苯并异恶唑衍生物，低剂量可阻断中枢5-HT2受体，高剂量阻断多巴胺D2受体。口服吸收迅速，血药浓度1h达峰，主要通过肾脏排泄，t1/2为24h。对本品过敏者、15岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女禁用。心、肝、肾疾病患者剂量适当减少，老年患者剂量减半。口服开始剂量0.51mg/d，分2次口服，逐渐增加剂量达到48mg/d。不良反应：焦虑、头晕、恶心、便秘、皮疹等，长期服用可有体重增加，部分患者可发生EPS。,87,2、奥氮平(Olanzapine),本品是对多巴胺 D1、D2、D4受体、5-HT2A受体和M1受体具有拮抗作用的非典型
39、抗精神病药物，与H1 受体的亲和力相对较低。口服吸收良好，有肝脏首过效应，58h达峰，蛋白结合率为93%，57%经肾脏排泄，30%从粪便排泄，t1/2为33h，老年人可延长至50h以上。对本品过敏、窄角型青光眼、妊娠及哺乳期妇女、18岁以下儿童禁用；有肝功能损害、低血压倾向者、前列腺增生、癫痫病史、麻痹性肠梗阻、骨髓增生抑制患者慎用。开始剂量2.55mg/晚口服，可逐渐增加剂量达到1015mg/d，分23次口服。肝、肾功能损害患者、老年患者需酌情减少剂量。不良反应：嗜睡、体重增加、血糖升高、血脂异常、头晕、头痛、口干、便秘、直立性低血压等，个别患者可出现血清转氨酶和泌乳素一过性升高，嗜酸粒细胞
40、增多。,88,3、奎硫平(Quetiapine),是对5-HT2、D1和D2受体具有高度亲和力的非典型抗精神病药物，口服吸收良好，蛋白结合率83%，经肝脏CYP3A4代谢，73%的代谢产物从肾脏排出，21%从粪便中排出，t1/2大约8h。用于治疗各种类型的精神分裂症。对本品过敏者、妊娠和哺乳期妇女、儿童禁用；老年患者、心脑疾病患者、肝肾功能损害患者、低血压者、癫痫病史者慎用。开始剂量前4天从100mg/d，依次递增至400mg/d，分2次口服，最大日治疗剂量400800 mg/d，维持剂量150300 mg/d。老年患者从25mg/d开始，每日增加剂量2550mg。不良反应：困倦、头晕、便秘、
41、直立性低血压、口干、体重增加、血清转氨酶一过性升高、粒细胞减少等。,89,非典型抗精神病药物的临床应用,、快速镇静效果、抗难治效果、抗抑郁增效作用、抗强迫增效作用、心境稳定作用缺点：体重增加 血糖升高 血脂异常,90,FDA黑框警告,使用精神类药物的安全问题2007年美国FDA发表19982005年上市药物导致意外死亡前15位，精神类药物占据4席：第3：氯氮平3277第9：利培酮1093第13：奥氮平1005第15：帕罗西汀850,91,FDA对7种药物的警告,FDA于2005年4月11日发出：阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮、Symbyax七种药物不得用于老年痴呆症的行为异
42、常综合征的黑框警告。17个RCT对照研究发现：与安慰剂比较以上药物可增加死亡风险1.61.7倍，死因依次为心力衰竭、猝死、肺部感染,92,FDA对抗精神病药物的再次警告,FDA于2008年7月16日发出：传统和非典型抗精神病药物增加痴呆相关精神病老年患者死亡风险。抗精神病药物没有治疗痴呆相关精神病的适应证；美国统计40%处方超出适应证；166324例患者年猝死2.9。,93,精神病住院患者猝死问题,19912000年上海市精神卫生中心分院（1000床位）发生猝死52例，占同期住院患者0.7%，96%合并躯体疾病，62%有心电图异常；19972001年北京市回龙观医院（1300床位）发生猝死65
43、例，89%伴有躯体疾病，59%有心电图异常。,94,心脏安全性QT间期(QTc),QT间期是指心脏完成从除极化到复极化过程所需时间,10.Moss AL.Drug Saf.1999;21(suppl1):5-10,正常男性450ms女性470ms,95,再普乐 氟哌啶醇 利培酮 喹硫平 齐拉西酮 甲硫哒嗪,病人百分比,血药浓度达到稳态时与基线比较QTc延长60ms病人百分比,FDA.Psychopharmacological Drugs Advisory Committec.Pfizers Zelox(ziprasidone)study 28-054,July 19,2000,4,心脏安全性,
