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1、,神经外科补液的特殊性学习笔记,优秀的外科医师=优秀的内科医师优秀的手术医师内环境的稳定对于病患的恢复至关重要。,传统观点般都是2000左右的静脉补液量,以糖为主,盐补生理需要量,治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。,现在观点1.神经外科的补液以盐为主。2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用,很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇。3.公式:脑灌注压平均动脉压颅内压。4.超早期辅以鼻饲饮食。5.限制葡萄糖的摄入6.保持灌注才符合逻辑。,神经外科补液特点神经外科病人补液的处理与其他科不尽相同,有其特殊性,在补液时需考處以下
2、几个特点病人常有意识障碍,禁食禁水,呕吐频繁食欲不振,往往引起体液紊乱。颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度,稍有不慎即可引起致命的脑疝。3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外,对脑组织酸碱平衡也有影响,必须注意纠正。,4、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部垂体第三脑室近旁,该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响,引起脑性盐类耗损综合征(cerebral salt wasting syndrome),尿崩症等特殊代谢障碍,异常高电解质血症,蛩白代谢异常5、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘,脑脊液外引流等,输液时也要考虑,血脑
3、屏障的重要性与特殊性血脑屏障(blood brain barrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞,围绕着脑血管形成一个五层的粘连物,阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑,分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接,一旦被机械分离(直接分离),可造成血脑屏障功能破坏,水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。,临床上有许多病理生理状态以及特殊药物,可改变BBB的通透性颅内肿瘤可破坏血脑屏障高血压超过脑自身调节范围,可引起连接分离;高热持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离长时间低氧(6121)可出现不可逆性血脑屏障破坏脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸
4、可使毛细血管内皮细胞皱褶,发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象类固醇类药物有稳定和修复己破坏的血脑屏障作用,对于血脑屏障完著的病人,由于水分子能自由通过完整的血脑屏障,液体的移动按照 Starling规则进行,即取决于血管内、外流体静水压和渗秀压之间的差异。如翰入低渗液可致血浆渗透浓度下降.水将沿着渗透压梯度进入脑组织,其结果是加重脑水胂、升高颅内压和降低脑灌注压。所以,对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注目的是防止血渗透浓度降低,对于血脑屏障破坏的病人,不论输注晶体液或胶体液都会从血管向外渗到脑组织,从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜,显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量,显然是不明智的,补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注庄不能维持,肯定会加重脑损伤,特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人,必须竭力避免,保持灌注。,
