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1、社区艾滋病病例随访管理,1,社区艾滋病随访服务对象,社区内感染HIV的常住居民；,2,针对阳性者,针对大众、重点人群,3,病例镇疾控管理,在市疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档案，定期追踪随访，提供症状监测、行为促进、治疗依从性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管理服务，并及时记录随访情况，防止或降低HIV二代传播发生。HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季度1次；对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档定期随访。为HIV/AIDS病例提供CD4+T淋巴细胞水平免费监测、抗病毒和抗机会性感染减免费治疗、结核病免费筛查及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织及转介程序，做好相关记
2、录。,4,随访目的如何随访随访内容注意事项,主要内容,5,一、随访目的,了解和评价健康状况，评估需求，做适时转介防止或降低HIV二代传播发生。,6,二、如何随访,HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季度1次；预约、让感染者/病人主动上门，专业医生上门服务，电话随访面对面随访为主，电话随访为辅。,7,填写个案随访表行为促进、需求评估根据需求、提供转介服务治疗依从性监督孕产妇随访管理,CD4检测抗病毒治疗结核治疗美沙酮母婴传播阻断性病防治关怀救助,三、随访管理内容,8,卡片编号：唯一的，从网上导出 随访状态：随访(第_次)：本次随访到失访（此次随访结束）：开展随访，但没随访到 查无此人（以后无
3、需随访）：只能首次随访时能填写。提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则造成后续随访困难。,（一）个案随访表填写,9,10,11,12,13,随访表填写注意事项,信息真实完整逻辑查错痕迹资料管理：有网报条件的社区，随访后及时录入数据，原件留底存档。,14,无论病情如何，无论免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能通过高危行为将HIV传播给他人。感染者、病人有高危行为时，可能再次感染，成为HIV多重感染者，或者合并其他感染，导致疾病加速进展或病情恶化。1、行为干预（1）推广使用/免费发放安全套促进安全性行为（夫妻性伴双方均为阳性时，性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。（2）转介社区
4、美沙酮维持治疗、针具交换减少吸毒/共用针具吸毒（3）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品，张贴宣传画、发放宣传册等。,（二）行为促进，需求评估,15,2、需求评估通过与感染者/病人的接触，了解病人的需求并提供针对性的咨询和帮助。感染者/病人最常见的需求：心理支持：紧张、自卑、自闭等 家庭护理：预防家庭内的传播、与家人和谐相处营养支持：营养状况影响疾病进展和治疗效果 同伴教育/互助：“同病相怜”就业等帮助：失业、无业，经济注意：力所能及，不要承诺超出能力之事,二、行为促进，需求评估,16,CD4检测抗病毒治疗（CD4+T淋巴细胞500个/mm3）结核治疗美沙酮（部分镇有美沙酮门诊
5、部）母婴传播阻断性病防治关怀救助、非政府组织所有的转介都需做好记录。,（三）提供转介服务,17,对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保健服务。主要内容包括：孕产妇的转介按照东莞市承办2014年省政府民生实事广东省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作实施方案（东卫2014 57号）执行。婴儿随访：喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，母乳喂养6个月时断奶；杜绝混合喂养；生长发育监测：同正常儿童疫苗接种：活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰质炎疫苗暂缓接种；HIV抗体检测：12个月、18个月检测抗体；加强营养指导：钙、铁、锌、维生素A、维生素D营养状况，辅食添加。,（
6、四）阳性孕产妇随访管理,18,依从性：按时按量服药，按时复诊1、正确服药必须每日都要按时按量服药，不能擅自停药；如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用；不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案和治疗剂量。2、一些可帮助患者提高依从性的方法闹钟提醒(手表或者手机提醒)；与其他容易方便记忆的行为相联系；建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置；把药物放在容易看见的地方；鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。,（五）治疗依从性监督,19,3、一些基本事实抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否每日都能按时按量服药；抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给他人
7、，因此你必须坚持继续服药，仍然必须要使用安全套，进行安全的性行为；终身服药并且有良好的依从性才能保证治疗的成功；抗病毒药物很可能会带来副反应。大多数副反应会自行消失，有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。如果想停药，需要向专门的HIV 医生咨询并得到认可如果服药不规范（不遵守服药方法），病情会继续恶化。这种情况不一定会在短期内出现，可能会需要几周、几个月甚至几年。,20,四、注意事项,尊重：知情同意，关系平等，关注求询者的受益，不要对诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。不评判：不要以教育者自居，要求求询者必须如何做；对求询者的过去、现在或将来可能的行为不进行道德评判启发与自我决策：助人自助坚持职业关系：情感、利益保密,（一）遵循咨询的基本原则,21,怎样做好保密工作？,咨询环境相对独立；在未得到本人同意前，不得向无关人员透露病人患病情况及相关资料，尤其不能作谈笑内容；随访时以普通人的身份出现；无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨论病人个人资料；注意细节。,22,市CDC提供技术支持、督导,（二）与市CDC沟通协调,23,谢谢您的聆听,24,
