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1、背景：癫痫治疗的历史进步,癫痫诊断的新的仪器设备的问世抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食,Karceski S,Morrell M,Carpenter D.Epilepsy Behav.2001;2:A1-A50.,背景：抗癫痫药物的发展,1937年,1857年,1857溴化物,1912巴比妥类,注：丙戊酸钠已于1967年在法国开始应用于癫痫的临床治疗2,1974年,1987年,1938苯妥英钠,1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平,1974丙戊酸,广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻,新型AEDs1
2、989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦,1.童晓欣,童萼塘.抗癫痫药物的发展史与新型抗癫痫药.医药导报.2007;26(2):111-115.2.Loscher W.CNS Drugs.2002;16(10):669-694.,诊疗的发展让癫痫的诊治如何决策,试验证据Experimental Evidence,专家意见Expert Opinion,行动Action,个人经验 Personal Experience,指南是一种系统性阐述，用以帮助职业医师以及患者
3、对于特定临床情况作出适当的医疗决定,治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs)结果的基础上，符合循证医学的原则，具有科学的严谨性，客观性,指南制定的原则,透明,无利益驱动,公正,所有数据采用同样的评估标准,严格,评价方法严格可行,动态,不断更新,癫痫领域近年主要指南及共识,目录,NICE 2012指南更新介绍,NICE 2012癫痫流行病学,NICE 2012 癫痫的诊断,http:/400-0196-638,NICE2012指南更新背景,新型抗癫痫药物不断出现新型AED和传统AED疗效的差异一系列新药临床试验如SANAD 研究带来的新结论,NICE 2004 指南,2012？,NIC
4、E 2004 指南是受到广泛认可的癫痫诊疗指南中国抗癫痫协会癫痫诊疗指南2005对癫痫药物的推荐主要依据NICE2004指南的意见,NICE clinical guideline 137,NICE 2012 指南框架,2012年 NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所,1.1 决策原则,1.5 诊断,1.6 检查,1.7 癫痫分类,1.8 疾病管理,1.9 药物治疗,1.12 生酮饮食,1.13 迷走神经刺激,NICE2012 癫痫的诊断人群定义,儿童,出生28天到11岁的癫痫患者,青少年,12岁到17岁的癫痫患者,成人,18岁以上的癫痫患者,老人,65岁以上的癫痫患者,NICE cli
5、nical guideline 137,目录,NICE 2012指南更新介绍,NICE 2012癫痫流行病学,NICE 2012 癫痫的诊断,http:/400-0196-638,NICE2012 癫痫流行病学,癫痫患病人数（英国）,英国目前估计约36.2万41.5万癫痫患病人群其中12.45万人明确诊断为癫痫癫痫疾病诊断率不足30%,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癫痫流行病学,癫痫发病率（英国）,英国目前癫痫发生率为50/10万 人年全年发病率为5-102/3的活动性癫痫患者能够经药物治疗使病情得到满意控制,NICE clinical guidel
6、ine 137,癫痫的流行病学：全球数据,2010年一项研究，对全球的癫痫情况进行分析并进行估算,Ngugi AK,et al.Epilepsia.2010;51(5):883-890.,估算的终身癫痫患者(百万例),终身癫痫患者预计接近7000万,估算的活动性癫痫患者(百万例),活动性癫痫患者预计超过3000万,我国：癫痫患病率呈上升趋势,我国分别于20世纪80年代中期和90年代初，进行了两次大规模的癫痫流行病学调查,80年代对我国6城市和21省农村及少数民族地区神经系统调查1,90年代初对5省农村地区进行癫痫流行病学调查2,千分比(),患病率(),1.常琳,王小珊.中国癫痫流行病学调查研究
7、进展.国际神经病学神经外科学杂志.2012;39(2)161-164.2.王志文,等.中国五省农村人群瘢痫流行病学抽样调查.中华医学杂志.2002;82(7):449-452,年发病人口28.8/10万,目录,NICE 2012指南更新介绍,NICE 2012癫痫流行病学,NICE 2012 癫痫的诊断,NICE 2012 癫痫的诊断,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癫痫诊断总体原则,成人癫痫的诊断必须由癫痫专家或经过相关培训的专科医师做出儿童癫痫的诊断必须由癫痫专家或经过相关培训的儿科医师做出患者、家属及护理人员应和专科医师一起共同参与患者的诊断ht
8、tp:/http:/http:/400-0059-826,癫痫诊断的参与人员,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癫痫诊断总体原则,应尽可能向患者本人及相关目击者询问患者病史以判断既往有无癫痫发作临床判断是否发生过癫痫发作应综合考虑多种症状，不应仅根据单一症状的有无进行诊断。,病史在诊断癫痫中的重要性,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癫痫诊断总体原则,癫痫诊断难以明确时，可行进一步的检查、上级医院会诊，并进行跟踪随访当怀疑症状由非癫痫疾病引起时，应及时将患者转诊至精神疾病或心理疾病相关医疗机构进行进一步检查和治疗前
9、瞻性的有计划地记录患者疾病相关的事件，如发作的视频记录、文字描述，对于疾病诊断非常有帮助,癫痫诊断不明时的处理,NICE clinical guideline 137,NICE2012 脑电图检查,当临床病史提示患者的症状很可能由原发性癫痫引起时，应行脑电图检查协助诊断当怀疑患者为癫痫时可行脑电图检查协助癫痫类型及癫痫综合征类型的鉴别诊断脑电图检查发现无诱因的癫痫发作或明确的癫痫样活动表现可协助评估患者癫痫再次发作的风险,脑电图检查的目的,NICE clinical guideline 137,NICE2012 脑电图检查,对于儿童和青少年患者，当有必要进行脑电图检查时，一般在第二次癫痫发作后
10、进行。部分情况下，在经专科医师评估后也可在首次癫痫发作后进行一旦临床需要进行脑电图检查时，应立即进行脑电图检查,脑电图检查的时机,NICE clinical guideline 137,NICE2012 脑电图检查,当标准脑电图对癫痫诊断或分类没有帮助时，可考虑进行睡眠状态脑电图检查。对于儿童和青少年患者，可通过睡眠剥夺或使用褪黑素进行睡眠状态脑电图检查当经临床评估和标准脑电图检查后仍然诊断困难的癫痫可疑患者，长期的视频脑电图或动态脑电图可能会有帮助当癫痫诊断不明确时可考虑重复进行标准脑电图检查，一旦癫痫诊断成立，无需再重复进行标准脑电图检查尽量避免重复进行睡眠状态脑电图或睡眠剥夺脑电图,特殊
11、的脑电图检查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 脑电图检查,当患者的症状很可能由晕厥引起时，不应行脑电图检查，否则易导致假阳性结果当临床表现支持非癫痫疾病时不应行脑电图检查进行排除诊断不应单独根据脑电图检查结果进行癫痫诊断,脑电图检查的误用,NICE clinical guideline 137,NICE2012 影像学检查,影像学检查应用于鉴定是否存在导致癫痫发作的脑部结构性异常当特发性全面性癫痫诊断成立后，不应将影像学检查作为常规评估项目,影像学检查的目的,NICE clinical guideline 137,NICE2012 影像学检查,MRI检
12、查应作为癫痫患者首选的影像学检查方式MRI检查对以下患者的评估尤为重要：2岁以前有癫痫发作的患者病史、检查或脑电图提示有既往局灶性癫痫发作的成人患者一线抗癫痫药物治疗下仍然癫痫发作的患者临床如有需求进行MRI检查，应立即进行,MRI 检查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 影像学检查,CT检查用于在MRI检查不适用时鉴定较明显的病变在某些紧急情况下，CT可用于判断癫痫发作是否由某些急性的神经科疾病所引起,CT 检查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 其他辅助检查,对于成人癫痫患者，进行血生化检查（如电解质、血糖）有
13、助于评估潜在的病因以及一些有临床意义的合并症对于儿童和青少年患者，进行血、尿生化检查有助于专科医师排除其他诊断，以及判断癫痫的病因,血生化检查,NICE clinical guideline 137,血生化检查协助癫痫诊断,可通过血液或体液分析协助早期遗传代谢相关癫痫诊断的生物标志物及其临床意义,乳酸丝氨酸GABA谷氨酸同型半胱氨酸,Prasad A N,Hoffmann G F.The Canadian Journal of Neurological Sciences,2010,37(3):350-358.,NICE2012 其他辅助检查,成人可疑癫痫患者应进行12导联心电图检查对于儿童和青
14、少年患者，在疾病诊断不明确时可进行12导联心电图检查心电图诊断不明确时，应请心内科专家会诊,心电图检查,进行癫痫诊断时不推荐进行血清催乳素的检查,血催乳素检查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 其他辅助检查,所有癫痫患者均应进行神经心理学评估、其中学习能力及认知功能是最重要的评估项目以下情况应及时转诊进行神经心理学评估：癫痫患者在接受教育、从事职业工作方面存在困难癫痫患者主诉存在记忆或认知功能下降或障碍MRI检查提示认知功能相关脑部区域存在异常,神经心理学评估,NICE clinical guideline 137,传统药物,苯巴比妥主要影响认知速度和记
15、忆功能苯妥英钠易使患者注意力下降卡马西平易使患者注意力下降,新型药物,托吡酯对认知的损害最明显，表现为词语记忆力和注意力的下降，思维速度减慢，影响智商,丙戊酸钠对儿童认知的影响,纳入2004年12月-2007年12月新诊断的116例癫痫患儿，其中男60例，女56例。认知功能测验采用韦氏儿童智力量表中国修订本作为评定工具,抗癫痫药物也会导致认知功能障碍,代表左脑功能的知识分提高，提示其言语理解和领悟无误，甚至有提高,韦氏儿童智力量表评分,P0.05,李冠慧等.中国误诊医学杂志.2009,9(24):5823-5824,NICE2012 癫痫诊断分类,癫痫的诊断分类应考虑以下内容：发作描述、发作类
16、型、综合征及病因、合并症癫痫诊断不正确会导致错误的不恰当的治疗和癫痫的反复发作应当告知患者癫痫或癫痫综合征的类型以及相应的预后,诊断分类的重要性,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癫痫诊断分类,全身强直-阵挛发作强直或阵挛发作失神发作肌阵挛发作部分性发作,NICE 2012采用的指导治疗的癫痫类型分类,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癫痫诊断分类,儿童失神性癫痫和其他失神综合征（Childhood absence epilepsy or other absence syndromes）青少年失神性癫痫和其他失神综
17、合征（Juvenile absence epilepsy or other absence syndromes）青少年肌阵挛癫痫（Juvenile myoclonic epilepsy）单纯全面性强直阵挛癫痫（Epilepsy with generalised tonicclonic seizures only）特发性全面性癫痫（Idiopathic generalised epilepsy）,NICE 2012采用的指导治疗的癫痫综合征分类,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癫痫诊断分类,伴中央颞叶棘波的良性癫痫（Benign epilepsy wit
18、h centrotemporal spikes）Panayiotopoulos 综合征（Panayiotopoulos syndrome）迟发性儿童枕叶癫痫（Gastaut 型）（Late-onset childhood occipital epilepsy）(Gastaut type)Dravet 综合征（Dravet syndrome）LennoxGastaut 综合征（LennoxGastaut syndrome）,NICE 2012采用的指导治疗的癫痫综合征分类（续）,NICE clinical guideline 137,总 结,癫痫的患病人群和发病率仍然不容乐观仍有相当部分的癫痫患者未能获得满意的治疗,患者及其家属、看护人员提供的病史仍是癫痫诊断的基础脑电图、影像学是癫痫诊断的重要辅助支持手段应当加强对患者学习和认知功能的评估有计划的长期观察随访是对明确难以确诊的癫痫的有效手段,
