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1、病历质量管理持续改进,一、P-PLAN-现状分析,病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。,二、P plan 原因分析,人,询问病史不仔细X,环境,工作量大C,人手不够C,机器,方法,科室病历模板不统一，结构化程度不高X,科室质控不严格X,审批、签字有遗漏X,电脑不够用C,电脑老化N,病程复制问题严重X,对疾病认识不够C,对病历书写标准不熟悉X,办理住院登记处信息填写不详细,三级医师查房落实不到位N,科室业务学习水平较低N,医师责任心不够
2、N,三、P plan设立目标,专职质控人员1,专职质控人员2,医务部,各病区住院总医师,目标：多管齐下立体监控逐步提高,四、P-PLAN-制定措施,结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时率。院级病历质控检查重点关注超扣问题。加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。,五、D-DO-实施计划,结构化专科检查模版,完善谈话告知模板,依据中华人民共和国侵权责任法的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块,病历书写时限监控,组织培训,召开会议,修订制度,科室出院病历自查
3、率对照表,病区住院病历考核记录模板,由科室自查提出整改意见,每份自查病历均需评分，落实到各位医师,院级病历质控检查结果,优秀病历质控流程,六、c check效果评价,电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一般。归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。,电子病历书写及时率,病历模板统一,模板统一,病区病历质量考核完成情况,甲级病案率,优秀病历抽查情况,七、A action 固化流程,核心：抽查与重点检查相结合，查找问题，落实整改。,八、A action考核分析 下一个PDCA,强化考核，严格把关归档病历质量；严肃病历质控工作纪律，重点监督落实科室病历质控管理，推进科室病历质量持续改进；每季度抽查归档病历，切实掌握归档病历质量状况；加强门、急诊病历质控。,
