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1、治疗性血液成分单采和置换术,概 论,Apheresis和古希腊的放血疗法1902年Hedon做了TPE的动物实验1909年Fleig将TPE运用于尿毒症患者1914年Abel首先使用plasmapheresis一词,概 论,概 论,概 论,单采法,单采血浆法,单采白细胞,单采红细胞,单采血小板,概 论,治疗性单采红细胞单采术白细胞单采术淋巴细胞单采术血小板单采术外周血干细胞单采术,治疗性置换血浆置换术红细胞置换术淋巴血浆置换术全血置换术,概 论,血细胞分离机,离心式,滤膜式,吸附式,血细胞分离机,血细胞分离机,离心式,吸附柱式,滤膜式,双重血浆置换Double Filtration Plasm
2、apheresis,DFPP,血细胞分离机,离心管道示意图,血液成分的比重,血细胞分离机,提高了成分输血的水平为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段骨髓与干细胞移植得以广泛开展,血管通路,血管通路,静脉穿刺,动静脉瘘,动脉穿刺,静脉插管,抗凝剂,抗凝剂,ACD液Acid Citrate Dextrose Solution,肝素,混合使用,置换液,置换液,主要目的：维持血容量的动态平衡,其它目的,1、补充患者原本缺乏的血浆成分,2、强化PE时补充医源性丢失成分,3、免疫调节功能,4、抑制病理性成分产生,5、结合病理性成分,6、迅速改善缺氧状态,置换液,置换液,晶体液,蛋白质溶液,血浆代用品,置
3、换液,晶体液,生理盐水,林格氏液,平衡盐溶液,置换液,蛋白质溶液,新鲜冰冻血浆（FFP）,血浆蛋白组分溶液（PPF）,5%白蛋白溶液（Alb）,静脉注射免疫球蛋白（IVIG）,冷沉淀（Cryoprecipitate,Cryo）,置换液,血浆代用品,右旋糖酐,羟乙基淀粉,明 胶,置换液,单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿。如果患者反应迟钝，很可能发生了脑水肿需补充白蛋白、IVIG怎样合理使用FFP？,治疗性血液成分单采术,治疗性红细胞单采术 治疗性血小板单采术 治疗性白细胞单采术 治疗性淋巴细胞单采术 外周血造血干细胞单采术,治疗性血液成分单采术的应用,真性红细胞增多症,镰状细胞性贫血,急性
4、白血病,各种急慢性白血病,原发性血小板增多症,其他疾病,治疗性红细胞单采术,原 理：,应用指征：,注意事项：,迅速降低Hct和血液黏度，改善临床症状，减少血栓形成或出现严重合并症。,真性红细胞增多症伴高粘滞血症，HCT180g/L。,每次去除量不能太多，以Hct下降50g/L 左右为宜，去除速度稍慢，需补充置换液。,治疗性血小板单采术,原 理：,应用指征：,注意事项：,迅速降低异常增生的血小板，防止出血、血栓形成和血液循环障碍,原发性血小板增多症，Pt1000109/L特别是有严重并发症，出血或血栓形成者,有脾脏肿大者需连续几次血小板单采术才能获得满意疗效。,治疗性白细胞单采术,原 理：,应用
5、指征：,注意事项：,迅速减少白细胞，避免肿瘤溶解综合征，动员贮存池中的白细胞进入循环池，减少药物用量。,外周血白细胞数100109/L的高白细胞白血病，伴有脑或肺部并发症的需紧急去除,需特别注意血液成分的补充，防止出血,治疗性淋巴细胞单采术,原 理：,应用指征：,注意事项：,去除免疫活性细胞；过继免疫治疗（LAK、CIK、光照单采术等）,难治性自身免疫性疾病、恶性肿瘤、GVHD,注意维持病人正常的免疫功能,外周血造血干细胞单采术,恶性血液病实体瘤再生障碍性贫血,治疗性血液成分置换术,治疗性红细胞置换术（TRCE）治疗性血浆置换术（TPE）治疗性淋巴血浆置换术（LPE）治疗性全血置换术（TWBE
6、）,治疗性红细胞置换术,地中海贫血镰状细胞贫血一氧化碳中毒脑型疟疾,治疗性血浆置换术Therapeutic Plasma Exchange(TPE),离心式血浆置换膜滤过式血浆置换双重血浆置换,TPE原理图,TPE的疗效机制,去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫 复合物、炎症介质、内外源性毒物等 补充作用：如PGI2、IVIG 免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫,TPE治疗原则,TPE治疗原则,病因不明,常规治疗无效,预后不良,TPE治疗原则,免疫机制介导的严重疾病,TPE的适应证,中毒症TTP高粘滞综合征溶血性尿毒综合征GBSMGABO血型不合的骨髓移植自身免疫性溶血性贫血家族性高胆固醇血症Go
7、odpasture Syndrome凝血因子抑制物系统性血管炎（RA、SLE）,TPE的强度和频度,TPE存在的问题,清除血浆中的病理性成分,用于治疗体液免疫介导的自身免疫性疾病;特别是对IgM型疗效较好不能清除病理性细胞成分,有引起抗体反跳、病情恶化的危险疗效不持久，创伤较大，费用高,TPE需要注意的问题,快速清除了循环抗体使原已受抑制的B细胞增殖抗体合成增加增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性建议TPE结束时立即使用细胞毒药物或免疫抑制剂不能容许B细胞转化为浆细胞,TPE治疗神经系统疾病,Plasma Exchange in the Mother,Volume of 3.5L of pl
8、asma Average twice a week Until the thirtieth week of pregnancy To be a very limited application in the advanced stage of pregnancy The key factor FcRn,Brief Report,Intensive Plasma Exchange for Severe Autoimmune Hemolytic Anemia in a Foue-Month-Old Infant 7.5kg,52PEs,everydayevery other day,A Retro
9、spective Case-Control Study,Plasma exchanges do not increase red blood cell transfusion efficiency in severe autoimmune hemolytic anemia,治疗性淋巴血浆置换术(Therapeutic Lymphoplasmapheresis,LPE),难治性自身免疫性疾病:以细胞免疫为主血浆置换及内科治疗疗效不显或无效其他:高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病、器官移植、骨髓移植的排异反应、GVHD、纯红再障。,LPE的疗效机制,淋巴血浆置换,LPE治疗流程,肘静脉,CO
10、BE,病人,压积红细胞,肘静脉,血浆,淋巴细胞,置换液,去除,LPE的技术特点,进入manual操作系统。利用密度梯度离心原理和光电比色技术，调整各项参数，在血浆置换的基础上，选择性去除相应的免疫活性细胞。两种治疗方法同时进行，一举两得。,LPE可以去除的病理性细胞,异常激活的T、B淋巴细胞病理性浆细胞APC细胞白血病细胞狼疮细胞GVHD患者的异体淋巴细胞过客淋巴细胞,LPE有关检测指标,血常规免疫全套(血液、脑脊液）淋巴细胞亚群,LPE治疗时机的选择,强调早期治疗神经系统AID应该在使用激素之前进行LPELPE术后13天是内科治疗的最佳时期病人处于危重期不是LPE的禁忌症,LPE治疗次数,一
11、个疗程只需治疗12次，以细胞免疫为主的AID治疗次数少；以体液免疫为主的AID治疗次数相对较多间隔时间35天很少需要进行第二个疗程的LPE不主张对孕妇进行Intensive PE and LPE,LPE的治疗优势,操作简单，能在床旁进行，容易监测去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高减少置换次数，减少每次置换时间安全有效，远期疗效好节约医疗资源,治疗性全血置换术Therapeutic Whole Blood Exchange(TWBE),重度溶血性贫血 温抗体型自免溶贫 冷抗体型自免溶贫 恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血 错型输血导致的急性溶血性输血反应新生儿溶血病溶血尿毒综合征,全血置
12、换治疗RhD-HDN,全血置换治疗RhD-HDN,全血置换治疗肝移植PLS,PLS是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主抗原产生免疫性抗体而引起一系列症状溶血性贫血是常见的伴随症状PLS所致溶贫多发生在ABO血型不合器官移植和骨髓移植,(Passenger Lymphocyte Syndrome),全血置换治疗肝移植PLS,病史资料：1、受者血型B，RhD（+），抗筛（-）2、供者血型O，RhD（+），抗筛（-）3、术中输注大量B型血，未见不良反应 4、术后第八天出现贫血症状，Hb下降至 45g/L，胆红素升高，肝功能正常，复查 抗筛（-）5、经盐水介质交叉配血后再次输注B型RCC4U 未见输血不良
13、反应,全血置换治疗肝移植PLS,输血无效胆红素持续升高，肝功能开始出现异常肝细胞淤胆，灶性细胞坏死护肝、免疫抑制剂治疗无效,全血置换治疗肝移植PLS,与B型RCC交叉配血（微柱法）：主次均出现凝 集反应，盐水交叉无凝集直抗3+，多抗1+，IgG3+，C3d1+IAT（-），血浆中游离IgG抗B抗体1:16从患者红细胞上放散出IgG抗B抗体，效价1:16,全血置换治疗肝移植PLS,分次输注O型洗涤红细胞6U 随访84天，临床症状无改善 仍存在持续血管外溶血 肝功能出现异常,全血置换治疗肝移植PLS,术后第84天行全血置换术治疗时间：70min置换液：B型FFP1000ml+O型WRC7.5U去除
14、患者全血1862ml,全血置换术前后Hb变化,全血置换术前后肝功能变化,全血置换术前后IgG抗B抗体变化,全血置换的治疗机理,快速去除免疫型血型抗体和致敏红细胞去除免疫活性细胞（包括过客淋巴细胞）去除胆红素、毒素及其它代谢终产物减轻肝脏代谢负担，促进供肝成活快速纠正贫血有效遏制溶血,全血置换的治疗优势,治疗时间短治疗一次即可病人痛苦少起效快，疗效可靠、稳定节约血源,本病例带给我们的思考,敏锐的观察力密切联系临床抗球蛋白试验的重要性对于ABO血型不合的骨髓移植或器官移植，即使意外抗体筛查试验（-），仍然要使用能检出IgG抗体的方法交叉配血及时采取有效的治疗措施,需要注意的几个问题,所有去除和置换术均为有创操作需要输注大量异体血液成分AID患者必须找到免疫学依据务必掌握好适应证，权衡利弊，避免盲目使用最好有循证医学依据对于小儿需谨慎使用,Thank you！,
