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1、超声诊断学,腹部、妇产、浅表脏器、血管,肝脏疾病的超声诊断,解剖概要 肝脏的位置与形态肝脏是人体内最大的消化器官。肝脏外形呈楔形，分为上下两面，即膈面和脏面以及前、后、左、右四缘。膈面呈园顶形，紧贴膈肌，脏面高低不平，有“H”形的左右两条纵沟和一条横沟。横沟即为第一肝门，有门静脉、胆管，肝固有动脉、淋巴管、神经等出入。右纵沟前半部分容纳胆囊，称胆囊窝，后半部分有下腔静脉通过，称腔静脉窝，又称第二肝门，此处有三支肝静脉注入下腔静脉。左纵沟前部有肝园韧带，后部有静脉韧带。,肝内管道结构肝内有两个管道系统，即格林森（Glisson）氏系统和肝静脉系统。前者包括门静脉、肝动脉和胆管，三者在肝内走行一致
2、，由共同的结缔组织鞘所包绕，从第一肝门进入肝脏，后者在肝内的走行方向独具特点，自成系统。,肝脏的分叶和分段常用的分叶、分段法有中国法和库氏Couinand）法。我国的分法根据正中裂、左叶间裂、右叶间裂、右段间裂、左段间裂及背裂将肝脏分为五叶六段。库氏（Couinand）法是国际上较为通用的方法，该方法结合格林森（Glisson）氏系统和肝静脉系统的分布，将肝脏左右两半区分为8个区，以肝段（S）命名。具体方法是以肝脏脏面的表面结构为标志，将尾状叶定为肝段（S1），以S1为起点，逆时针方向依次排列,到肝段（S7），在脏面上见不到肝段（S8）。在膈面上，以左外叶上段（S2）为起点，顺时针方向依次排列
3、，到肝段（S8），在膈面上见不到S1。,肝脏的正常声像图,肝脏的形态和轮廓：肝脏表面整齐、光滑，包膜呈细线样高回声。右肝膈面呈弧形，与高回声的膈肌紧邻，肝脏下缘呈锐角。肝实质回声：肝实质回声为分布均匀细小密集光点，中等回声强度，略高于肾实质，与脾脏回声接近。,肝内管道结构：肝内管道结构包括门静脉及其分支、肝静脉及其分支，肝动脉及其分支以及左右胆管及其二级分支。门静脉的分支走向有一定的特征，门静脉左支及其主要分支声像图为“工”字结构，右前支则与胆囊长轴平行管，其管壁较厚，回声强。肝内胆管与门静脉分支伴行，仅左右肝管可显示，二级以上分支难以显示。肝动脉在肝门处走行于门静脉前方，胆总管内侧，但进入肝
4、实质的肝动脉常不能显示，彩色多普勒可以提高其显示率。肝静脉在肝内走行自成体系，左、中、右三支静脉于第二肝门处注入下腔静脉，其在肝实质内呈放射状直线走向，管壁薄。,肝囊肿（hepatic cyst）,肝囊肿是最常见的肝脏囊性病变。临床上大多数为先天性，为肝内小胆管发育畸形所致。肝囊肿可单发或多发，大小不一。囊肿包膜完整，囊壁光滑，囊内一般充满澄清液。小的，位置深的肝囊肿可以没有临床症状，如囊肿较大可有上腹饱满，疼痛等症状。,超声诊断要点典型肝囊肿声像图表现为圆形或椭圆形的无回声区，囊壁菲薄，光滑整齐，呈高回声，与周围肝组织界限清楚，囊肿后方肝组织回声增强。小的肝囊肿侧壁可有淡的侧方声影，有时仅显
5、示前后壁，而侧壁可出现回声失落现象,此时囊肿的壁呈“等号”状。,当囊肿较小时，肝脏的形态可无改变。当囊肿较大或靠近浅表部位时，肝表面可见局限性隆起。囊肿可单发或多发，多发者相邻的囊肿可以相互沟通；多数为单房，可有多房。多房囊肿内可见纤细的分隔光带，为囊肿内的隔膜回声。,合并出血感染时，囊壁可增厚，不光滑，囊内可见细小光点或光带漂浮。肝囊肿一般不显示血流信号，囊壁偶尔可见血流信号，主要为静脉血流。肝囊肿的超声诊断具有特征性，其准确性可达98%以上，是临床上诊断肝囊肿首选的影像学方法。在治疗方面，超声引导下经皮穿刺抽液及注入硬化剂治疗可取得满意的疗效。,多囊肝（polycystic liver d
6、isease）,为肝脏先天性发育异常所致，有家族史和遗传性，常伴有多囊肾，胰腺囊肿，脾脏囊肿。其形成机制目前认为是胚胎期形成的过剩的小胆管未能及时退化而形成小胆管丛，进而持续扩张并且相互融合，从而在肝内形成大小不等的囊腔。,超声诊断要点典型的多囊肝表现为肝脏弥漫性增大，严重者肝下缘可达脐水平，形态失常，肝表面不平整；肝内布满大小不等的无回声区，边界清楚，暗区间互不连通；有时仅表现为肝实质回声增强，粗糙，呈“小等号”状回声，此为肝内弥漫分布的微小囊肿回声。,由于囊肿布满整个肝脏，肝内的管道结构常显示不清。多囊肝常合并多囊肾等其它脏器的多囊样病变，故应注意检查这些器官是否具有多囊样改变。鉴别诊断多
7、发性肝囊肿：与典型的多囊肝往往容易鉴别，但数目较多的多发性肝囊肿一般不易与轻度的多囊肝相鉴别，是否伴有其它脏器的多囊样病变对鉴别诊断往往有帮助。先天性肝内胆管扩张症（Caroli氏病）：肝实质内可见大小不等的无回声区，沿胆管分布走行，暗区之间相互通连并与胆管相通，常同时合并肝外胆管囊状扩张。根据以上表现较容易与多囊肝进行鉴别。,肝脓肿(hepatic abscess),常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。细菌性肝脓肿系指化脓性细菌所引起的肝内化脓性感染。细菌可经过胆道、肝动脉、门静脉侵入肝内，毗邻肝脏的感染病灶的细菌可经淋巴系统侵入，临床上可单发或多发，以多发常见。,超声诊断要点脓肿早期：肝脏
8、病变区由于充血水肿，出现边界模糊不清的低回声区，内部回声欠均匀，与周围肝组织相延续。该回声改变常常出现在发病的一周内。当病变进一步发展，出现肝组织出血和坏死时，病灶内出现点、片状高回声区，周边可出现较宽的高回声带或低回声晕环，此时须与肝脏肿瘤进行鉴别，要结合病史，必要时短期内随诊尚能作出诊断。,脓肿形成期：病变区出现坏死、液化后，形成肝脓肿。声像图表现为边界较清楚的无回声区，大多数具有厚的脓肿壁，呈高回声，厚薄不均，外壁较整齐，而内壁常不光滑。脓肿的内部回声依其液化情况及脓汁的均匀程度有所不同。,脓肿吸收期：在经过抗菌素治疗或穿刺引流后，脓腔内脓汁逐渐减少，脓腔减小甚至闭合，代之为实质性片状高
9、回声。但该过程时间较长，个体之间也存在差异，有的还可能出现复发。完全治愈的脓肿灶应该恢复正常肝脏回声，或仅表现为比正常肝脏回声略低回声区，或表现为团状的钙化灶。,超声检查对于典型的肝脓肿，即脓肿形成期的诊断率几乎接近100。但对于其它阶段的肝脓肿尚须密切结合临床，并作动态观察才能得出诊断。同时在形成脓肿后，超声引导下经皮穿刺并置管引流，在明确诊断的同时又可进行治疗，该方法成功率高，并发症少，而且具有好的疗效,肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma),肝脏血管瘤组织学上可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，临床上绝大多数为海绵状血管瘤，一般认为是先天性血管发育异常所致，肝脏
10、的发生率为2.3%。多见于3050岁，左右叶均可发生，可单发或多发，小者多为实体性，大的为囊性，多无包膜，切面呈蜂窝状，含有血腔。,超声诊断要点肝血管瘤的内部回声与瘤内血管腔、血管壁及血管间隙之间纤维隔的多少均有关，临床上一般分为以下几种回声类型。高回声型：多见于较小的肝血管瘤（一般小于3.0cm），是临床上最常见的回声型。表现为圆形或椭圆形光团，边界清楚，无球体感，内部回声均匀，呈细小网络状回声，瘤体与周围正常肝组织之间可见小血管相通，或可见血管穿过病变区，其后方回声略增强。,低回声型：多见于中等大小的肝血管瘤（3.05.0cm）。低回声的外周可见厚24mm带状高回声包绕，边界清楚，似浮雕状
11、，内部呈细网络样改变或蜂窝状，其后方回声略增强。混合性回声：多见于较大的海绵状血管瘤（大于5.0cm）。病变区内低回声与高回声并存，呈粗网络样或蜂窝状，低回声内可见大小不一的无回声区，外周可有不完整的线状高回声包绕，瘤体后方回声无明显变化或略增强。,无回声型：非常少见，类似囊肿回声，但内部透声较单纯性肝囊肿差。彩色多普勒血流显像（CDFI）：尽管其内有丰富的血流，但由于血流速度非常缓慢，其内部一般不显示血流信号。彩色多普勒能量图可以更敏感地显示其内部的血流信号。,【鉴别诊断】原发性肝癌：血管瘤内部呈筛网状，可有小血管自肝组织进入或穿过病变区，而肝癌内部回声多不均匀，没有筛网状回声，较大者可呈多
12、个结节镶嵌状，周边可有低回声晕环。另外，CDFI对二者的鉴别诊断也有一定的价值。超声检查诊断肝血管瘤方便，而且价格低廉，对于高回声型小血管瘤的诊断具有非常高的正确率，但对于低回声及混合回声型的血管瘤定性诊断往往存在困难，此时需结合其它影像学方法，如CT,MRI等。超声检查是目前临床上诊断肝血管瘤首选的影像学检查方法。,原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma),我国根据国外分型并结合中国实际情况将大体病理分为四型：1.结节型：癌结节的最大直径小于5.0cm，临床上较常见，又可以分为3个亚型：单结节型；融合结节型；多结节型。2.块状型：癌结节的最大直径大于5.
13、0cm，超过10.0cm者为巨块型，又可以分为单块状型；融合块状型；多块状型。3.弥漫型：癌小结节弥漫分布于肝左右叶，多见于重型肝硬化的晚期阶段。4.小癌型:单发癌结节直径小于3.0cm，或两个癌结节相邻近，其直径之和小于3.0cm，该型为肝癌发展的早期阶段。,超声诊断要点1.原发性肝癌的直接征象超声声像图根据肿瘤的病理形态分为以下几型：（1）结节型：癌肿可为多发或单发，如肿块无假包膜或呈侵润性生长时，边界多不清楚，如有假包膜形成，边界常清晰规整，其外周常见25mm的低回声圈，称之为声晕或晕环，关于声晕的形成机制目前尚无统一的观点；多数表现为结节状不均匀高回声型或不均匀低回声；少数癌肿内部有出
14、血、坏死和液化，可表现为混合型。本型非癌肝组织常伴有比较明显的肝硬化改变,(2)巨块型：肿块边界清楚，形态比较规则，其外周常有声晕。肿块的内部回声多不均匀，以混合回声及高回声多见，很少表现为低回声。若肿块是由数个癌结节融合而成，其形态不规则，肿块内部可出现“结中结”状。非癌肝组织常不伴有明显肝硬化改变；少数表现轻度肝硬化改变。,(3)弥漫型：癌结节数目众多，弥散分布于整个肝脏，其大小不一，多数直径在1.0cm左右。癌肿结节以低回声多见，少数为高回声，几乎不出现混合回声，内部回声不均匀，由于结节小，周围常不伴有声晕。由于常与肝硬化同时存在，这样小的癌结节与肝硬化结节混合存在，往往不容易区别二者，
15、因此，本型肝癌超声诊断较为困难。如伴有门静脉和肝静脉内的癌栓以及肝脏深部组织回声衰减，这些都有助于本型肝癌的诊断。,各类原发性肝癌的内部回声不尽相同，超声声像图上可分为以下几种类型：(1).高回声型：肿瘤内部回声水平高于周围肝组织。多数为不均匀性高回声，习惯上将高回声为主而混杂少量低回声的肿瘤归于高回声型。本回声型被认为是肝癌细胞有脂肪变性、坏死等倾向。,(2).低回声型：肿瘤回声水平低于周围肝组织,内部回声不均匀。本回声型被认为是肿瘤组织生长旺盛，血供丰富，没有坏死发生。(3).混合回声型：此型多见于体积较大的肿瘤。一般有两种情况：.高回声与低回声混合，可以为相互交织混合，亦可为在肿块内并列
16、分布；.高回声内有形态不规则的无回声区，提示肿瘤组织发生出血、坏死及液化。(4).等回声型：较少见，肿瘤回声水平接近或等于周围肝组织。由于周围常环绕低回声晕环，因而较易识别，否则不容易诊断，易发生漏诊。,原发性肝癌的继发征象：（1）肝内挤压征象：肝包膜局限性隆起，出现所谓“驼峰征”。肝内血管压迫及绕行征：肿瘤压迫肝内血管，使其管腔变窄，肿瘤对血管的挤压推移使血管改变自然走行，发生绕行现象。胆管受压：肿瘤压迫某一支肝内胆管，可引起受压水平以上胆管扩张，位于肝门部的肿瘤，则可使肝内胆管普遍扩张。,肝内转移征象：卫星癌结节;门静脉癌栓;肝静脉癌栓;下腔静脉癌栓.肝静脉、下腔静脉癌栓多发生于肝癌晚期，
17、临床上超声检出率明显低于门静脉癌栓。,原发性肝癌的彩色多普勒血流显像表现原发性肝癌病灶内绝大多数可以检出血流信号，可以表现为条状、分支状、网篮状、环状及簇状等改变。绝大多数为动脉血流，常呈高速高阻型，如检到高速低阻型血流，常提示肿瘤内存在动静脉瘘。肿瘤内血流信号的存在，特别是动脉血流的检出对肝癌的定性诊断具有很大帮助，提高了超声检查对肝癌的诊断率。,鉴别诊断1肝血管瘤：如为典型的血管瘤声像图表现，即网络样高回声或低回声，边界清晰，边缘可发现进入血管瘤的血管，很少发现血管绕行和血管压迫征象等。此时与肝癌较容易鉴别。同时，彩色多普勒血流显像检查，肿块内多无彩色血流信号，这也有助于肝血管瘤的诊断。但
18、如肝血管瘤表现为不均匀的低回声或混合回声，缺乏典型的网络样内部回声改变，此时与肝癌的鉴别常较困难。需要结合其它影像学方法进行确诊。,2肝硬化：肝硬化可表现出弥漫分布的再生结节回声，与弥漫性肝癌较难鉴别。如门静脉内合并癌栓，则有助于弥漫性肝癌的诊断。3肝脓肿：肝脓肿早期病灶没有发生液化时，常呈不均匀的中、低回声，边界模糊不清，此时单纯根据声像图表现易与肝癌混淆。此时需要密切结合临床，同时要动态观察病灶，肝脓肿经过治疗，随着病程的进展，其回声可以发生较大变化。另外早期肝脓肿回声常缺乏明显的球体感，而肝癌常具有球体感。经超声引导下穿刺活检，可以明确诊断。,4转移性肝癌：转移癌病灶常多发，多为低回声，
19、大小可相近，形态相似，非癌肝实质多无肝硬化的表现。如已存在原发性肿瘤病灶则更有助于转移癌的诊断，如尚未发现原发肿瘤病灶，则可以提示临床通过其它检查方法查找原发灶。5肝外肿瘤：来自右肾，右肾上腺及右上腹腹膜后的肿瘤常易与肝右后叶下段及向肝脏脏面生长的肝癌相混淆，应多方向连续观察，可发现肝癌病灶与肝组织的回声相连续，病灶位于肝被膜回声之内，在深呼吸时与肝脏同步移运。,超声检查目前在临床上被广泛地应用于肝癌的诊断中，超声声像图具有一定的特异性，对肝癌的诊断符合率可达8595，是首选的影像学诊断方法。同时彩色多普勒及能量多普勒技术的应用，可以清楚地显示其内部血流供应情况及与周围血管的关系，这为手术或介
20、入治疗肝癌后评价疗效以及随诊观察提供了一个简便而有效的方法。同时超声检查是明确是否合并血管内癌栓的简单、易行的方法。肝脏超声介入性诊断与治疗技术被广泛应用于临床，凡是超声显示肝内存在局限性病灶，在结合临床其它检查结果后仍不能确诊者，原则上都有指征在超声引导下穿刺进行细胞学或组织学检查以明确诊断。,继发性肝癌(metastatic hepatocellular carcinoma),超声诊断要点（1）高回声型：癌肿的内部回声明显高于周围肝组织，边界清楚，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声轻度衰减。肿块周围有宽0.5-1.0cm的低回声晕环，内部回声较高，高回声中央亦可有少许低回声区或无回声区，
21、此即为“牛眼征”或“靶环征”，该征象被认为是转移性肝癌典型的声像图表现，可见于任何转移型肝癌，但多见于腺癌肝转移,（2）低回声型：肿块较小，直径常小于3.0cm,回声低于周围肝组织，边界尚清楚，周围可见声晕。多见于乳腺、食道、胃肠道及胰腺癌的肝转移。（3）混合回声型：常见于较大转移性肝癌，肿块一般边界清楚，周边部分为环状高回声，中心部位为不规则的无回声区。常见于卵巢、胃肠道肿瘤的肝脏转移。,（4）无回声型：肿块内部为无回声，边界清楚光滑，后方回声可略增强，易误认为肝囊肿回声，但不具有肝囊肿的高回声囊壁。常见于胰腺囊腺癌，卵巢囊腺癌及胃肠道肉瘤的肝转移。在肝外原发癌肿病灶存在的同时，肝脏显示典型
22、的转移癌征象，如“牛眼征”或“靶环征”，可以明确转移性肝癌的诊断。即便如此，仅凭超声表现并不能判断转移癌来源的器官。,脂肪肝,正常肝脏的脂肪含量约占肝脏重量的5%，如脂肪含量增加至肝重量的4050%时称为脂肪肝。主要原因有过度饮酒、肥胖、代谢性疾病、营养性疾病、慢性肝病和药物毒性作用等。脂肪肝系一种可逆的肝细胞反应。脂肪肝多数为脂肪弥漫分布于肝内，少数可按肝脏解剖的某一叶或段分布，另有部分病例，脂肪在肝内呈团块状分布或在弥漫性脂肪分布的区域内残存大小不等的正常肝组织。,超声诊断要点可以分为弥漫性和局限性两种。弥漫性脂肪肝：1肝脏体积均匀性增大，各径线测量都超过正常值。肝包膜多显示不清，肝下角变
23、园钝。2肝内回声呈增强的，密集的细小光点，被称为明亮肝，而且脂肪堆积越多，回声越强。这是由于脂肪颗粒产生的弥漫性散射造成的。同时，脂肪颗粒使超声声波能量显著衰减，从而致使深部肝组织回声减弱，甚至为无回声。所以典型的脂肪肝回声表现为前部明显增强，后方衰减（亦称后场回声衰减）。,3肝内的管道结构显示不清楚，重者可以不显示正常管道，肝内脂肪的侵润程度与管道的显示程度密切相关。局限性脂肪肝：具体分为以下几型。1叶段型：脂肪侵润局限于肝脏解剖的叶与段，呈扇形或地图形高回声，以肝静脉为边界，肝内管道走行正常，而无脂肪浸润的肝组织回声正常。2局灶型：脂肪侵润呈高回声团块，可单发或多发，形态欠规则，边界清晰，
24、大小直径一般小于5.0cm，其余肝组织回声正常。,3正常残留型：该型大部分的肝实质被脂肪所浸润，但仍残存小部分正常肝组织，表现为在增强回声的背景中出现一处或多处大小不等的低回声区域，多呈片状，形态不规则，没有立体感，可见正常管道在其内走行，常分布于胆囊颈部靠前处、门静脉分叉处及肝左内叶紧邻左叶间裂处。国内学者目前对该型脂肪肝的分类尚存在不同意见。有的将之归为弥漫性脂肪肝，有的将之单独列为一型，不论怎样，该型脂肪肝在临床上比较常见，也需要与肝肿瘤进行鉴别诊断。,鉴别诊断1原发性肝癌：主要是低回声型肝癌与正常残留型脂肪肝进行鉴别。肝癌的低回声结节内部回声不均匀，有立体感，外周一般伴有声晕，彩色多普
25、勒显示内部有动脉血流信号。而脂肪肝残存的正常肝组织多呈片状，形态不规则，缺乏立体感，彩色多普勒显示除正常血管外无其它血流信号。2肝血管瘤：主要是高回声型肝癌与局灶型脂肪肝进行鉴别。血管瘤内部回声呈网格样改变，边界清楚，边缘处可有小血管进入瘤体。但有时回声不典型鉴别存在困难。,肝硬化(liver cirrhosis),超声诊断要点1 肝脏形态轮廓改变：肝硬化早期肝脏可正常大小或轻度肿大，形态正常，表现尚光滑。后期肝脏失去正常形态，多表现为左右叶比例失调，右叶和左内叶萎缩，而尾叶及左外叶肥大。肝表面凹凸不平或呈锯齿状，在肝前有腹水时则更易显示。,2 肝实质回声改变：早期仅表现为肝实质回声增强和粗糙
26、。后期肝实质回声更为粗糙，而且分布不均匀，可在部分病历显示肝再生结节，一般直径在0.31.5cm之间。绝大多数表现为近似圆形或椭圆形的低回声区，周围见不规则结缔组织增强回声，个别可呈高回声。再生结节可单发，与肿瘤回声相类似。,3 肝内管道结构改变：早期肝硬化肝内管道结构无明显变化。后期可出现以下变化：门静脉：肝内门静脉各级分支管径扩张，严重时发生扭曲和走行失常。肝静脉：由于肝细胞的坏死及再生，重建的肝小叶挤压薄壁的静脉管腔，使管腔变小走向不清。肝动脉：肝硬化时肝内静脉血流量减少，结果使肝动脉血流量相对增加，表现为门静脉旁的肝动脉内径增宽。肝内胆管：各型肝硬化不论患者有否黄疸或黄疸程度如何，一般
27、都无胆管扩张征象。,4.门静脉高压征象：脾肿大：脾脏厚度大于4.0cm，长径大于12.0cm为脾脏增大。肝硬化的脾肿大多为中、重度。脾实质回声无明显变化或轻度增强。门静脉增宽，内径正常小于或等于1.4cm，重者可达2.0cm。门静脉侧支交通循环的形成：主要为脐旁静脉开放，胃左静脉、胃食管静脉、脾肾静脉、胃肾静脉等侧支交通循环的形成。,正常婴儿生后脐静脉闭合，以后形成圆韧带即门脉矢状部至肝边缘存在的静脉索。门脉高压时脐旁静脉可开放增宽。它被认为是诊断肝硬化合并门静脉高压的特异性征象。腹水。,5 胆囊改变：胆囊壁均匀性增厚，可达510mm，呈均匀的高回声或“双边影”样改变。因多种原因所致，如低蛋白
28、血症，门静脉压力增高，淋巴回流受阻，腹水等。6 超声多普勒显像：门静脉血流速度降低，可呈蓝色反向血流，频谱不受呼吸因素的影响；肝动脉阻力指数及搏动指数明显增高（分别大于0.78及1.28）；肝静脉血流变细，走行失常，频谱显示反向波消失，呈连续性频谱。,鉴别诊断1 肝癌：主要需要和弥漫性肝癌相鉴别。主要鉴别点为弥漫性肝癌多并发门静脉及其分支内癌栓。在诊断困难时，可行超声引导下穿刺活检。单发较大的肝再生性结节与结节型肝细胞癌的鉴别诊断也多存在困难。2 脂肪肝、慢性肝炎和其他弥漫性肝实质性病变：早期肝硬化与上述疾病声像图改变相似，鉴别诊断主要靠肝穿刺活检。,在各型肝硬化的鉴别诊断中，如不结合临床和其
29、它相关检查结果，也很难做出确定性诊断。但超声可以显示一些有诊断价值的征象，如淤血性肝硬化表现的肝静脉和下腔静脉扩张；胆汁性肝硬化表现的肝内胆管散在的等号状回声或肝内外胆管扩张；坏死后性肝硬化表现的肝内粗大结节回声等。肝硬化早期的超声表现缺乏特异性，超声对晚期肝硬化具有确定的诊断价值。但对于高度怀疑肝硬化合并肝癌的病历，一定要结合其它检查方法，必要时须作超声引导下经皮肝穿刺活检明确诊断。,淤血肝,由于各种原因引起的心功能不全，尤其是右心功能不全后的肝静脉充血性改变，造成的肝脏淤血性肿大，病理表现为肝窦扩张、肝细胞变性及坏死，最后可发生小叶中央区纤维化，破坏并改建小叶结构，形成肝硬化。,超声诊断要
30、点肝脏增大，肝实质回声比正常略显粗糙，三支肝静脉及下腔静脉内径均增宽，严重者肝静脉内径可达1.5cm以上，管腔内可出现“云雾”状回声，系由于腔内血流缓慢所致。淤血肝发生肝硬化后，表现为肝脏缩小，肝实质回声增强，增粗，脾大，腹水等。,肝脏创伤(hepatic trauma),1肝包膜下血肿:肝包膜与肝实质之间出现无回声区，一般呈梭形，边界清楚。其前缘可向肝表面膨出，后方肝实质受压呈凹陷状。陈旧性血肿内可见分隔光带及微小回声光点或低回声团块。2真性肝破裂：肝包膜回声中断或不光滑，同时可见向肝实质延伸的无回声区或低回声区，形态不规则。于右膈下、肝肾之间、下腹及盆腔可见由出血所致的无回声区。,3中央型
31、肝破裂：如肝实质挫伤未形成血肿，可表现为不规则的高回声区或正常回声；如有血肿形成，可见形态不规则的无回声区，也表现为低回声区，边界不清，形态不规则，内可见小的片状无回声区。4如未发现上述典型的肝破裂表现，不能排除肝破裂的诊断。有的肝破裂肝脏的声像图可以表现为正常，仅仅表现为肝脏周围及腹腔出现无回声区，它的出现可以间接提示肝破裂，所以扫查腹腔是否有无回声区在本病的诊断中非常重要。,肝创伤是临床上需要紧急处理的疾病，同时要根据创伤不同的程度采取不同的治疗方案。超声检查诊断肝创伤简便、迅速，对于绝大多数病历都能明确创伤的部位和类型，同时能非常敏感地发现腹腔内是否合并内出血，这都为临床诊断提供了有力的
32、依据。如果采取保守治疗还可以应用超声检查来观察疗效。,胆系疾病的超声诊断,解剖概要胆道系统分为肝内及肝外两部分，肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及左右肝管组成，临床上一般将左右肝管汇合部以上部分称为肝内胆管系统，而将汇合部以下部分称为肝外胆道。肝总管与胆囊管汇合成胆总管，胆总管依据行程可分为4段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段。胆囊位于胆囊窝内，多呈梨形，可分为底、体、颈三部分，颈部的膨大部分称为Hartmann氏囊，位于颈部的结石常嵌顿于此。胆囊管长约35cm，常以接近于平行的小锐角汇入胆总管。,胆囊及胆道正常声像图,胆囊：胆囊为一轮廓清晰，薄壁，内含液体的囊性结构，其纵切面呈
33、梨形，横切面呈椭圆形，囊腔内为透声良好的无回声。胆囊壁呈线状高回声，光滑而且厚薄均匀一致。胆囊颈部与门静脉右支根部之间有线状高回声带连接，是寻找与识别胆囊的重要标志。正常胆囊长径一般小于8.0cm，前后径小于3.5cm，壁厚小于0.3cm。,胆管：（1）肝内胆管：在没有肝内胆管扩张的情况下，目前使用的超声诊断仪只能显示一、二级胆管，即肝总管和左右肝管，不能显示二级以上的肝内胆管。左右肝管位于门静脉左右支的前方，内径约为2mm。门静脉的左支、矢状部以及外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构。,肝外胆管：由于胆囊管较细，并且与肝总管的汇合部位多变，常常不易显示，所以一般超声检查将肝总管和胆总管统称
34、为肝外胆管，其主要定位标志为门静脉。与解剖上的分段不同，超声检查将肝外胆管大致分为两段，即上段和下段。上段与门静脉伴行，位于门静脉主干的右前方，与门静脉形成双管结构，其直径小于伴行门静脉的1/3。下段肝外胆管与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧。正常的胆管壁呈线状高回声，整齐光滑。成人正常肝外胆管的内径不超过6mm，老年人可以略宽，但一般不应该超过10mm。,胆囊结石(Gallstone),根据胆石所含化学组成成分的不同，将其分为三类：胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石。胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。其成因目前认为是由于胆汁的成分和理化性质发生了变化，致使胆汁中的胆固醇呈过
35、饱和状态，使其易于沉淀析出和结晶，从而形成结石。有一部分胆囊结石患者可以终生没有临床症状，约占2040，往往是在体检时偶然发现，临床上称这种情况为静止性胆囊结石。胆囊结石常与慢性胆囊炎并存，可以表现为胆绞痛以及消化不良等胃肠道症状等,超声诊断要点 典型声像图表现：具有以下三个特征。（1）胆囊腔内出现形态稳定的团块状强回声。结石的强回声边界清楚，形态稳定，能在两个垂直方向的切面中得到证实。,(2)团块状强回声后方伴有声影。声影为结石后方的无回声或低回声带，是结石吸收大量声能并形成折射效应所致。其形态稳定，边缘整齐，常称之为“干净”的声影声影在结石的诊断上非常重要，在某种程度上，其比强回声更具特异
36、性。根据声影可追踪出无明显强回声的结石和隐藏的结石。,（3）团块状强回声可随体位改变而移动。除了太大的结石或者结石发生嵌顿，绝大多数可随体位改变而移动。这种可移动的特性对胆囊结石的诊断以及胆囊肿瘤的鉴别诊断都有重要的意义。,非典型声像图表现：（1）充满型结石：胆囊失去正常的形态和轮廓，胆囊内胆汁的无回声暗区明显减少或消失，囊腔内充满团状强回声并伴有宽大的声影，多数胆囊后壁不能显示。其另一种特征性声像图表现被描述为“WES征”，即囊壁、结石、声影三合征。表现为增厚胆囊壁的低回声紧贴着结石的强回声，二者之间可有细薄层胆汁无回声存在，强回声后方伴有宽大的声影。,（2）胆囊颈部结石：如有胆汁衬托而且结
37、石较大时，在颈部横切面上表现为靶环征。当结石在胆囊颈部发生嵌顿时，结石与胆囊壁紧贴，其团状强回声常不易显示，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。如颈部结石较小，可左侧卧位扫查，使之移至胆囊体部而被检出。,（3）泥砂样结石：是指直径12mm左右的微小结石。一般表现为细小颗粒状或细小碎片状强回声，常堆积在胆囊后壁，出现条形或不规则形强回声带，该强回声带可随体位改变而发生形态变化，后方伴有声影。如没有明显声影，易漏诊，可变换体位扫查，连续观察其是否移动对诊断有一定的帮助。,（4）胆囊壁内结石：胆囊壁增厚，壁内见单个或多个小强回声光斑，一般数直径毫米，其后方伴有“彗星尾征”，为间隔相等、逐渐衰减的线段样多次
38、反射回声。,鉴别诊断1 胆囊内非结石性回声：主要是胆汁淤积和胆囊肿瘤，前者又被称为胆泥，其它的还有凝血块，粘稠的脓团等。这些均无声影，其中胆囊肿瘤连于胆囊壁，不随体位改变而移动，其它有的可以随体位改变而移动，但移动较结石缓慢。需要注意的是结石有时与胆汁淤积共同存在。,2 胆囊旁的肠道气体回声：十二指肠或横结肠与胆囊部分重叠时，肠腔内的气体强回声及声影会造成结石的假像。肠气的强回声团形态不稳定，可多切面并变换体位扫查，结合深吸气，可见其与胆囊分离或不随胆囊移动。另外肠气强回声的声影与结石的声影明显不同。,4 胆囊内的正常结构：胆囊颈部的粗大的粘膜皱襞可以表现为类似结石回声，多切面仔细扫查一般不难
39、鉴别。3 胆囊内的回声伪像：多次反射、旁瓣声束以及部分容积效应可造成胆囊腔内的多种伪像，一般采用多切面，改变体位进行扫查，就可以鉴别这些伪象。,胆管结石(bile duct stones),肝外胆管结石肝外胆管结石多数为继发性结石，为胆囊或肝内胆管结石排入肝外胆管所致，多发生于胆总管下端。其往往引起不完全性胆管梗阻，如伴有继发感染则可导致胆道的完全梗阻，形成梗阻性化脓性胆管炎。梗阻并感染可以引起胆源性肝脓肿和胰腺炎。一般可无明显症状，如果合并梗阻和感染，其典型的临床表现为Charcot三联症，即为腹痛、寒战高热和黄疸。,超声诊断要点（1）肝外胆管呈不同程度的扩张，部分管壁增厚，回声增强；（2）
40、管腔内出现形态稳定的强回声光团，能在两个垂直方向的断面中得到证实，多呈球形，个别为中等或低回声光团，为松散的泥沙样结石；（3）强回声光团与胆管壁间分界清楚，可见包绕强回声光团的细窄无回声区。如果胆管扩张明显，改变体位或脂餐后强回声光团有的可以发生移动。,（4）强回声光团后方伴有声影：大多数肝外胆管结石伴有声影，这是诊断结石的重要依据。但有的声影较淡，甚至没有明显声影。（5）用胸膝位扫查或脂餐后结石强回声光团发生位置变动，或超声实时显示其发生移动均是可靠的诊断证据。,鉴别诊断与肝外胆管结石需要进行鉴别的主要有：胆管周围肠腔的气体、胆囊颈部结石、胆管壁炎症性或手术疤痕组织、肝门部肿大钙化淋巴结等。
41、主要鉴别点是多切面，必要时变换体位扫查，明确这些强回声并不位于胆管腔内，其周围并没有连续的胆管壁回声,超声诊断胆外胆管结石的准确性明显不如胆囊结石。其主要原因是结石往往位于胆总管下段，其前方受胃肠道气体干扰常不易显示，同时肝外胆管管腔相对较细，同时走向迂曲，也使胆管下段显示较为困难。可以通过探头加压、改变体位、饮水、脂餐试验等方法来提高肝外胆管下段的显示率，再加上高分辨率的超声诊断仪器的使用，使超声诊断肝外胆管结石的诊断率提高到80左右。即使这样，对于下段，尤其是壶腹周围的小结石的诊断仍非常困难。,肝内胆管结石,肝内胆管结石以胆色素混合结石为多见，常常多发，可广泛分布于左右叶肝内胆管，也可局限
42、于某叶胆管，左叶明显多于右叶，其中又以左外叶及右后叶多见。常合并肝外胆管结石，其引起的主要病理改变有肝内胆管狭窄和胆管炎，胆管长期受结石和炎症的刺激可发生胆管癌。,（1）肝内出现强回声光团，沿肝内胆管分布，典型声像图表现为强回声光团位于扩张的胆管内。如不能显示胆管壁，应注意是否伴有门静脉分支进行判断。（2）强回声光团后方伴声影。（3）可见结石阻塞部位以上的小胆管扩张，可与伴行的门静脉分支形成“平行管征”或分叉状。（4）严重病变可造成相应肝叶的萎缩，而其它肝叶代偿性肥大，肝脏形态失常。,【鉴别诊断】（1）肝圆韧带：为肝内正常结构，表现为肝左叶内的强回声光团，常伴有声影。纵切面扫查其与门静脉的矢状
43、部相连，较易鉴别。（2）肝内钙化灶：声像图酷似肝内胆管结石，但常为单发，一般不伴有肝内胆管扩张，位置常远离肝内门静脉结构。（3）肝内胆管积气：气体的强回声光团形态不稳定，边界有时不清，有闪烁感，后方常伴多重气体反射,呈“彗星尾征”。连续动态观察，加之改变体位扫查，其分布、形态、数目可有较大变化。,胆囊炎(Cholecystitis),约95合并胆囊结石，称为结石性胆囊炎，其余5不合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎的主要病因为结石引起的胆囊管梗阻以及细菌感染。病理改变根据不同程度可分为三种类型：（1）单纯性胆囊炎；（2）化脓性胆囊炎；（3）坏疽性胆囊炎。,急性非结石性胆囊炎病因尚
44、不十分清楚，可能与多种因素有关，胆囊缺乏节律性收缩而引起胆汁在胆囊内淤积在发病中起重要作用。易发生于手术后或严重创伤、烧伤时，也易在脓毒血症、结节性多发性动脉炎、系统性红斑狼疮等危重患者中发生。病理改变与急性结石性胆囊炎相同。,超声诊断要点 急性单纯性胆囊炎可显示胆囊略增大，壁略厚，声像图往往缺乏特征性改变。形成化脓性胆囊炎后声像图出现特征性改变，主要表现如下：（1）胆囊增大、饱满，在胆囊径线中，宽径较长径的增大更具诊断意义；（2）胆囊壁弥漫性增厚，呈“双边影”改变，表现为高回声的胆囊壁中间出现间断或连续的低回声带，此系浆膜下组织充血、水肿以及炎细胞浸润所致。较重者可出现双层或多层低回声带。,
45、（3）胆囊腔内出现异常回声：胆汁的无回声内出现密集或稀疏的点状或絮状回声，为胆囊蓄脓的表现。（4）胆囊周围回声改变：可出现局限性液性暗区，可能为炎性渗出或胆囊壁穿孔所造成。,（5）多合并胆囊结石：结石多嵌顿于颈部；（6）超声的莫非氏征阳性：探头按压胆囊区嘱病人深吸气，触痛明显加重，严重者被迫屏气。（7）可合并胆囊穿孔：胆囊壁不规则，可见局部连续中断。但有学者认为直接发现穿孔处的连续中断较为困难，胆囊穿孔的超声表现主要为间接征象，即胆囊周围及腹腔内出现液性暗区。,鉴别诊断 并非由于急性胆囊炎所引起的胆囊形态和胆汁回声的改变。（1）胆囊增大：某些原因引起胆管阻塞造成胆囊体积增大，如结石、肿瘤、瘢痕
46、等，但胆囊壁薄而光滑，无压痛。（2）胆囊壁增厚：慢性胆囊炎和胆囊腺肌增生症都表现为胆囊壁增厚，但胆囊体积一般不增大，有时还缩小，同时超声莫非氏征阴性。其它许多非胆囊疾病都可以引起胆囊壁增厚，比如急性肝炎、肝硬化、低蛋白血症、右心衰竭、肾功能衰竭、多发性骨髓瘤、全胃肠道外营养、过敏反应、腹水等，部分表现为“双边影”。一般根据各自的临床表现及其它检查结果较容易鉴别。,（3）胆汁回声的改变：长期禁食、酗酒、急性肝炎、急性胰腺炎、溶血性贫血等均可引起胆囊内胆汁回声的异常。主要表现为胆汁无回声内内出现细点状或絮状回声，为胆汁浓缩淤积所致。结合病史较容易鉴别。超声检查不受胆囊功能影响和病人条件的限制，比现
47、有任何方法都迅速而简便地显示胆囊外形改变，胆囊壁增厚程度，及胆囊腔内外的异常。它不仅为临床诊断胆囊炎提供可靠依据，而且还可以估计严重程度，发现并发症。超声检查是临床上诊断急性胆囊炎的首选方法。,慢性胆囊炎(chronic cholecystitis,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，大多数患者合并胆囊结石。胆囊壁受炎症和结石的反复刺激出现不同程度的炎细胞浸润、纤维组织增生，胆囊壁增厚。严重病变者可发生不同程度的胆囊萎缩，胆囊功能甚至消失。临床症状常不典型，多有胆绞痛病史，可伴有厌油腻、嗳气、腹胀等消化道症状，右上腹和肩背部隐痛,超声诊断要点轻型慢性胆囊炎胆囊的大小、形态以及胆汁回声可无明显
48、变化，或仅表现为胆囊壁轻度增厚，或仅见有胆囊结石回声，缺乏特征形改变。炎症进一步发展，胆囊壁增厚，毛糙，回声增强，较重者其内可出现低回声层，胆汁无回声内出现片状、絮状或团块状回声，为胆汁淤积或炎性渗出物，大多可见胆囊结石回声。,病程较长者表现有较大差异，可以表现为胆囊壁明显增厚，有的超过1.5cm，胆囊腔缩小；也可以表现为胆囊不同程度地缩小，最后直至萎缩，此时胆囊外形明显缩小，正常胆汁无回声消失，如合并结石可以出现“WES”征。严重萎缩时，胆囊仅残留一小块瘢痕组织，超声有时难以显示辨认，只能根据解剖关系进行推断。,慢性胆囊炎的诊断仍需排除其它疾病造成的胆囊壁增厚，同时要注意与胆囊癌、胆囊腺肌症
49、、先天性无胆囊等疾病进行鉴别。病史较长，病情较重的慢性胆囊炎大多具有特征性的声像图改变，超声检查绝大多数能做出正确诊断，但对于病变较轻者诊断价值有限。,胆囊息肉(Polypus of Gallbladder),本病是形态学的名称，凡指来源于胆囊粘膜，向胆囊腔内突出或隆起的病变，又被称为“胆囊小隆起性病变”或“胆囊息肉样病变”。一般直径在15mm以下，球形或半球形，有蒂或无蒂，多数为良性。病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，前者包括腺瘤和腺癌等，后者包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌增生等。,在所有类型中，胆固醇性息肉最常见，约占60。大部分由超声检查在体检中发现，一般无症状，有的可以有轻微的消
50、化道症状，症状明显者多伴有胆囊结石和慢性胆囊炎。,超声诊断要点尽管胆囊息肉的病理类型不同，但声像图表现却大同小异，其大多数共同的声像图有以下特征：1病变呈球形、桑葚状或乳头状，附着于胆囊壁，可为强回声或中等回声，位置恒定，不随体位改变而移动。2病变体积小，直径一般小于15mm，大多数在10mm以内。3一般不伴有声影。,对于胆囊息肉的具体病理类型，超声检查不容易具体区分。但是一般认为其大小和病变的性质有一定的关系，我国有学者认为直径小于10mm者以胆固醇性息肉最常见，直径在10mm13mm之间倾向于胆囊腺瘤，但不能除外腺癌，大于13mm者应考虑恶性可能。但是病变大小并非良恶性的绝对标准，病变是否
