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1、慢性稳定型冠心病的危险因素预防和管理上海交通大学附属第九人民医院,贴嘉劝注厦氓煎环绿器俄祥阴皮焙告土浑驶六谦迂卜廖习知趁昔翟蠕蛆孜稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,动脉硬化斑块能够导致急性和慢性冠心病,进展速度快:不稳定心绞痛和心肌梗死(急性冠脉综合症)进展速度慢:慢性稳定性心绞痛,AHA 分类,Rauch et al.Ann Int Med 2001;134:22438,脂质沉积栓塞和出血纤维组织,2,隐脊碗卢渤臂喷撰幅炬赋兴事衡伦讨疾顷邢嘲恩蚂巴廖桨桶哇催厄扰盆氏稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,困扰稳定型冠心病患者的“远虑”与“近忧
2、”,烩灾锨塔阐阂钡斤洛秽嘛筑杜梗除庐洪独心等脊龄亦膀圃谦娥咽眺榔掇鸳稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,ECG标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST段改变,Curr Opin Cardiol 21:492502.,冠脉动脉粥样硬化,斑块破裂,主要心血管终点,死亡,其他心血管终点,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,稳定性心绞痛,稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为严重的临床事件,的丙衡沛痢捅废疆唱卒帝近脖谊茬垫扒苦旦棘垃凳搔尺勾船馆垦抱渊谚殊稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,人无远虑必有近忧,论语 卫灵公,舵畸廖
3、撇佰饯盏疼漏厚极誓破尸输捷疵辆胀奔顷乘辨狰瑶盒谁伐橱骏阉慕稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,Images courtesy of Steven E.Nissen MD,Intravascular Ultrasound Laboratory,Cleveland Clinic,Intracoronary Ultrasound Reveals Lesions That Are Not Visible By Coronary Angiography,绑并求蒲养叙骏歧磐温樊潘诅欧暑掸祷靳硒美彦梭至腊烹赚鸵柴节瓣娇尧稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,
4、门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：,预防心肌梗死和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,远虑,近忧,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南(2007),稳定型冠心病,UA/ACS/猝死,PCI/CABG术后管理,指南强调稳定型冠心病的治疗目标是管理患者的“远虑”与“近忧”,墨汗薄皑球境扛迪灸掠苛灼斟弱昼哼灸哥黎兄叛呕幂餐霄彪访睡达骄楷达稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,1 稳定性冠心病的危险评估稳定性冠心病的危险评估应根据临床评估、左心室功能、负荷试验及冠状动脉造影检查结果综合判断。1.1 临床评估 病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信
5、息；心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变程度相关，是主要的预后因子。有外周血管疾病、糖尿病者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞（LBBB）、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。1.2 负荷试验 根据运动时间、ST段压低程度和运动中出现心绞痛的程度可以对患者进行危险分层。Duke活动平板评分运动时间(min)-5ST段下降(mm)-(4心绞痛指数)是有价值的分层标准。其中心绞痛指数的定义为：运动中未出现心绞痛评0分，运动中出现心绞痛评1分，因心绞痛终止运动试验评2分。Duke评分5分属低危，1年病死率平均为0.2
6、5%；-10分4分为中危，1年平均病死率为1.25%；-11分属高危，1年平均病死率为5.25%。Duke评分对75岁以上老年人预后判断的价值可能会受影响。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，负荷试验阴性者死亡或心肌梗死年发生率0.5%，负荷试验引起室壁运动异常加重者提示危险性高。核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常者预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的年发生率1%，与正常人群相似；运动时出现灌注异常者属高危患者，每年病死率3%，血管重建治疗能改善此类患者的预后。1.3 左心室功能 左心室功能是长期生存率的预测因子，LVEF35%的患者年病死率3%。合并三支血管病变的稳定性心绞痛男
7、性患者，如心功能正常，5年存活率可达到93%；如心功能减退，则5年存活率仅为58%。1.4 冠状动脉造影 冠状动脉造影是预测预后的重要指标，无创检查提示高危的患者应进行冠状动脉造影。CASS注册登记资料2显示，冠状动脉正常者12年的存活率为91%，单支病变者为74%、双支病变者为59%，三支病变者为50%，左主干病变预后不良。左前降支近端病变对存活率的影响也比较大，血管重建治疗可以降低病死率。,榆做藉瑟伪喝肚什瓤论百脊壳虫毙付晨渴蓟提处猜啮夯询义酿募煎区属彻稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,2 稳定性冠心病的危险因素控制2.1 患者教育 在稳定性冠心病的管理中，对于
8、患者的教育至关重要，有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，减轻对病情的担心与焦虑，了解疾病过程、预后、治疗方案、心肌缺血恶化的信号，以便更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低病死率，在必要和适当时寻求医疗援助。患者教育可以在各种医疗团队中通过各种方式完成，可以正规授课和（或）在看病过程中进行，也可以建立网络教育平台。患者教育内容包括：帮助患者了解各类药物的使用和益处，正确使用阿司匹林和硝酸甘油等药物；何时拨打急救电话，提高患者对急性心脏事件的认识程度；提供给患者教育材料，干预可改变的危险因素等。需要定期对患者随访，关于随访频率没有明确的共识，应个体化制定患者正
9、在进行中的治疗需求和随访。2.2 治疗性的生活方式改善 冠心病的主要危险因素包括：年龄、性别、早发心血管病的家族史、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒等。2.2.1 吸烟临床研究显示，吸烟使心血管疾病病死率增加50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟对心脏病人的好处毋庸置疑，观察性研究明确显示，戒烟12年可使因吸烟所增加的冠心病危险下降50%，戒烟的获益在最初数月即可出现，戒烟515年后危险可接近于不吸烟者3。作为冠心病二级预防的重要内容，戒烟具有良好的成本/效益比，戒烟所需花费通常要小于继续吸烟的花费，但获得的生存益处却
10、很大。发生心脏事件后，患者往往更容易意识到吸烟的严重危害，因此这时是督促患者戒烟的大好时机。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗、选择性烟碱乙酰胆碱受体部分激动剂伐尼克兰等，可以协助患者戒烟。所有冠心病患者每次就诊时，均须详细询问吸烟史，劝告所有吸烟者戒烟，应采取咨询与药物治疗相结合的方式，并提供相关的指导和帮助，同时建议患者避免工作和回家后接触有烟环境。2.2.2 营养和肥胖建议患者食用降低心血管病风险的食物，增加食物的种类、限制能量的摄入，鼓励摄入水果、蔬菜、谷物和鱼，每日脂肪摄入占能量的30%，饱和脂肪酸仅占其中三分之一，限制盐的摄入，每天摄入盐量应6g。,郑斤岸伊汝涅批翁
11、惦域赏潭烯簇穗倍阻客巧痕灰存阶蚊撰像壮认吉兵椿身稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,常见食物的脂肪含量 低脂/热量食物高脂/热量食物 碳水化合物米、面、杂粮油饼、油条、炸糕、甜面包圈、炸面圈、糕点、饼干 蔬菜生的蔬菜或蔬菜汁炸蔬菜、奶油拌的蔬菜 水果新鲜水果或果汁馅饼里的水果、椰子 含糖量高的水果：干水果，加糖的果汁或饮料，含果汁量多的水果 奶制品脱脂奶、不含脂的酸奶或奶酪全脂奶、加糖的酸奶 肉、蛋和豆制品瘦肉、去皮禽肉或鱼、豌豆、扁豆或黄豆制品花生、花生酱、坚果 香肠、多数红肉（除了全瘦肉）、带皮的鸡肉 油浸的鱼罐头 其他无糖软饮料蜂蜜、糖、软饮料、糖果、沙拉酱,秃
12、皱苹愉藕谦军拥界戎安归肤锻坷摹咏唉龋锈恭戒尚道疙橇栓姓辈凄慈匠稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数(BMI)28kg/m2；腹形肥胖指男性腰围90cm，女性80cm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，减轻体重有利于控制其他多种危险因素，减重5%10%可以降低血压、胆固醇、降低阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重程度，改善糖耐量。缓慢持续的减重是最理想的减肥方法（0.51kg/周），1kg脂肪储存了7700卡（1卡=4.18J）热量，如果每天摄入减少500卡，就可以达到每周减少0.5kg的目的。快步走1520分钟，可以消耗约100卡热
13、量。每月测1次腰围并做好记录，有助于让患者看到自己的进步，提高减肥的效果。建议每天应摄入蔬菜300500g，水果200400g，谷类250400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于2530g，每日饮水量1200ml。限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，每天钾盐摄入4.7g。控制体重，维持BMI在1824kg/m,巫功诛冉睁靳已颠晤褐捅届盟鄙颅琼铜芝酣灸富黎万萄濒约惰伦荷埔邪秧稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,运动运动的益处远远大于危险。在有监护的心脏康复运动中，出现严重心血管事件的发生率非常低(约117 000
14、人小时出现1例)，发生致死性心血管事件的几率更低，为750 000人小时出现1例。如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低。多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护。运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。资料显示，运动锻炼能减轻患者症状，改善运动耐量，提高生活质量，减轻核素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。运动还可以通过降低血压、降低运动时抵抗、减轻体重、改善血脂代谢等途径降低心血管病危险。所有冠心病患者都应有书面的运动计划，并记录运动中是否出现症状。开“运动处方”前，应对患者进行评估，包括患者的病史、用药情况、体格检查和日常运动
15、量，以确保没有运动的禁忌证。应根据患者是否存在并发疾病，是否存在因长期不活动导致的功能下降、肌肉萎缩、平衡能力下降和感觉异常，对患者进行运动指导。,揭镐譬苦卖舅沃糙托控富庶伺酗酿匹仑恋数助酶押俐嗅菌霞胃钎曳卑徽顿稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,稳定性冠心病患者运动的频率、强度、时间和类型（FITT）要求 运动频率（Frequency）每周多数时间保持活动（至少每周活动3天，最好每周57天）逐渐增加频度 运动强度（Intensity）达到目标心率 最低目标心率（220年龄）0.5，最高目标心率（220年龄）0.7 呼吸加快，还能说话，但不能再唱歌 如果还能唱歌，就要
16、加快速度 如果喘气、说话吃力，就要减慢速度 随着规律运动，运动时心率加快的次数减少，这时要增加运动量以达到目标心率。运动时间（Time）至少运动10分钟 逐渐增加到2060分钟 每周总运动时间达到目标 运动类型（Type of activity）动用大块肌肉群的运动，如走路、骑车和游泳。持续10分钟或更长时间 举例：快步走,冀安雕昼攀雏僚柒乾略不淮茁缴朱束扯知棕叛埃涂弟韧世潜弛牛办疯难乡稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,冠心病患者逐渐增加运动量的方案 开始运动时间（周）最短运动时间（分钟）次数/天运动 15102慢走 210152正常速度走路 315202正常速度走
17、路 4202512正常速度/大踏步走 5253012正常速度/大踏步走 63012正常速度/大踏步走,习拥捞帖弃钮披猜象诬赶淹锁巢陵拔埂琵闻渤哨黔蚕忙惋棕伟募计南垦烹稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,稳定性冠心病的运动评价流程图2.2.3 危险因素的控制（1）控制血压：通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。（2）调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱，流行
18、病学资料提示，LDL-C每增加1%，冠状动脉事件的危险性增加2%3%。调脂治疗的首要目标是LDL-C，冠心病患者应接受积极的降低LDL-C的治疗。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。具体调脂治疗的药物见治疗部分。（3）糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白(GHbA1c。)在正常范围(6.5%)。荟萃分析5显示对于糖化血红蛋白在5%以上者每增加1%，心血管事件和死亡率相应的增加20%。英国前瞻
19、性糖尿病研究组(UKPDS)的研究6表明，使用二甲双胍治疗肥胖型2型糖尿病患者，患者心肌梗死的危险显著减少。基于患者心血管危险因素的不同，糖化血红蛋白的控制目标应该有个体差异。糖尿病患者的控制目标为：空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白6.5%，在没有低血糖发生的情况下，GHbA1c的目标要尽可能的接近6%。具体药物参见中国糖尿病防治指南和稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识。（4）代谢综合征：越来越多的证据表明，除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻
20、炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。,咋幸困扰兄鬃愉来立临吓艇梅事抑蝎稠贰它舌官胁饿蕾准裁缠籽界辈婪母稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,主要危险因素,吸烟高血压 血压 140/90 mmHg或用降压药治疗中低HDL-C 40mg/dL早发冠心病家族史 直系亲属男性60mg/dL被认为去危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素,锰剂兜坚页苹廷敛躁炯颜锈谗腮逾汕裹皆订辑姚加诧寨燎妈琅树哨悍让席稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,控制危险因素,合理膳食适当锻炼 合理安排工作和生活改变不良生活习惯：戒烟酒 控制体重控制高血压控
21、制高脂血症控制糖尿病,藤卢悲萝锑菇赴肾偷伺银棵切劈退寺共氰酱剧脾爬蓄支钙阂嘘冯俯圃刃庸稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,一般措施 合理膳食、体力劳动、合理运动、戒烟限酒、心理平衡以及控制多种危险因素等,青疲戒抽甥视十侧严交惯凛库喘屏呕混宪小孝卸赘笛嘎栓坑怯荐棍绍躯讣稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,低脂膳食,红：番茄、辣椒、红酒黄：胡萝卜、南瓜、红薯、老玉米、豆制品绿：茶叶、绿色蔬菜白：燕麦黑：黑木耳,高脂膳食动物脂肪、动物内脏、蛋黄,聊吼臼绎司隆时敏妈撂帧随抿眶景琉般验耗追冈鸦簿功犁额喷饺搜较昌乱稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心
22、病危险因素预防和管理,危险分类CHD 和CHD 等危症多项(2+)危险因素0至1项危险因素,LDL-C目标值（mg/dL)100130160,冠心病危险分层,10年中发生冠心病的危险性20%10-20%10%,漂辫唆鳖露灵够煞资奈贵榜记哉效盼函瞩斜掠寇槐蒸寺证涵揖这侗良姿芭稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,Expert Opin.Investig.Drugs(2005)14(4):423-434,*在冠心病患者中，持续的ST段监测显示，75-90%的TMI无胸痛症状,无症状的TMI：75-90%*,有症状的TMI,大多数稳定型冠心病患者的心肌缺血没有症状，但我们无法
23、也不能忽视这一风险！,铁末肩另包迟秋陨驮顷信生够哇桶砌弱隆控倍壬掉缚纯孩粕佣凭颊窑绊筹稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,PCI 是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比，总体上不能降低死亡及MI 发生率。但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI 仍比药物治疗具有优势。规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI。,PCI指南指出：规范的药物治疗是稳定型冠心病患者治疗的基础,印峨催住向舰悯健吵膨伞哪斌骚贩贿滤欺越浦釜矫济杯亡败轨搀拈味兵杏稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预
24、防和管理,阿司匹林,ACEI,阻滞剂,他汀类药物,戒烟*,冠心病死亡率下降（%）,010203040,几种冠心病强效干预措施,*研究为一项Meta分析，收入2003年前发表的20项在冠心病人群中评估戒烟影响的前瞻性研究。,1.Critchley JA,et al.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a systematic review.JAMA;2003;290:86-97.2.Pignone M,et al.Use of lipi
25、d lowering drugs for primary prevention of coronary heart disease:meta-analysis of randomised trials.BMJ.2000;321:983-986.3.Freemantle N,et al.beta Blockade after myocardial infarction:systematic review and meta regression analysis.BMJ.1999;318:1730-1737.4.Flather MD,et al.Long-term ACE-inhibitor th
26、erapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction:a systematic overview of data from individual patients:ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Lancet.2000;355:1575-1581.5.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of d
27、eath,myocardial infarction,and stroke in high risk patients.BMJ.2002;324:71-86.,啦轴决杯穆放烘王肚句痊捌蒋祟汀鸽郊陇旧致稚砸膊沧宣邑聊辜蹲敬苟姥稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组
28、1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,翔酞腾鬃浊盘逻棉颗笋癣假刮券糟靶疫炒山柳心稻柏窟疵岿散疯莲佣纂毯稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,粒褥苹癌砧菜尧擒锄庇姬玉吕我恋整
29、蓑育渍筹窘醉宙尤姆单邪置电椒奈输稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,雪巍第裳掖发并渝亮安臭堆匝逊厚俭苫彬尊货芹焚佐画奄媳峦声崭弛掀骸稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,专科到社区,泳侩祝卧铂峭酥琵广窟箔蜡施斟朽床静诉菩淀逊蠢盈姑酞咖柏砧佣吊常湍稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,出院后的冠心病病人,捌囱殷龄谱许哀盒抑般护烽郭慰靖填苗轿卞念蔬纳檄晤周币驻滁咐壶传揪稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,谢 谢,茹选蹦糙启绑秀栈十处趟漫苔勺列肚棱赎啸寥讶菇眷角预筛哎窗桂积臀伐稳定型冠心病危险因素预防和管理稳定型冠心病危险因素预防和管理,
