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1、请单击开始,1,外伤性关节炎？,化脓性关节炎？,急性风湿性关节炎？,假性痛风？,类风湿性关节炎？,结核变态反应性关节炎？,关节红、肿、热、痛。,痛风性关节炎？,2,2023/3/29,实例分析,案例展示,案例展示二,案例展示一,案例展示二,1、患者男性李XX，36岁，既往酒精性肝炎病史；2、本次因“右膝关节肿痛不适1周，加重半天”入院；1周前因肝炎在我院肝病科住院治疗，治疗过程中无明显诱因下出现右膝水肿、疼痛，经治疗好转出院。3、专科查体：右膝水肿明显，局部皮温升高，浮髌试验（+），局部压痛（+），过曲过伸试验（-），麦氏试验（-），抽屉试验（-），右下肢肌力、张力正常。4、我院右膝MR：右膝
2、髌上囊多发滑膜囊肿形成，滑膜增厚；右膝关节积液，右膝软组织肿胀。,1、患者张XX，男性，35岁，个体户，既往痛风病史；2、因“反复左膝关节肿痛2年余，加重4天”入院。2年前无明显诱因下出现左膝关节肿胀、疼痛，程度不剧。上述症状发作时，自行予以秋水仙碱后关节肿胀均好转。2年来，患者左膝疼痛反复发作，性质同前，予以上述药物治疗后，症状均得到缓解控制，发病间隙期，左膝关节活动正常，行走后无明显疼痛不适。4天前，再次出现左膝肿痛，口服药物后缓解不明显。3、查体：左膝水肿明显，局部皮温升高，浮髌试验（+），局部压痛（+），过曲过伸试验（+），麦氏试验（-），抽屉试验（-），左足足趾无明显红肿。4、辅助检
3、查：左膝MR：1、左膝前交叉韧带损伤，左膝半月板后角变性；2、左膝关节积液伴部分滑膜囊肿形成。,3,关节镜术中所见,：痛风性关节炎,4,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制及诱因,临床表现及鉴别,相关治疗及进展,5,2023/3/29,发病机制及诱因,6,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制,诱因,发病机制,诱因,7,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制,诱因,发病机制,诱因,1、尿酸钠微结晶的形成 蛋白多糖学说 温度相关学说 创伤及其他因素,2、白细胞在痛风发作中作用 白细胞吞噬作用 趋化因子的释放 酶解及氢键作用,8,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制,诱因,发病
4、机制,诱因,1、尿酸钠微结晶的形成 蛋白多糖学说 温度相关学说 创伤及其他因素,2、白细胞在痛风发作中作用 白细胞吞噬作用 趋化因子的释放 酶解及氢键作用,9,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制,诱因,发病机制,诱因,乙醇药物（维生素、胰岛素、青霉素）创伤（不包括严重外伤）,10,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制,诱因,发病机制,诱因,乙醇药物（维生素、胰岛素、青霉素）创伤（不包括严重外伤）,乳酸尿酸排泄尿酸合成,11,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制,诱因,发病机制,诱因,乙醇药物（维生素、胰岛素、青霉素）创伤（不包括严重外伤）,血中尿酸水平关节腔尿酸结晶脱落,1
5、2,2023/3/29,痛风性关节炎,发病机制,诱因,发病机制,诱因,乙醇药物（维生素、胰岛素、青霉素）创伤（不包括严重外伤）,长途步行关节扭伤穿鞋不适：第1跖趾,13,2023/3/29,相关治疗及进展,临床表现及鉴别,发病机制及诱因,14,2023/3/29,临床表现及鉴别,临床表现及鉴别,15,2023/3/29,临床表现及鉴别,诊断及鉴别诊断,临床表现,16,2023/3/29,临床表现及鉴别,诊断及鉴别诊断,临床表现,17,2023/3/29,临床表现及鉴别,临床表现,无症状性高尿酸血症状,急性痛风性关节炎,间歇期痛风,慢性痛风石,：仅表现为血尿酸升高，无任何临床症状。：1.诱因+夜
6、间+急性+单关节；2.局部红、肿、发热+明显触痛，1-2天疼痛达高峰；3.60-70%第1跖趾关节，90%反复受累，足弓、踝、膝、腕、肘等均可受累。：多数患者初发后有数月-2年间隙期；如不控制治疗，发作频率、持续时间、受累部位均增加。：1.多数起病10年后出现。典型部位：耳廓 2.常见部位：足趾、手指、腕部、踝、肘，也可见于关节内、关节周围及内脏器官。,18,2023/3/29,临床表现及鉴别,临床表现,19,2023/3/29,临床表现及鉴别,临床表现,20,2023/3/29,临床表现及鉴别,临床表现,诊断及鉴别诊断,21,2023/3/29,诊断,辅助检查,1.血常规、尿常规和血沉2.血
7、尿酸测定：急性期可不升高3.关节腔穿刺检查4.X线检查:软组织肿；软组织内不规则致密影；关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄；关节边缘偏心性骨折凿蚀样缺损5.双能CT检查,22,2023/3/29,诊断,诊断标准,2015年10月，美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了痛风性关节炎的最新诊断标准*：,第一步：纳入标准 存在至少1次外周关节或滑囊的肿、痛或压痛第二步：充分标准（金标准）偏振光显微镜证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石内存在尿酸钠晶体第三步：评分标准（不符合充分标准时）累计8分即可诊断为痛风,*Neogi T，Jansen TL，Dalbeth N，et al 20
8、15 Gout classification criteria:an American College of heumatology/European League Against heumatism collaborative initiative J Ann heum Dis，2015，74(10):1789 1798,23,2023/3/29,鉴别诊断,急性期,24,2023/3/29,鉴别诊断,急性期,1、急性风湿性关节炎：青少年；游走性关节炎；环形红斑、皮下结节；抗“O”抗体；2、假性痛风(焦磷酸二氢钙晶体沉着病)：软骨钙化所致；多发老年人；好发膝关节，髋/肘/腕/踝/肩等；单关节扩
9、散至多关节;关机液中含晶体；典型的软骨钙化X线表现。,25,2023/3/29,鉴别诊断,急性期,26,2023/3/29,鉴别诊断,急性期,1、急性风湿性关节炎：青少年；游走性关节炎；环形红斑、皮下结节；抗“O”抗体；2、假性痛风(焦磷酸二氢钙晶体沉着病)：软骨钙化所致；多发老年人；好发膝关节，髋/肘/腕/踝/肩等；单关节扩散至多关节;关机液中含晶体；典型的软骨钙化X线表现。3、化脓性关节炎：原发感染；负重大关节；穿刺脓性液等4、外伤性关节炎：外伤史；受累关节固定；血尿酸正常,27,2023/3/29,鉴别诊断,慢性期,1.慢性类风湿性关节炎：对称性小关节肿胀；X线提示关节面粗糙、间隙狭窄、
10、骨质普遍疏松；RF（+）。2.银屑病性关节炎：男性多发；1/5患者合并尿酸升高。关节病变发生于银屑病之后；侵犯指趾关节远端；X线提示严重关节破坏、间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收如刀削状；关节严重程度随皮肤情况变化。3.结核变态反应性关节炎：小关节大关节，多发性，游走性；有活动性结合病灶；无关节强直畸形；关节周围皮肤红斑；X骨质疏松，无破坏；Tspot（+）4.血友病性关节炎：好发男性（男女比5:1）；阳性家族史；实验室检查：APTT延长，凝血因子VIII、IX、XI缺乏。,28,2023/3/29,29,2023/3/29,相关治疗及进展,发病机制及诱因,临床表现及鉴别,30,2023/3/2
11、9,相关治疗及进展,一般治疗、药物治疗、手术治疗,31,2023/3/29,一般治疗,1、低嘌呤饮食2、严格忌酒、多饮水3、多进食碱性食物4、休息5、避免抑制尿酸药物应用：呋塞米、阿司匹林、维生素B1、B125、避免急性痛风的诱发因素：过劳、寒冷、久行6、相关疾病的治疗：三高。,治疗基础,32,2023/3/29,药物治疗,治疗保障,1、抑制粒细胞浸润药:秋水仙碱(只对痛风发作有效,对症,无降尿酸作用2、非甾体抗炎药:对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬(纯属对症,禁用阿司匹林);3、抑制尿酸生成药:别嘌醇、奥昔嘌醇(偷梁换柱,竞争抑制体内嘌呤分解!)4、促进尿酸排泄药:丙磺舒、苯溴马隆(减少尿酸被
12、肾重吸收!)急性发作期主要用前两类;缓解期主要用后两类,33,2023/3/29,手术治疗,关节镜手术,1、关节镜的作用a、诊断作用:借助它可以直接观察滑膜软骨、半月板与韧带等关节内结构,为关节病提供直观的信息,等于“把医生的眼睛放入关节内”,眼见为实,有其它方法(例如X光片、CT及MRI)不可替代的作用。与胃镜与肠镜一样;b、治疗作用:同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和损伤修复手术,属于微创手术。2、关节镜的价值直视：不同入路,不同角度；关节镜关节的每个角落放大：放大3-5倍发现微小病变组织活检,34,2023/3/29,手术治疗,关节镜手术,操作注意事项：1.对形态异常处多点取材送病理检查；2.将增生滑膜组织予以刨削及软骨碎屑的清理；3.对软骨、韧带及半月板上的尿酸盐结晶尽可能去除干净；4.对于软骨表面牢固附着的结晶不求广泛彻底清除,以免损伤软骨;5.注意保护前、后交叉韧带及半月板。,35,2023/3/29,手术治疗,关节镜手术,关节镜治疗优势及意义：切口小、手术创伤小手术时间短、感染机会小早期功能锻炼,术后并发症少关节功能恢复满意住院时间减少,36,2023/3/29,谢谢！,37,2023/3/29,
