《痛风的诊断与治疗-讲课课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《痛风的诊断与治疗-讲课课件.ppt（45页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、痛风的诊断与治疗,（,zout,）,痛风定义及临床特点,?,是嘌呤代谢紊乱和,/,或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病,?,临床特点：高尿酸血症,痛风性急性关节炎反复发作,痛风石沉积,痛风结节肿性慢性关节炎,尿酸肾病,痛风,(zout),是嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节,炎，临床表现为高尿酸血症,(hyperuricemia),和尿酸盐结晶沉积所致的特征,性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、,尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心,性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。,流行病学,?,在我国，痛风
2、患病率,70,年代以前较少见,?,80,年代逐年上升,?,90,年代直线上升,?,血尿酸增高常见疾病：,见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结,核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、,红细胞增多症,、摄入过多含核蛋,白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患、氯仿和铅中毒、甲状腺功能减低、,多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。,?,血尿酸减低：,见于恶性贫血、,Fanconi,综合征、使用阿司匹林、先,天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。,血尿酸水平,正常值范围,高尿酸血症,umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl),男性,150,380,（,2.4,6.4,）,420,（,7.0,）,女性
3、更年期前,100,300,（,1.6,5.0,）,350,（,6.0,）,更年期后,同男性,同男性,约,5-12%,的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,血尿酸水平与痛风发病率,血尿酸水平,420(7.0)umol/L(mg/dl),痛风发病率,9.0,7.08.9%,7.08.9,0.50.37%,7.0,0.1%,发病机制,?,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物,内源性：体内氨基酸分解代谢产生,占体内总尿酸的,80,外源性：从食物中的核苷酸分解而来,占体内总尿酸的,20,尿酸的排泄,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内
4、分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参与代谢,（每天排泄约,5001000mg),2/3,1/3,肾脏对尿酸的排泄,类,型,尿酸代谢紊乱,遗传特征,发病率,原发性,一、酶及代谢缺陷,1.PRPP,合成酶活性增加,PRPP,合成过多，尿酸产生过多,2.HGPRT,部分缺少,PRPP,浓度增加，尿酸产生过多,X-,联,1%-2%,二、原因未明的分子缺陷,1.,产生过多,尿酸产生过多,多基因,10%,2.,排泄减少,肾脏清除减少,多基因,90%,继发性,一、伴有嘌呤合成增多,1.HGPRT,完全缺乏,尿酸产生过多,Lesch-Nyhan,综合征,X-,联,2.,葡萄糖,-6-,磷酸酶缺乏,尿
5、酸产生过多和肾脏清除减少，糖,原累积病型,自体隐性,二、伴有核酸转换增加,尿酸产生过多，如慢性溶血，红细,胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗,或化疗后,三、伴有肾脏清除减少,肾功能减退，由于药物、中毒或内,源性代谢产物抑制尿酸排泄和,/,或吸,收增加,特发性高尿酸血症,未明,PRPP,：,5-,磷酸核糖,-1-,焦磷酸,HGPRT,：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,分,类,痛风及高尿酸血症的高危因素,?,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者,?,疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病,?,药物诱发：维生素,B12,、胰岛素、青霉素、,噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、,抗痨药、环孢菌素,A,?,创伤与手
6、术：外伤、烧伤、外科手术等,?,饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,痛风的发病机制,尿酸盐在组织中沉积,?,除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在,?,血液中尿酸溶解度为,381,mol/l(6.4mg/dl),（,PH7.4,，,37,）,大于此值而呈饱和状态,?,在尿中的沉积,:,与,PH,值有关,PH 5.0,，游离尿酸仅,15%,PH 6.6,，几乎所有的尿酸均处于游离状态,血尿酸增高原因,?,其实血尿酸高是一种很常见的肾病,血尿酸水平的增高无外乎三种原因：,一、血尿酸高产生过多,?,1,、,嘌呤摄入过多：,血尿酸高含量与食物内嘌呤含量成正比。摄入的食物内,RNA,的,50%,
7、，,DNA,的,25%,都要在尿中以尿酸的形式排泄，严格限制嘌呤摄入量可使血清尿酸含量降至,60umol/L(1.0mg/dL),，而尿内尿酸的分泌降至,1.2mmol/d(200mg/d),。,?,2,、,内源性嘌呤产生过多：,?,A:,原因,1,，因为嘌呤最主要的用途是,DNA,和,RNA,的构成成分，当细胞,RNA,和,DNA,氧化分解过,多，合成减少，就会有大量的,DNA,和,RNA,碎片产生，也就是更多的嘌呤产生，当细胞被氧,化的时候，最先受到损害的就是,DNA,，所以，越老的人嘌呤产生的就越多，痛风的比例也,越高。右图显示：,DNA,分解碎片越多，嘌呤自然就越多，这是内源性尿酸的主
8、要来源。,?,B:,原因,2,，嘌呤由非环状到环状的从头合成过程要经过,11,步反应，其中酶的异常多会导致,嘌呤合成过多。目前已经发现的有：,?,1),磷酸核糖,焦磷酸,(PRPP),合成酶活性增加。,?,2),次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转换酶,(HGPRT),缺乏。,?,3),葡萄糖,6-,磷酸酶,(glucose-6-phosphatase),缺乏。,?,3,、嘌呤代谢增加：,如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、,红细胞增多症,、骨髓增生性疾病及,化疗或放疗时会产生血尿酸高。过度运动、癫痫状态、糖原贮积病,(glycogenstoragediseases),的,III,、,V,、,VII,型，
9、都可加速肌肉,ATP,的降解。心肌梗塞、吸烟、,急性呼吸衰竭,也与,APT,加速降解有关。,?,二、肾清除血尿酸高减少,?,持续血尿酸高的患者中,90%,有肾处理尿酸功能的异常。,在高尿酸血症并有,痛风的患者中，给予其不同的尿酸负荷，其尿酸盐清除与,肾小球滤过率,的比,值要低于正常人群。,尿酸分泌的减少可能与,肾小球滤过率,的降低，肾小管分,泌减少或肾小管重吸收有关。,?,虽然血尿酸高在慢性肾病中总是存在，但血尿酸浓度与血肌酐、血尿素,氮之间的关系还不清楚。随着肾功能的减退，每单位肾小球的尿酸分泌量是,增加的，但肾小管的分泌能力基本不变，肾小管的重吸收能力也是降低的，,肾外尿酸的清除能力明显增
10、加。,?,1,、,肾小管分泌受抑制：,最为重要的机制之一。由于药物、中毒、或内源,性代谢产物抑制尿酸排泄和,/,或再吸收增加。当阴离子转运系统受抑制时会出,现这种情况，其中两个重要的抑制因子是乳酸和酮酸类。,?,2,、,肾小管重吸收增多：,高尿酸血症也可由于距分泌位置的远端重吸收的,增强导致。这些可见于糖尿病脱水或利尿治疗的时候。,?,3,、,肾小球滤过减少：,也可使血尿酸水平增高。其中之一的机制是滤过率,降低，这是肾功能不全或衰竭的高尿酸血症的主要原因。尿酸净重吸收增加,可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。,?,三、两种因素同时存在,?,很多患者是尿酸产生增加和排泄
11、减少两种因素同时存在的。,如葡萄糖,6-,磷,酸酶缺乏症、遗传性乳糖不耐受,(lactose intolerance),的患者。酒精也可通过,两种途径使血尿酸潴留。过度酒精摄入加速肝脏降解,ATP,，增加尿酸的产出。,酒精导致的血尿酸也阻止了尿酸的排泌。高嘌呤含量的酒精饮料如啤酒也是,重要因素。,痛风关节炎的发病机制,?,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动,所致,?,是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应,?,血尿酸突然,：尿酸结晶在滑液中沉淀形成,针状尿酸盐,?,血尿酸突然,：痛风石表面溶解，释放出不,溶性针状结晶,临床表现,?,无症状的高尿酸血症期,?,急性痛风性关节炎,?,痛风石及慢性关节炎,?,
12、痛风性肾病变,痛风的实验室检查,?,血尿酸增高,420umol/L,?,24h,尿尿酸：正常人低嘌呤饮食,5,天,600mg,常规饮食,1000mg,?,滑液尿酸盐结晶,?,痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,痛风的,X,线检查,?,软组织肿胀,?,软组织内不规则团块状致密影,?,关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄,?,关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,痛风患病年龄与性别,?,男性,中年以上占患病率的,95,患病高峰年龄在,50,岁左右,?,女性,约占患病率的,5,左右,多发生在绝经期后,急性痛风性关节炎的临床特点,?,起病急骤,?,发展快，,2448h,达高峰,?,明显红、肿、热、痛,?,疼痛剧烈,?,70%,
13、首发于足第一跖趾关节,?,单关节受累,?,缓解期不遗留任何不适,痛风性关节炎发作间隔时间,小于,1,年,62%,1-2,年,16%,2-5,年,11%,5-10,年,6%,10,年内无发作,7%,痛风性关节炎的临床诊断,?,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期,?,持续的高尿酸血症,?,用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,诊断标准（,1977,年美国,ACR),符合其中三项中之一项中可确诊,1.,关节液中有尿酸盐结晶,2.,痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶,3.,具备下列临床、实验室和,X,线征象等,12,条中的,6,条者：,12,条中的,6,条者：,1)1,次以上的急性关节炎发作,2),炎症表
14、象在,1,天内达到高峰,3),单关节炎发作,4),观察到关节发红,5),第一跖趾关节疼痛或肿胀,6),单侧发作累及第一跖趾关节,7),单侧发作累及跗骨关节,8),可疑的痛风石,9),高尿酸血症,10),关节内非对称性肿大（,X,线照相）,11),骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（,X,线照相）,12),关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性,痛风性肾病,?,慢性高尿酸血症肾病,早期蛋白尿和镜下血尿,逐渐出现夜尿增多、尿比重下降,最终由氮质血症发展为尿毒症,?,急性高尿酸肾病,短期内出现血尿酸浓度迅速增高,尿中有结晶、血尿、白细胞尿,最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡,?,尿酸性肾结石：,20,2
15、5,鉴别诊断,急性痛风性关节炎,慢性痛风性关节炎,蜂窝织炎，丹毒,骨性关节炎,化脓性关节炎,类风湿关节炎,反应性关节炎,银屑病关节炎,创伤性关节炎,骨肿瘤,风湿性关节炎,其它晶体性关节炎,治,疗,总体目标,?,急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作,并预防急性关节炎的再次复发,?,急性发作期过后纠正高尿酸血症,以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害,血尿酸维持在理想目标值：,297-357,mol/L,（,5-6mg/dl,）,治疗原则,?,1.,减少内源性尿酸,：通过有效的抗氧化（比,如,ASTA,虾青素之类的）抑制核酸氧化分解，也抑,制嘌呤氧化为尿酸，这点做好了可以减少,80%,的,尿酸来源。,?
16、,2.,减少外源性尿酸,：减少高嘌呤食物的摄入，,这点做好了可以减少,20%,的尿酸；,?,3.,促进尿酸的排出,：如适度碱化尿液（小苏,打、或者热干面之类），促进尿酸排出的药物如,苯溴,马龙,等。,一,般治,疗,低嘌呤饮食,戒酒,减肥控制总热量，多运动,碱化尿液,:,尿,PH 6.2-6.8,避免外伤、受凉、劳累,避免使用影响尿酸排泄,的药物,尿酸高不能吃什么,1,、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、,肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采用去嘌呤措施，对含嘌呤高的食品，,食用时先加水煮炖，弃汤食之或反复煮炖弃汤食之。植物性食物中，,全谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，
17、也要适当限制。,2,、限制总热能。一般情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控,制肥胖。,3,、限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸的排泄。,4,、限制蛋白质，以每日每公斤体重,1,克蛋白质为宜，病情重时可限制在,0,8,克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含,量低，可选用。,食物嘌呤含量分类,分类,嘌呤含量,（,mg/100 g,）,举例,类,高（,1501000,）,动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤,类,较高（,75150,）,鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、,淡菜、鳗鱼、鳝鱼；,鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉,类,较少（,75,）,青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡
18、蛎,鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸,芦笋、,菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇,类,很少,奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；,水果、干果类及各种饮料,饮食选择,类,类,类,类,?,急性期,禁吃,禁吃,少吃,自由选择,?,慢性缓解期,禁吃,少吃,自由选择,自由选择,?,高尿酸血症,禁吃,少吃,自由选择,自由选择,急性关节炎期的治疗,?,卧床休息，抬高患肢,?,尽早使用抗炎止痛药物治疗,包括秋水仙碱、,NSAID,、激素、镇痛药,开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要,越早开始治疗，病人缓解越快越彻底,?,不要改变降尿酸药物治疗方案,“不加不停”,秋水仙碱,?,药典,首次,1mg,，以后
19、每,2,3,小时,0.5mg,直至疼痛缓解,出现恶心、呕吐或腹泻,24h,总量达,6mg,以后改,0.5mg Tid,维持,?,目前观点：,0.5mg Bid,非甾体抗炎药,(NSAID),?,口服：,传统,NSAID,：萘普生,瑞力芬,消炎痛,莫比可,芬必得,罗丁,双氯酚酸,乐松,尼美舒利,优妥,（环氧化酶）,COX-2,抑制剂：西乐葆,?,肌肉注射：,可塞风,传统,NSAID,胃肠损害的预防,?,传统,NSAID,有胃肠损害,?,无症状,无溃疡,?,识别高危人群，并采取预防措施,?,尽可能选用胃肠安全性高的,NSAID,皮质激素,?,口服：,Prednisone(,强的松,)10mg qd
20、tid,?,肌注：,得宝松,?,关节腔内注射,降尿酸治疗,?,促进尿酸排泄药物,丙磺舒,苯磺唑酮,苯溴马隆,?,抑制尿酸生成药,别嘌呤醇,降尿酸药物的使用原则,?,小剂量开始，逐渐加大剂量,?,根据血尿酸水平调整剂量,?,血尿酸水平控制目标值,5mg/dl,（,300mmol/l,）,?,开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或,NSAID,?,具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能,及有无肾结石等因素,降尿酸药物的选择,?,促尿酸排泄药：,年龄,60,岁,肾功能正常,常规饮食下,24h,尿尿酸排泄,700mg,无肾结石,苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）,?,抑制尿酸在肾小管重吸收,?,毒性作
21、用轻微,?,对肝肾功能无影响,?,开始剂量,50mg qd,?,逐渐加量至,100mg qd,抑制尿酸合成药,-,别嘌呤醇,?,50,300mg/,天，每天一次晨服,?,肾功能不全者需调整剂量,Ccr,别嘌呤醇剂量,90ml/min 300mg/d,60ml/min 200mg/d,30ml/min 100mg/d,30ml/min 50,100mg/d,?,单用或与促尿酸排泄药联合使用,别嘌呤醇的副作用,?,轻度过敏反应：,2,，皮疹及瘙痒,?,别嘌呤醇过敏综合征,?,非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达,20,?,临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功,能不全及血管
22、炎,?,呈明显的剂量依赖性,?,多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在,200,400mg/,天,的患者,控制尿酸注意事项,?,尽量维持体重在理想范围内，如需减重应缓慢进行，因为快速减,重会引起组织较快分解，反而造成大量尿酸的产生。,?,饮食应以素为主，尽量少吃荤油，烹调方法多用蒸、煮、凉拌的,烹调方式。,?,多选用富含维生素,B1,及维生素,C,的食物，如米、面、牛奶、鸡蛋、,水果及各种植物油。,?,在食用动物内脏、鱼皮海鲜类、干豆和坚果、各种肉汤、一些蔬,菜,(,龙须菜、芹菜、菜花、菠菜,),等方面，要严格控制摄入量。,?,多喝水，因为足够的水分可使尿酸顺利排泄。少饮酒，因为酒在,人体内代谢产生乳酸，影响尿酸排泄。,
