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1、晕,厥,晕,厥,短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引,起的短暂意识丧失（,T-LOC,）,具有以下特点：,?,?,发病迅速,持续时间短,?,自限性,可完全自行恢复,T-LOC,判断流程,临床表现,意识丧失,短暂性？,突发性？,短时？,自限性？,是,T-LOC,是,否,否,摔倒,意识改变,昏迷,SCD,幸存,其他,非创伤,创伤,晕厥,癫痫抽搐,心理,少见原因,误,诊,?,?,?,?,部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）,代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）,癫痫发作,中毒,?,?,?,不伴有意识丧失的失调,猝倒,癔症,颈动脉系统,TIA,病理生理,主因：,网状激动系统低灌注或脑
2、组织低灌,脑血流中断,6,8,秒可致意识完全丧失,正常脑灌注调节机制：,脑血管的自主调节能力,局部代谢和化学调节（低,O,2,、高,CO,2,）,动脉压力感受器（,BP,、,HR,及外周阻力）,血管容量的调节（肾脏、激素）,分,类,神经反射性晕厥（神经介导晕厥,）,直立性低血压性晕厥,心源性晕厥,Framingham,：神经介导性晕厥,21.2%,心源性晕厥,9.5%,直立性晕,厥,9.4%,不明原因,36.6%,反射性晕厥（神经介导晕厥,）,主要是掌控循环的神经系统对于不恰当,刺激因子的过度反射,引起血管扩张和,（或）心动过缓,导致动脉血压和全脑灌,注的降低,?,?,血管迷走性晕厥（,VVS
3、),最常见的晕厥类型,情绪异常或直立位诱发,之,前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、,恶心）,?,?,情境性晕厥,与一些特殊情境相关,如排尿、运动后晕厥,?,?,?,?,?,颈动脉窦性晕厥,颈动脉窦按摩（,CSM,）可确诊,非典型性晕厥,诱因不明,症状不典型。,诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质,性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性,心源性晕厥,?,?,心律失常性晕厥,最常见心源性晕厥的病因,诱发血流动力学,不稳定,心输出量和脑血流量明显降低,?,心律失常类型：病窦综合征和严重的房室,传导阻滞,药物导致缓慢性或快速性心律失,常,?,?,?,?,?,?,?,器质性心脏病,心血管疾病,急性心肌
4、梗死,/,缺血,心肌疾病,肥厚性心肌病,心房粘液瘤,心包疾病,/,压塞,先天性冠状动脉异常,其他：肺栓塞,急性主动脉夹层,肺动脉高压,直立性低血压,/,不耐受综合征,典型的直立性低血压（,OH,）,?,指站立,3,分钟内收缩压下降,20mmHg,和（或）,舒张压下降,10mmHg,见于单纯自主神经功,能衰竭（,ANF,）、低血容量或其他类型的,ANF,初始,OH,?,指站立即刻血压降低,40mmHg,然后自发、,快速恢复至正常,低血压和症状持续时间较,短,30s,延迟（进展性）,OH,?,老年人中并不少见,主要与年龄相关的代偿,反射损害有关,?,?,?,?,?,原发性自主神经异常性晕厥,单纯自
5、主神经衰竭,多系统萎缩,帕金森病合并自主神经衰竭,路易体痴呆,?,?,?,?,继发性自主神经异常性晕厥,糖尿病,淀粉样变性,尿毒症,?,脊柱损伤,?,?,?,?,?,?,药物致体位性低血压,酒精,血管扩张剂,利尿剂,吩噻嗪类药物,抗抑郁剂,?,?,血容量不足,出血,?,腹泻、呕吐,流行病学,?,神经介导晕厥,为最常见类型,是年轻人群晕,厥最常见的原因,?,心源性晕厥,是导致晕厥的第二位原因,住院,老年患者心源性晕厥发生率较高,?,小于,40,岁的患者,直立性低血压,导致的晕厥,较为少见,?,晕厥在普通人群中常见,首次报告晕厥事件,年龄在,10-30,岁,?,15,岁左右晕厥发生率最高,女性和男
6、性分别,为,47%,和,31%,Framingham,：,10.15%,经历过一次晕厥,晕厥占急诊患者,3%,、住院患者,6%,初始评估,T-LOC,患者初始评价包括详细的病史、体格,检查（包括卧立位血压）和,ECG,在此基础上进行下列检查：,?,?,40,岁患者进行,CSM,既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性,晕厥患者应进行心脏超声检查,?,?,怀疑心律失常晕厥时应即刻,ECG,监测,与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直,立性激发试验（卧位至立位直立性试验和,/,或,直立倾斜试验）,?,非晕厥性,T-LOC,应进行其他检查,如神经系统,评价或血液相关检查,初始评价应回答以下三个问题：,
7、?,?,?,是否为晕厥事件？,病因是否已经明确？,是否存在心血管事件或死亡的高危因素,？,疑似,T-LOC,患者诊断流程,初步评估,晕厥,非晕厥的,T-LOC,不能明确诊断,危险分层,特殊检查或专家,指导明确诊断,治疗,高危,尽快评估,早期治疗,低危,反复晕厥,根据需要行心脏或,神经介导相关检查,根据,ECG,结果,进行治疗,明确诊断,治疗,低危,仅一次或很,少发生,无需进一步评估,诊,断,详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的,鉴别,但有时非常困难,?,?,?,应回答以下问题：,是否完全,LOC,？,LOC,是否一过性伴快速起始和持续时间短？,?,?,?,是否自发、完全恢复,不留后遗症？,患
8、者是否失去自我控制或肌紧张消失？,如果以上问题均明确,则晕厥可能性极大。如,果,1,个不具备,要首先除外其他原因导致的,LOC,?,23-50%,患者经过初始评价能够明确病因。,?,?,?,注意询问关于病因的相关临床资料,包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）,发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击,者看到的情况,发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）,?,?,?,患者的背景资料（,SCD,家族史、既往病史、药物使用）,很多情况下,需要辅助检查明确,诊断实验,?,颈动脉窦按摩（,CSM,）,?,?,?,?,直立位激发试验,ECG,监测（无创和有创）,电生理检查（,EPS,）,三磷酸腺苷（,
9、ATP,）试验,?,?,?,?,心脏超声以及其他影像学检查方法,运动激发试验,心导管检查,精神疾病（状态）评价,?,神经系统检查,颈动脉窦按摩（,CSM,）,?,?,?,按摩颈动脉窦如果停博,3s,和,/,或收缩压下降,50mmHg,可诊断为颈动脉窦过敏（,CSH,）。,如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征,（,CSS,）。,适用于经初步评估原因不明、年龄,40,岁的晕,厥者。,既往,3,个月内发生过短暂性脑缺血或卒中、或,有颈动脉血管杂音者（除非超声除外重度颈动,脉狭窄）应避免此项检查。,直立倾斜试验,?,?,直立实验：由卧位改为立位时收缩压下降,20mmHg,、,或舒张压下降,10mmH
10、g,、,或收,缩压,90mmHg,且伴晕厥者,即为阳性,。,如无,晕厥者,则为可疑阳性,。,倾斜试验,直立倾斜试验,?,?,适应证,:,从事高危作业且原因不明的单次发作、反复发作但,无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性,晕厥者,;,临床提示可能为神经反射性晕厥者,;,鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥,;,评估不明原因反复晕倒者,;,评估反复晕厥与精神疾病者,;,不建议评估治疗效果,;,缺血性心脏病者禁用异丙肾上腺素倾斜试验。,?,?,?,?,?,?,直立倾斜试验,?,?,诊断标准,:,无器质性心脏病者,如果出现反射性低血压,/,心动过,缓伴晕厥或直立性低血压,(,无论有无晕厥症状,
11、),即可,分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压,;,无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压,/,心动过,缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥,;,在考虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除,器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕,厥,;,无低血压和,/,或心动过缓而出现意识丧失,可能为心,理障碍性晕厥。,?,?,?,ECG,监测（有创和无创）,?,心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心,律失常性晕厥者。,住院心电监测,:,仅适用于致命性心律失常高危因素者。,Holter,监测,:,频发,(,每周1次,),晕厥或先兆晕厥者建议,行,Holter,监测。,体外循环记录仪,:,适用于晕厥间歇期4
12、周者。,植入式循环记录仪,(ILRs):,用于诊断所有检查结果均,为阴性、原因不明的晕厥。,?,?,?,?,电生理检查,?,电生理检查的灵敏度和特异度通常偏低。,?,左室射血分数,(LVEF),严重下降的晕厥患者,建议行电生理检查。,不,电生理检查,?,疑诊间断性心动过缓、心动过速,:,心电图或心,电监测存在无症状窦性心动过缓,(HR50,次,/min),或窦房阻滞时,应高度怀疑晕厥相关性心动过,缓。窦房结恢复时间(SNRT)1.6s或,2s,、或校,正窦房结恢复时间(CSNRT)525ms即可诊断为,SNRT,延长。,电生理检查,?,双束支阻滞伴晕厥,(,近似高度,AV,阻滞,):,右束支,
13、阻滞尤其是伴有晕厥史和希氏束,-,心室,(HV),间,期延长者发生高度,AV,阻滞的风险较高,增加心,房起搏频率时,出现希氏束或希氏束以下阻滞,高度提示可能发生,AV,阻滞,但敏感性很低。,三磷酸腺苷（,ATP,）实验,?,?,静脉快速注射,(2s)20 mg ATP(,或腺苷,),如出,现,AV,阻滞伴室性停搏持续,6s,、或出现,AV,阻滞,持续,10s,为异常。,ATP,可诱发一些原因不明晕厥者,(,尤其是无器质,性心脏病的老年女性,),的异常反应,提示阵发性,AV,阻滞可能是某些不明原因性晕厥的病因。,超声心动图,?,?,怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动,图检查。,其结果,(,
14、依据,LVEF,值,),有助于心脏病危险分层,且对严重主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤或血栓、,心包压塞、主动脉夹层、先天性冠状动脉异常,引起的晕厥作出明确诊断。,运动试验,?,?,?,?,如运动中或运动后即刻发生晕厥应行运动试验。,运动中或运动后即刻诱发出晕厥、心电图有异,常改变或严重低血压者具有诊断意义。,运动中出现度型或度,AV,阻滞,既使未发,生晕厥也有诊断意义。,运动中发生晕厥可能是心脏原因所致,而运动后,晕厥几乎均是神经反射机制所致。,其他检查,?,?,?,疑有心肌缺血或心肌梗死者应行心导管插入术,(,如冠脉造影,),以排除缺血性心律失常所致的晕,厥。,可疑为心理性晕厥者应行心理评估。,疑
15、由癫痫或自主神经异常所致者应行神经系统,检查。,治疗,总,原,则,延长生存期,减少外伤,预防复发,反射性晕厥,?,物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法,（,PCM,）、直立倾斜训练,?,药物治疗：,受体激动剂米多君显著降低晕,厥的发生率,?,心脏起搏：价值有限,对心脏抑制引起的血,管迷走神经性晕厥有效,而对血管抑制为主,者无效,直立性低血压和不耐受综合征,?,?,?,教育和生活方式改变明显有效,停用诱发自主神经异常性晕厥药物,扩容非常重要,无高血压患者可采取摄入,足够的水和盐（,2-3L/,日水和,10g,食盐）,?,?,弹力袜和,PCM,也有助于减轻症状,米多君（,5,20mg,每日三次,)
16、,为慢性自主神,经异常者首选药物,但并不是治愈,也不是对,所有患者有效,但对部分患者很有效,?,部分患者对氟氢可的松,(0.1,0.3mg,每日一次,),亦有效,心律失常性晕厥,?,?,?,窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效,房室传导系统疾病：需起搏治疗,阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选,导管消融,?,心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置,入,ICD,器质性心脏病相关晕厥,?,治疗目标：,预防晕厥复发,治疗基础疾病,以,及降低,SCD,风险,?,?,先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。,严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者,手术,为首选,?,急性心肺血管疾病患者,如肺栓塞、心肌梗,死或心包
17、填塞,应针对病理生理过程进行处,理,?,肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道,梗阻）,应针对其心律失常进行相应处理,多,数这类患者应植入,ICD,SCD,高危患者不能解释的晕厥,?,?,治疗目标,：,降低死亡率,即使晕厥机制不清楚,针对疾病的治疗也是,需要的,以降低死亡或危及生命事件的发生,?,缺血性和非缺血性心肌病,有当前指南推荐植入,ICD,指征患者,无论是否,与晕厥相关,均应植入,ICD,?,肥厚性心肌病,近期发生的不能解释晕厥（,6,个月）是,SCD,的主要危险因子,?,致心律失常性右室心肌病（,ARVC/D,）,大约,1/3 ARVC/D,患者有晕厥史,建议植入,ICD,?,遗传性心
18、脏离子通道疾病,缺乏其他晕厥的病因,快速室性心律失常不能除,外时应考虑,ICD,预,后（危险分层）,两个因素相关,：,死亡或危及生命事件的风险,晕厥复发和外伤的风险,?,?,预后差与基础疾病相关,而不是晕厥本身,器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为,SCD,和死亡的主要危险因素,?,年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离,子通道疾病,考虑为神经介导反射晕厥,预后,较好,?,患者高危的因素：异常,ECG,、心衰史、室性心律失,常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和,年龄,65,岁。,?,晕厥发生的次数是预测其复发的最佳指标,如诊断,不明、低风险及年龄,40,岁、曾有,1,2,次晕厥发作,史者,其复发率分别为,15%(1,年内,),和,20%(2,内,),；,3,次晕厥史复发率,36%,（,1,年）和,42%,（,2,年）。,谢,谢,
