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1、新生儿危重症护理质量评价指标体系的构建,什么是医疗质量,所谓医疗质量就是你的亲人或总统到这里看病都不需要特别的安排技术性、艺术性、同质性、安全性-新加坡 亚历山大医院,医院质量管理概念,医院质量管理的保障措施医院质量管理是医院管理的最重要内容各层人员各司其职医院领导层以行为表达他们对追求卓越品质的决心中层努力学习品质改善的方法和技能基层人员对作业标准全面了解并严格执行注重员工质量教育建立质量管理体系建立数据化的信息平台,临床护理质量,护理质量指护理工作为患者提供技术性服务和生活照顾服务的效果，以及满足服务对象需要的程度不是以物质形态反映其效果和程度，而是通过护理服务的实施过程和结果表现出来,护
2、士是最频繁接触患儿和家属护士提供最早期最直接的观察衡量医院服务质量的重要标志直接影响医院的临床医疗质量,护理质量管理理念,护理技术操作标准的着眼点放在严格的一招一式上，并没有完全体现患者的舒适与需要,用于评价导管护理的质量标准固定：蝶形、双固定通畅：不扭曲、打折无菌,用于评价导管护理质量的指标非计划性拔管率,国内,国外,护理质量管理理念,护理质量的评价主体的转变,护士做了什么,患者实际得到了什么,得到的是否是他所需要的,传统护理质量管理效果,高度统一的规章制度/高度统一的检查标准护士长和护士的眼睛看着检查标准，而不是病人检查发现的问题长期不能解决，低水平重复护理差错、事故及护理意外事件得到良好
3、的呈报凝聚力强的护理团队，任劳任怨，完成本职工作,我们需要一种全新的质量安全管理模式,质量体系建设为根本，持续改进为动力以病人安全为先，以护士实践为重质量文化是前瞻性的，国际性的让护士做正确的事，正确的做事建立安全的工作环境，给护士足够的培训,帮助护士建立临床思维。提高护士评估问题、发现问题的能力，并利用可靠的循证依据，给予患者有效的护理措施，获得护理成效通过护理科研建立护理质量体系，建立基线标准，通过科学的质量管理工具，持续提高护理质量,我们需要一种全新的质量安全管理模式,国际护理质量管理现状,护理质量评价指标的优越性,不针对单一事件，而是护理综合质量的反映能清晰准确的表达管理预期目标，提高
4、可执行率科学动态地反映护理质量基础、过程与结果指标的监测与控制过程，实现了护理质量持续改进为不同医院护理质量比较提供参考标准,护理质量指标构建的理论框架,护理质量评价指标的构成,要素质量指标,评价执行护理工作的基本条件,评价护理活动的过程,评价护理效果,要素质量指标,环节质量指标,着眼于要素质量，以统筹质量控制的全局具体抓环节质量以有效实施护理措施以终末质量评价进行反馈控制,环节质量指标,终末质量指标,终末质量指标,国际护理质量管理现状,对临床护理意义重大提高卫生保健服务质量显著影响发病率、致残率、功能状态及整体健康状况当前行为与理想行为之间有差距对病人及政策制定者均很重要在一定时间框架下能决
5、定某些护理过程干预、临床操作过程及其带来的结果之间相互联系,指标入选原则,以患者结果为中心的指标病人术中死亡，复苏失败压疮发生率跌倒预报率跌倒伤害率约束发生率疼痛评估周期尿路感染率导管血流感染率呼吸机相关性肺炎发生率,以系统结果为中心指标护士综合人力每病人住院日护理时数工作环境指数护士离职率护士满意度,国际护理质量管理现状,National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI),国际护理质量敏感性指标,国外护理质量评价,评价指标分为以病人结果为中心的结果质量指标、以护理人员为中心的过程质量指标、以系统为中心的质量指标三大类国外质量指标的筛选
6、和确立均以大规模的调查和多中心合作为主要方式地区性乃至国家性护理质量数据库的建立，使不同医院之间的护理质量在比较中提高和持续改进,国外儿科护理质量评价指标,儿童医院护理敏感性评价指标白皮书每位病人每日护理时数护理综合人力本科及以上注册护士比流动护士比例护士职位空缺率护士主动离职率护理实践环境状况约束疼痛评估中心静脉相关性血流感染外周静脉炎发生率PICU非计划性拔管,美国（2007）,42个三级指标护士人员结构护士离职率护患比儿童出院计划疼痛管理儿童出院计划住院期间母乳喂养“以家庭为中心”的护理实践情况护理服务满意度,Wilson（2012）,尝试建立专科性护理质量指标体系是业界共识,新生儿护理
7、质量管理现况,危重新生儿存活率明显提高新生儿重症监护室（NICU）在医疗实践中起着越来越重要的作用NICU护理质量对危重新生儿救治效果及预后的影响举足轻重提高NICU护理质量成为新生儿护理管理的核心内容,提高护理质量的前提是科学的评价护理质量,NICU护理质量评价工具,三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）医疗质量安全管理与持续改进新生儿重症监护室质量管理及持续改进护理管理与质量持续改进特殊护理单元质量管理与监测,监护室的设置人员配备相关人员的专业理论及技术急救设备、药品,护理管理制度人力资源的配备院感监控护理专项质量管理,新生儿护理的特殊性,对象：生理、心理、语言、行为发育不够完善疾病
8、：病情发展和变化的速度快，难以预测使用的技术与设备特殊现有的评价综合医院的护理质量评价指标，在新生儿危重医学科缺乏有效性、可比性,研究意义,促进NICU护理质量的持续改进为新生儿危重症护理质量的比较提供标准为在全国范围内建立新生儿危重症护理质量数据库奠定基础为其他专科领域护理质量评价体系的构建提供实证依据,研究目的,层次分析法确定新生儿危重症护理质量评价指标权重,Delphi 法筛选新生儿危重症护理质量评价指标,技术路线,Delphi法构建指标体系,组建指标体系构建小组（6人）职位：护理管理者4名、卫生行政管理者2名职称：中级1名，副高级3名，高级2名学历：博士3名，硕士2名，本科1名工作年限
9、：均从事管理工作5年及以上,Delphi法构建指标体系,文献回顾理论框架护理质量评价现况初步汇总指标,理论分析新生儿病室建设与管理指南三级儿童医院等级评审标准实施细则新生儿病房工作质量考核评分标准,编制专家咨询表,Delphi法构建指标体系,专家一般情况调查表年龄、工作年限、学历、职称专家对研究问题的熟悉程度很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉判断依据调查表理论分析、实践经验、同行的了解、直觉,编制专家咨询表,问卷说明研究目的、填写要求、回寄时间限制等问卷主体一级指标：3个二级指标：14个三级指标：72个Likerts五级评分法,Delphi法构建指标体系,选择专家,Delphi法构建
10、指标体系,分论咨询指标删减原则：重要性赋值均数 0.25结合专家的修改意见召开小组大会，集体评议,Delphi法构建指标体系,统计分析,1,2,3,4,专家的积极系数,专家意见的集中程度,专家意见的协调程度,专家的权威程度,层次分析法确定指标权重,主要特征：把决策过程层次化、数量化特别适用于那些难以用定量方法解决的课题一般步骤建立层次结构模型构造判断矩阵权重设置一致性检验,建立层次结构模型,目标层Z:拟解决的问题,准则层C：为实现总目标而采取的措施,方案层P:用于解决问题的备选方案,构建判断矩阵,质量控制,专家咨询结果,协调系数：选择专家时将临床医生纳入专家权威性较高意见难以协调,第一轮专家咨
11、询结果,根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除13个中级及以上职称构成比、学历构成比、科研能力培训、NICU护士论文发表数量、每床净使用面积、功能单元及其环境设施、平均住NICU费用、护理时数、NICU探视制度、吸痰操作合格率、吸氧操作合格率、输血反应发生率、输液反应发生率、母乳喂养率、约束使用率根据专家提出的建议，三级指标删除2个，增加6个，修改7个删除的指标：NICU专业资质构成比、医生对护理工作的满意率增加的指标：隔离区域及其环境设施、配奶区域及其环境设施、气道护理合格率、静脉高营养操作合格率、发育支持护理知晓率、护理风险评估、新生儿肺不张发生率修改的指标：“特殊药品及其管
12、理合格率”改为“急救药品及物品完备率”,第二轮专家咨询结果,根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除4个引流管护理合格率导管评估及护理措施合格率新生儿眼炎发生率死亡率根据专家提出的建议，三级指标删除1个可避免压疮发生率,指标体系,指标体系,指标体系,指标权重,讨论,指标体系的科学性分析,以Donabedian的“三维质量结构模式”为基础是各国建立护理质量评价的主要理论基础美国国家质量论坛：成人美国儿童健康法团：儿童泰国清迈大学：成人韩国：成人终末指标荷兰：成人ICU对世界各国的护理质量评价影响较大,指标体系的专科特色分析,护理人员要素NICU护理人力不足：卫生部对NICU床护比配置
13、要求为1：1.51.8，张东华等，三级医院NICU实际床护比远远低于卫生部规定的配备标准NICU护理人员结构梯队有待完善：近年来，各地医院不断扩大规模，加大了对新护士的招聘力度，使护理人员整体趋向年轻化，这些护士工作经验不够丰富，会制约护理队伍及护理专业的发展,督促各医院完善NICU护理人力配备和人员结构梯队,要素质量,指标体系的专科特色分析,护理人员教育与培训NICU新技术不断涌现：新生儿抚触技术新生儿口腔运动干预技术新生儿中心静脉置管技术,督促NICU的护理人员不断更新自己的知识,要素质量,指标体系的专科特色分析,NICU布局与环境引入了“发育支持护理”的护理措施：光线连续性的光线刺激时早
14、产儿视网膜病变机会上升呼吸暂停的发生率增加，体重增加缓慢声音早产儿的听觉阈值约为40分贝，NICU的声音远远超过造成睡眠中断，生长激素降低温度和湿度维持早产儿体温恒定,为NICU患儿提供最适宜的生存环境,要素质量,指标体系的专科特色分析,护理操作技术,营养支持：NICU住院患儿均会存在一定程度的生长发育迟缓呼吸支持：NICU呼吸支持的设备特殊深静脉导管护理：NICU患儿免疫系统发育不完善新生儿复苏：新生儿窒息是导致新生儿死亡和智力伤残的主要原因,环节质量,指标体系的专科特色分析,护理风险评估NICU护理工作难度高、强度大对约束病人的评估约束不当可能导致非计划性拔管和医源性皮肤损伤疼痛评估疼痛影
15、响新生儿的发育,护理评估及护理措施,环节质量,指标体系的专科特色分析,NICU是医院获得性感染的高发区新生儿免疫功能低下新生儿的皮肤和黏膜防御机能差洗手是预防院内感染最方便、有效的措施2005年，WHO发起“手卫生行动”NICU的研究显示洗手能显著减少院感发生率,环境卫生监测,环节质量,指标体系的专科特色分析,给药差错发生率：新生儿无沟通理解能力误吸发生率：新生儿喂养不当静脉外渗发生率：新生儿输液渗出率23一63非计划性拔管率：新生儿非计划性拔管率18.6医源性皮肤损伤发生率：呼吸机、CPAP导致的呼吸道皮肤损伤；烫伤等，发生率34%,护理安全质量管理,终末质量,权重设置的科学性,方法：层次分
16、析法联合Delphi法优点：将专家的主观判断给予量化处理，弥补了Delphi法由于人的主观性导致权重预测与实际情况矛盾的缺陷一致性比率(CR)0CR0.0707（0.1）,权重设置科学、合理、准确,指标权重分析,要素质量权重：0.3108要素质量是护理质量管理中不可或缺的一部分环节质量权重：0.4934过程决定结果Al-Hussein等：护理人员能够很好地控制环节质量成翼娟等：缺乏对环节质量的控制会导致护理工作处于被动状态终末质量权重：0.1958终末质量主要用于质量反馈，从而指导临床护理工作,要素质量指标权重分析,要素质量指标权重分析,围产医学的日新月异各种生命支持技术的临床应用医疗模式的转
17、变护理质量管理理念的转变,护理人员教育与培训,护理人力影响病人结局死亡率护理不良事件满意度护理人力影响护士结局离职率职业伤害,护理人员要素,环节质量指标权重分析,环节质量指标权重分析,护理操作技术,护理评估及护理措施,护理评估是护理程序的第一步新生儿的护理评估特殊,是环节质量最关键的部分体现指标体系专科特色的部分,终末质量指标权重分析,终末质量指标权重分析,满意度（权重系数最低）三维质量结构模式的核心要素患者满意度无法评价新生儿无沟通、理解能力家属满意度评价内容很局限NICU实行封闭式管理医生对护士的满意度指标被删除可能增加医护矛盾,终末质量指标权重分析,NICU护理工作中的安全隐患较多2004年10月，世界卫生组织成立了世界患者安全联盟患者的安全引起世界范围的高度重视,NICU气管插管、反复吸痰、建立静脉通道等增加了新生儿感染的风险对患者产生严重的不良影响,护理安全质量管理,医院获得性感染,结论,1,2,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
