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1、机械通气的应用,新生儿机械通气的目标,1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤3、尽可能减少血流动力学变化4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、尽可能减少呼吸功（work of breathing）,机械通气的临床目的,-保障应用镇静剂和肌松剂的安全-降低颅内压-维持胸壁稳定性-有利于肺和气道的愈合,何时开始机械通气？,1、明显的呼吸困难，其他治疗（CPAP）无效2、严重的呼吸暂停3、FiO2 60%时，SpO2仍 75 mmHg,pH 7.20 5、开始出现循环衰竭,呼吸机使用方法,原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备：气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备呼
2、吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整,经鼻气管插管,ID=ages/4+4,气管插管口径,ET tip,呼吸机常规参数的设置,通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度,供氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置,机械通气工作方式,定压型：压力控制定容型：容量控制,呼吸机通气模式,定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP),Servo-i呼吸机通气
3、模式,定压通气(PCV,辅助/控制通气(A/C)定容通气(VCV)同步间歇指令通气(SIMV-PC+PSV)同步间歇指令通气(SIMV-VC+PSV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP),通气量控制,定压通气(PCV),监测潮气(VT)定容通气(VCV),监测气道压力(PIP,MAP)辅助/控制通气(A/C),多用触发同步间歇指令通气(SIMV+PSV)同时应用压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP),呼吸机通气模式转换,上机阶段利用自主呼吸,采用触发同步通气定压通气辅助/控制通气(A/C)(PRVC)同步
4、间歇指令通气(SIMV+PSV)撤机阶段同步间歇指令通气(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持续气道正压通气(CPAP),机械通气工作方式,以往认为定压型通气模式可避免气压伤但定压型通气潮气量不稳定早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性波动大（用PS后）定压模式下易造成过度通气相同的压力可产生不同的潮气量当肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成气容伤甚至气胸的发生,机械通气工作方式,过大潮气量造成过度通气，导致脑血流减少而造成脑损伤，长期随访已发现这一问题动物实验发现，对肺液尚未完全清除存在部分萎陷肺泡的早产肺只要相对较小的潮气量即可过度扩张已通气的肺泡，从而产生肺损伤,机械通气工作方式,随着微电子技
5、术的不断完善，配有微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式在新生儿中的应用成为可能其安全性得到肯定,机械通气工作方式,目前新生儿已采用的容量为目标的通气模式包括PRVC和容量保证模式（VG）VG通气模式与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压却低得多，因此减少了肺损伤的发生,新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分潮气量：6 8 mL/kg吸气时间：0.3 0.5 s死腔：2 ml/kg功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：10 15 ml/kg氧浓度：保持SpO2 88%95%,新生儿呼吸参数,PIP:-15 20 cmH2O(正
6、常-中度呼吸困难)-20 25 cmH2O(中-重度呼吸困难)-25 30 cmH2O(重度呼吸困难),PEEP:-0 2 cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3 6 cmH2O(中度肺扩张困难)-5 10 cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症),一、机械通气参数调节,（一）吸气峰压,（Peak Inspiratory Pressure，PIP）压力模式：设定PIP容量方式：实际测定既要保持一定PIP，打开肺泡，达到有效通气又要避免因PIP太高，导致肺损伤和气漏,吸气峰压,PIP初调：足月儿一般 20-25 cmH2O左右 早产儿15-20 cmH2O调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血 低
7、氧血症、高PaCO2调低PIP：早产儿 肺部病变不严重者,（二）呼气末压（PEEP）,Positive End Expiratory Pressure，PEEP适当的PEEP可以：保持适当的功能残气量（FRC），稳定肺泡改善肺顺应性使萎陷的肺泡再扩张,（二）呼气末压（PEEP）,调高PEEP：肺泡实变，肺水肿 NRDS，5 6 cmH2O 肺出血，6 8 cmH2O 调低PEEP：吸入性肺炎、肺气肿 一般 2 3 cmH2O,（二）呼气末压（PEEP）,高PEEP，导致肺泡过度扩张，气漏早产儿，尤其是超低体重儿PEEP不能太高！,PIP,PEEP压力不够,CCP,COP,I,E,FRC,P,V
8、,通气不足,肺不张损伤,低氧血症,P,VT,PIP适当,PEEP不够,CCP,COP,I,E,FRC,P,V,P,RECOREX,high delta P,increased surfactant turnover,VT,由于肺泡过度扩张，肺顺应性不好,导致容量损伤,血流动力学受影响,肺泡扩张度适当，FRC正常，肺顺应性最好,由于肺不张FRC较低，肺顺应性差，导致低氧血症,A,B,C,肺容量与肺顺应性的关系,容量,压力,TLC,适当的 PIP,适当的 PEEP,COP,CCP,FRC,P,V,VT,P,氧合良好,FiO2较低,肺损伤减少,PIP太高,PEEP适当,!,P,VT,FRC,E,I,
9、COP,CCP,压力,PEEP Friend or Foe?,PEEP-0 2 cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3 6 cmH2O(中度肺扩张困难)-5 10 cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症),PEEP:Friend or Foe?,PEEP 维持肺泡稳定,改善通气/血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤适当的 PEEP 能防止肺损伤过高的 PEEP 会导致血流动力学障碍和肺水肿，促进肺容量损伤,心输出量减少静水压增高=水肿,压力太高的危险性,（三）平均气道压（MAP）,MAP是压力的综合参数4个参数决定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti如MAP太高应下调这4个参数新生
10、儿MAP 12 cmH2O，早产儿 10 cmH2O 要注意气漏,（四）潮气量（Vt）,潮气量，Vt，Tidal Volume每分钟通气量，Minute Ventilation（MV）定容模式必须设定潮气量儿童:5-7 ml/kg;新生儿Vt一般 6 8 ml/kg;早产儿 4-6 ml/kg,（四）潮气量（Vt）,容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题发现肺泡萎陷和过度充气在肺损伤中起主要作用当容量较大时，无论压力如何限制，均会造成肺损伤,（五）呼吸机频率,Respiratory rate,RR常频机械通气的呼吸机RR预调RR一般40次/分左右如通气不足，PaCO2 60 mmHg，RR可
11、调至60次/分,（五）呼吸机频率,如压力已比较高，PaCO2仍升高时要上调呼吸频率,（六）吸气时间（Ti）,吸气时间，Inspiratory Time（Ti）呼气时间，Expiratory Time（Te）新生儿Ti一般 0.4 秒左右Ti太长，过度通气，气漏 Ti太短，通气不足Te 不需设定，Ti 决定 Te,（六）吸气时间（Ti）,吸/呼比（I：E）由Ti决定生理状态I：E 为1：1.5-2一般情况下，吸气时间 呼气时间 仅用于ARDS，新生儿一般不用,（七）吸入氧浓度（FiO2）,吸入氧浓度，FiO2低浓度，60%新生儿尽可能使用低浓度FiO2,（八）低氧血症的调节,如SpO2 85%1
12、、先上调FiO2 如FiO2比较高，SpO2仍低，提示通气不足2、增加通气：PIP，Vt，RR，Ti,（九）高碳酸血症的调节,如PaCO2 60 cmH2O提示：1、气道阻塞 2、通气不足先吸痰，如仍高，增加通气，先上调RR，然后上调PIP，Vt,（九）高碳酸血症的调节,可容许性高碳酸血症：在PaCO2 60 cmH2O时如果参数不高，应上调参数，使PaCO2下降如果参数已经比较高，很难再上调参数，可以容许如果强行上调参数，导致严重肺损伤，得不偿失,低碳酸血症问题,如PaCO2 35 cmH2O为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免新生儿PaCO2一般保持在40-50 cmH2O比较理想
13、PaCO2不宜 40 cmH2O,呼吸机参数改变对血气的影响,（十）呼吸机的触发调节,1、长时间的触发延迟 导致呼吸做功增加，消耗体力2、自动触发增加低碳酸血症的危险，air-trapping3、触发不敏感缺乏效力4、Out of phase triggeringActive exhalation，Risk of airleak,IVH,触发方式的比较,三 机械通气肺损伤的原因,1、过高的 VT 损伤肺：肺泡/气道上皮损伤微血管通透性增高/肺水肿血浆蛋白渗出，抑制肺表面活性物质气漏综合征2、PEEP过高3、FiO2 太高 导致氧损伤4、气压损伤与容量损伤5、通气不足导致低氧损伤,四、机械通气的
14、撤离,成功拔管的基本条件,1、FIO2 1.5 kg：5ml/kg 6、以上条件持续时间 24 h,成功拔管的特定条件,1、顺应性 1 ml/cmH2O 0.75 ml/cm H2O 1.5 kg：0.5 ml/cm H2O2、有明确的插管气漏3、无额外的代谢负担（如，发热）4、Hb正常5、正常的胃肠功能和生长,拔管失败的原因,自主呼吸微弱PDA 开放膈神经病变、呼吸肌麻痹气道畸形,肺不张的治疗,1、气管清理及理疗2、体位3、提高平均气道压及延长吸气时间4、高频通气5、用肺表面活性物质液体灌洗6、支气管镜抽吸7、咳嗽动作8、液体通气,机械通气的撤离,临床决策,观察指标e.g.血氧饱和度血气X-线检查肺功能超声,呼吸机参数,
