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1、第二章泻下剂,概说,一、含义：以泻下药为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用，以治里实证。二、范围：A：寒下B：温下C：润下 D：逐水 E：攻补兼施三、注意事项：凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂；,中病即止。注意饮食。,第一节 寒下,概述,功效 泻除宿食、燥屎、水饮；荡涤实热。主治 大便秘结之里实证。常用药物 以苦寒或咸寒泻下药如大黄、芒硝等为主组成。,大 承 气 汤伤寒论,组成大黄厚朴枳实芒硝主治 1阳明腑实证。2热结旁流。3里热实证之热厥、痉病或发狂。病机热实互结于肠胃。治则峻下热结。,大承气汤组成趣记,主证病机分析,热实互结于肠胃，腑气闭塞，里热亢盛，津液
2、大伤。痞自觉心中痞塞硬坚 满腹胁满急胀 燥肠中燥粪干结 实实热内结舌红苔黄，脉沉实,方解,君大黄苦寒泄热通便臣芒硝咸寒泻热，软坚润燥佐 厚朴 下气除满使 枳实 行气消痞合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。,本方治疗热结旁流证属通因通用之法。本方治疗热厥证属寒因寒用之法。本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属釜底抽薪、急下存阴之法。,大承气汤用法,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（伤寒来苏集）,配伍特点,一、泻下与行气并重 大黄、芒硝泻下热结；厚朴、枳实行气宽肠。二、讲究用法和用量 厚朴用量倍于大黄；先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。,运用,辨证要点：痞满燥实四症俱全。使用注意
3、：1、体虚慎用。2、中病即止。,附方,1、小承气汤伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,2、调胃承气汤伤寒论组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝 功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,三承气汤组
4、成及煎服法,峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞕有块，口舌干燥，脉滑数。,热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。痉病，系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂，为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。,通因通用用通利的方法治疗通泻的症状。热结旁流是由于积滞所致的腹泻。寒因寒用用寒药治疗寒的症状。热厥证是由于里热亢盛，格阴于外，阳气不能布达于四肢所致。
5、釜底抽薪、急下存阴峻下热结，以救阴液。,大黄牡丹汤 金匮要略,组成大黄丹皮 桃仁 冬瓜仁芒硝主治肠痈初起。病机肠间湿热，气滞血瘀。治则泻下湿热，凉血活血。,方解,运用,辨证要点：右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意：肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,第二节 温 下,概述,含义：以温里散寒药与泻下通便药配伍组成，具有攻下冷积的作用，主治里寒实证。主治：因寒成结之里实证 寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须用温下法（温散寒结、下其里实）。配伍：常用泻下药配伍温里药组成方剂 配伍峻下之品；配伍益气之品。,大黄附子汤 金匮要略,组成大黄附子细辛主治寒积腹痛证。病机寒实内结。治
6、则泻下寒结。,主证病机分析,寒积里实证寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞发热，手足厥冷寒实佐证苔白腻，脉弦紧。,方解,附子 1温里散寒，2制约大黄之寒。君大黄 荡涤积结（去性取用）。臣佐 细辛散寒止痛，助附子之用。,本方用药特点,1、大黄、附子同用，属去性取用之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。,运用,辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。使用注意：大黄量一般不超过附子。,温 脾 汤备急千金要方,组成大黄附子 当归 人参 芒硝 干姜 甘草主治阳虚寒积腹痛。病机气阳两虚，寒实内结。治则温里散寒，补正（气、血、阳）泻下,主证病机分析,阳虚寒积证,脾阳不足 阴寒内
7、盛 寒积中阻,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,方解,配伍特点,温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。,运用,辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。,第三节 润 下,概述,功效：润肠通便主治：适用于肠燥津亏，大便秘结之证。症见大便秘结，小便短赤，或有身热，口干，腹胀或痛，舌红苔黄，脉滑数等。,麻子仁丸（脾约丸）伤寒论,组成麻子仁芍药 枳实 大黄 厚朴 杏仁主治脾约证。病机胃肠燥热，脾津不足。功用清热，滋阴润燥，通便。,麻子仁丸组成趣记,麻子皇后，密约十人,主证病机分析,胃肠燥热，脾约便秘证。,方解,运用,本方配伍特点：下不伤正，
8、润不滋腻，攻润结合。本方剂型服法特点：丸剂，每服10小丸。渐加，以滋为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,辨证要点：大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。使用注意：年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或禁用。,济川煎 景岳全书,组成当归牛膝 肉苁蓉 泽泻升麻 枳壳主治肾虚便秘。病机肾阳不足，津液受损。治则温肾益精，润肠通便。,主证病机分析,肾虚便秘小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。腰膝酸软，头晕目眩。,方解,配伍特点,一、标本兼顾：温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升：寓通于补之中，寄降于升之内。,运用,辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意：邪
9、热伤津及阴虚者忌用。,第四节 逐 水,概说,含义：使体内积水通过大便、小便排出。功效：攻逐水饮（能使体内积水通过大小便排出，从而达到消除积水肿胀的目的）。主治：水饮壅盛于里之实证。用药规律：常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、大戟、牵牛子等为主组成。注意事项：本类方剂多有毒性，逐水之力峻猛，虚人慎用。,十 枣 汤 伤寒论,组成芫花 甘遂大戟各等分主治悬饮；水肿。病机水饮内停，不循常道。治则攻逐水饮。,主证病机分析,主治：悬饮、水肿。,水饮壅盛,头痛目眩 咳唾胸胁引痛，短气 心下痞硬,干呕 腹胀 水肿,悬饮,实水,方解,运用,辨证要点：咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。服用方法：1.清晨空腹服
10、1-2g、三药等份为散，用大枣十枚煎汤送服。2.剂量从小开始，逐渐增大（3g），1日1次，3-5天为一疗程，据病情可选用1-3个疗程，且每个疗程须间隔3-5天。3.服药得快利后，宜食糜粥以养护脾胃（一以使谷气内充，一以使邪不复作）。,第五节 攻补兼施,概说,主治：里实正虚，而大便秘结之证。其主要表现为腹满便秘而兼气血不足或阴津内竭者。配伍：常用攻下药与补益药组成。代表方剂：黄龙汤（自学）,病案举例,某男，20岁，诉腹痛，时时下痢恶臭清水。脘腹痞满，腹痛拒按，口渴，色红苔黄厚，脉滑而实。,思考题,三承气汤在组成、主治、功效、煎服方法方面有何异同,学习要点,掌握大承气汤、温脾汤、十枣汤的组成、主治、功效、配伍意义、配伍特点、辨证要点。类方比较：三承气汤在组成、主治、功效、煎服方法方面的异同 重要配伍：大承气汤配伍枳实和厚朴的意义；大黄附子汤配伍附子的意义；温脾汤中配伍大黄与附子的意义；十枣汤配伍大枣的意义；麻子仁丸配伍麻子仁、杏仁的意义。服用方法：三承气汤、十枣汤的服法,
