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1、附件3金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）（国家安全监管总局令第75号）及金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲（安监总管一201568号）编制，用于金属非金属矿山尾矿库建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2.检查类别中，“”表示该项为否决项，“”表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种
2、。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1“三同时”情况1.1安全设施设计检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。检查方法：查阅安全设
3、施设计批复文件及重大设计变更批复文件。1.2项目完工及试运行检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计完成全部的安全设施，单项工程验收合格，按规定进行试运行，具备安全生产条件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、试运行资料、自查报告。1.3安全设施验收评价检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为符合安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告及相关附件。子项验收结论2相关单位资质2.1施工单位检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。检查方法：查阅施工单位资质证书。2.2监理单位检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单
4、位进行监理。检查方法：查阅监理单位资质证书、施工监理报告。子项验收结论3工程地质勘察检查内容：是否由具有相应资质地质勘察单位进行工程地质勘察。检查方法：查阅地质勘察单位资质证书、工程地质勘察报告。子项验收结论4建筑材料质量保证资料检查内容：建筑材料有无具有出厂合格证，检测检验是否符合国家有关规定。检查方法：查阅验收评价报告，建筑材料出厂合格证及其他由检测部门出具的检测合格报告。子项验收结论二、总平面布置 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1尾矿库地质灾害与雪崩防护设施1.1尾矿库泥石流防护设施专用检查内容：尾矿库泥石流灾害防护设施是否
5、与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.2库区滑坡治理设施专用检查内容：库区滑坡治理设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.3库区岩溶治理设施专用检查内容：库区岩溶治理设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.4高寒地区的雪崩防护设施专用检查内容：高寒地区的雪崩防护设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2尾矿库下游动迁情况专用检查内容：尾矿库下游是否按安全设施设计要求实施动迁。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论三、坝体工程 验收人（签字
6、）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1尾矿坝1.1初期坝基本检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.2堆积坝基本检查内容：坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.3副坝基本检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.4挡水坝基本检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.5
7、一次建坝尾矿坝基本检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。子项验收结论2堆积坝坝面防护设施2.1堆积坝护坡基本检查内容：坝面护坡的型式、结构尺寸等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.2坝面排水沟基本检查内容：坝面排水沟的型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.3坝肩截水沟基本检查内容：坝肩截水沟的型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论3尾矿坝坝体排渗设施3.1贴坡
8、排渗专用检查内容：贴坡排渗的范围、厚度，贴坡施工及反滤料的指标是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.2自流式排渗管专用检查内容：自流式排渗管的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.3管井排渗专用检查内容：管井排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.4垂直-水平联合自流排渗专用检查内容：垂直-水平联合自流排渗的型式、平面位置，管材的型式、数量、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设
9、施验收评价报告、现场抽查。3.5虹吸排渗专用检查内容：虹吸排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.6辐射井专用检查内容：辐射井的平面位置、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性要求是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.7排渗褥垫专用检查内容：排渗褥垫的平面位置、厚度、型式、结构尺寸等，褥垫施工及反滤料的指标是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.8排渗盲沟（管）专用检查内容：排渗盲沟（管）的平面
10、位置、数量、型式、结构尺寸，盲沟施工及反滤料的指标等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论四、尾矿库库内排水设施 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1排水井基本检查内容：排水井的平面位置、标高、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。2排水斜槽基本检查内容：排水斜槽的平面位置、标高、长度、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基
11、坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。3排水隧洞基本检查内容：排水隧洞的布置、标高、长度、衬砌型式、结构尺寸，衬砌的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，锚杆材料及类型、直径、布置情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。4排水管基本检查内容：排水管的平面位置、标高、长度、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。5溢洪道基本检查内容：溢洪道的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块
12、石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。6消力池基本检查内容：消力池的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论五、尾矿库库周截排洪设施 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1拦洪坝基本检查内容：拦洪坝的坝址、型式、结构尺寸，填筑指标和地基处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：
13、查阅安全设施验收评价报告、现场检查。2截洪沟基本检查内容：截洪沟的平面位置、标高、衬砌型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3排水井基本检查内容：排水井的平面位置、标高、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。4排洪隧洞基本检查内容：排水隧洞的布置、标高、长度、衬砌型式、结构尺寸，衬砌的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，锚杆材料及类型、直径、布置情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收
14、评价报告、现场检查。5溢洪道基本检查内容：溢洪道的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。6消力池基本检查内容：消力池的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论六、干式尾矿运输 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1汽车运输1.1道路参数基本检查
15、内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓和坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.2警示标志专用检查内容：道路的急弯、陡坡、危险地段的警示标志是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.3运输线路的安全护栏及挡车设施专用检查内容：山坡填方的弯道、坡度较大的填方地段以及高堤路基路段，外侧护栏、挡车墙（堆）等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.4避让道专用检查内容：主要运输道路及联络道的长坡道，汽车避让道是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安
16、全验收评价报告、现场抽查。1.5紧急避险车道专用检查内容：连续长陡下坡路段，危及运行安全处紧急避险车道是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.6卸料平台的安全挡车设施专用检查内容：卸料平台的调车宽度、卸料地点挡车设施及其高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论2带式输送机运输2.1胶带输送机系统的各种闭锁和电气保护装置基本检查内容：装料点和卸料点的空仓、满仓等保护装置，声光报警信号装置及带式输送机连锁装置；带式输送机防胶带撕裂、断带、防跑偏、防止过速、防止过载、防止打滑、防止大块冲击等保护装置，制动装置
17、、胶带清扫装置、线路上的信号、电气联锁和停车装置，烟雾报警装置、软启动装置；上行的带式输送机的防逆转装置是否与批复的安全设施设计一致。带式输送机驱动系统供配电主回路的断路、短路、漏电、欠压、过流、缺相、接地等保护装置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.2设备的安全护罩专用检查内容：设备的安全护罩设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.3安全护栏专用检查内容：安全护栏的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.4梯子、扶手专用检查内容：梯子、扶手的位置、数
18、量、规格是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论七、尾矿库辅助设施 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1基本安全辅助设施1.1尾矿库交通道路基本检查内容：尾矿库库区道路的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.2尾矿库照明设施基本检查内容：尾矿库照明设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.3通讯设施基本检查内容：尾矿库通讯设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告
19、、现场抽查。子项验收结论2专用安全辅助设施2.1尾矿库管理站专用检查内容：安全管理机构中尾矿库管理站的设置是否与批复的安全设施设计一致；特种作业人员是否按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.2报警系统专用检查内容：尾矿库报警设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.3库区安全护栏专用检查内容：尾矿库库区安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.4安全标志专用检查内容：尾矿库库区安全标志设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅
20、安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论3库内回水浮船、运输船防护设施3.1安全护栏专用检查内容：回水浮船、运输船安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.2救生器材专用检查内容：回水浮船、运输船救生器材的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.3固定设施专用检查内容：回水浮船、运输船固定设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.4电气设备接地措施专用检查内容：回水浮船、运输船电气设备接地措施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收
21、评价报告、现场抽查。子项验收结论八、尾矿库安全监测设施 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1库区气象监测设施专用检查内容：库区气象监测设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2地质灾害监测设施专用检查内容：地质灾害监测设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3库水位监测设施专用检查内容：库水位监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。4干滩监测设施专用检查内容：干滩监测点的布置、监测方法、监测记录是否
22、与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。5坝体表面位移监测设施专用检查内容：坝体表面位移监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。6坝体内部位移监测设施专用检查内容：坝体内部位移监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。7坝体渗流监测设施专用检查内容：坝体渗流监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。8视频监控设施专用检查内容：尾矿库视频监控设施的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设
23、施验收评价报告。9在线监测中心专用检查内容：尾矿库在线监测中心的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论九、个体防护及应急救援 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1个人安全防护用品检查内容：生产经营单位是否为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。检查方法：查阅台账和发放记录、现场抽查佩戴使用情况。2工伤保险检查内容：生产经营单位是否为从业人员办理工伤保险或安全生产责任保险、雇主责任保险。检查方法：查阅保险缴纳证明。3应急救援3
24、.1应急预案检查内容：生产经营单位是否根据存在风险的种类、事故类型和重大危险源的情况制定综合应急预案和相应的专项应急预案，风险性较大的重点岗位是否制定现场处置方案；应急预案是否经过评审，并向当地县级以上安全生产监督管理部门备案。检查方法：查阅应急预案及评审备案资料。3.2应急组织与设施检查内容：生产经营单位是否建立由专职或兼职人员组成的事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材和设备；生产规模较小不必建立事故应急救援组织的，是否指定兼职的应急救援人员，并与临近的事故救援组织签订救援协议。检查方法：查阅相关人员名单、器材设备清单、救援协议。3.3应急演练检查内容：生产经营单位是否制定应急预案演练计划。检查方法：查阅演练计划及演练记录。子项验收结论
