病理学与病理生理学No[].ppt

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1、B.高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,鉴于不少病人常伴有HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代谢紊乱状态。,高脂血症（Hyperlipidemia）,指血浆中胆固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高,表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血症（Hyperlipoproteinemia）,鉴于不少病人常伴有HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代谢紊乱状态。,表现为

2、某一类或某几类脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血症（Hyperlipoproteinemia）,指血浆中胆固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高,高脂血症（Hyperlipidemia）,B.高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,1.病因分类：继发性 原发性,2.表型分型：WHO分型法 简易分型法,指继发于某些全身疾病的血脂异常 常见于：糖尿病、甲减、肾病综合症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、口服避孕药等。,1.病因分类：继发性 原发性,

3、2.表型分型：WHO分型法 简易分型法,经排除继发性原因后，可考虑为原发性 大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，属遗传性脂代谢紊乱疾病。,高脂蛋白血症WHO分型(1970)表型 TC TG CM VLDL LDL 血浆4过夜外观 I 奶油上层,下层清 IIa 透明 IIb 透明 III 奶油上层,下层混浊 IV 混浊 V 奶油上层,下层混浊,2.表型分型：,高脂血症简易分型 分 型 TC TG 相当于WHO表型 高胆固醇血症 IIa 高甘油三酯血症 IV、I 混合型 IIb(III、IV、V),2.表型分型：,B.高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症

4、 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,1血脂水平升高 2动脉粥样硬化 脂质在大中动脉血管内皮下沉积形成动脉粥样硬化病灶，可导致冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病。3黄色瘤 脂质在真皮和肌腱内沉积，形成各种扁平、疹性、结节性黄色瘤。,中国(1997年)项目 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl美国，NCEP-ATPIII(2001年)项目 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl,合适水平 5.20 200 1.7 150,合适水平 5.2 200 1.7 150,临界水平 5.2-6.2 20

5、0-240 1.7-2.3 150-200,临界水平 5.23-5.69 201-219,高脂血症 5.72 220 1.7 150,高脂血症 6.2 240 2.3 200,低HDL-C血症 0.91 35,低HDL-C血症 1.0 40,高脂血症诊断标准,B.高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,家族性高脂血症（familial hyperlipidemia）是指由于遗传基因异常所致一大类高脂血症，具有家族聚集性的特点。常见家族性高脂血症 常 用 名 基 因 缺 陷 表 型 家族性高胆固醇血症 LDL 受体

6、缺陷 IIa，IIb 家族性载脂蛋白B100缺陷症 ApoB100缺陷 IIa，IIb 家族性混合型高脂血症 不明 IIa、IIb、IV或V 家族性异常b脂蛋白血症 ApoE异常 III 家族性高甘油三脂血症 LPL异常 IV,病 因 和 发 病 机 理,临床上常有多发性黄色瘤和早发性冠心病,常染色体显性遗传性疾病,(一)家族性高胆固醇血症 familial hypercholesterolemia，FH,TC水平和LDL-C水平升高,细胞膜表面LDL受体缺如或异常,LDL代谢异常（LDL分解代谢减慢LDL产生过多）,病 因 和 发 病 机 理,FDB与FH比较,FDB和FH 相同点：LDL分

7、解代谢障碍而引起的高胆固醇血症 不同点：FH是LDL受体的遗传缺陷所致 FDB则是LDL受体的配基即Apo B的遗传缺陷所致,Apo B100 基因突变（碱基替换：Arg3500Gln）,Apo B100的受体结合功能域二级结构的构形发生变化,LDL与LDL受体结合障碍 影响LDL的分解代谢,(二)家族性载脂蛋白B100缺陷症（familial defective apolipoprotein B100，FDB）,临 床 有 显 著 特 点,发 病 率 较 高,发生率1-2%。在60岁以下冠心病者中常见（占11.3），在40岁以下原因不明缺血性脑卒中患者中，FCH为最多见的血脂异常类型。,(三

8、)家族性混合型高脂血症(familial combined hyperlipidemia，FCH),同一家庭成员甚至同一病人的不同时期，血浆脂蛋白谱可不同：IIa型（以LDL升高为主）IIb型（LDL和VLDL同时升高）IV型（以VLDL升高为主或伴有LDL升高）,FCH的发病机理尚不十分清楚，可能与以下几方面有关：,12345,ApoB 产生过多，VLDL的合成增加,小而密LDL增加（脂蛋白结构异常，含apo B相对较多）,LPL活性降低（LPL或apo CII的遗传变异）,载脂蛋白A1-CIII-AIV基因异常,脂肪细胞中脂溶障碍,TC,TG同时升高者，存在第1、2和3点可诊断FCH。,F

9、CH的临床和生化特征以及诊断要点：1第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者 2早发性冠心病的阳性家族史 3血浆apo B水平增高 4第一代亲属中无黄色瘤检出 5家族成员中20岁以下者无高脂血症患者 6表现为IIa、IIb、IV或V型高脂血症 7LDL-胆固醇apo B比例变低 8HDL2-胆固醇水平降低,病 因 和 发 病 机 理,病因：Apo E基因变异,使 CM和VLDL残粒清除障碍（Apo E2与LDL受体的亲和力仅有正常E3的1-2）,四、家族性异常脂蛋白血症（familial dysbetalipoproteinemia，FD）又名III型高脂蛋白血症,apo E2E2是发生FD的必

10、要条件，但不是唯一条件 需有其它遗传或环境因素异常共存。,但只有少数Apo E2E2携带者会发展为FD,绝大多数 FD 病人属于apo E2E2纯合子,最可靠的诊断指标是 ApoE表型或 ApoE基因的测定。ApoE2E2与上述任何一个特征同时存在，即可确立诊断。,FD的临床和生化特征 1.早发性动脉粥样硬化2.掌纹条状黄色瘤3.血浆胆固醇和甘油三酯同时升高且程度大体相当4.b-VLDL 特征为富含CE（大于25，正常为15左右）可测定VLDL-C/TG（mg/mg）比值评定：0.3,发病率和临床特点,病 因 和 发 病 机 理,在儿童时期，FHTG患者并不表现出高甘油三酯血症。提示病除存在某

11、一基因缺陷外，还与某些环境因素有关。患者常同时合并肥胖、高尿酸血症和糖耐量异常，表明可能存在其他遗传缺陷，干扰了TG代谢。具体环境因素及致病机制尚未完全阐明。,五、家族性高甘油三酯血症（familial hypertrigridemia，FHTG）,人群患病率约为1/300400，血浆TG通常为3.49.0 mmol/L(300800 mg/dl)而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值,B.高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,概 念 和 病 因,临 床 考 虑,继发性高脂血症（Secondary Hy

12、perlipidemia）指由于某些全身性疾病或药物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C浓度降低。许多疾病均可引起血浆脂蛋白代谢紊乱，较为常见的是糖尿病、甲状腺疾病和肾脏疾病。,对每一例高脂血症患者，都应测定空腹血糖、甲状腺功能和肾功能。药物对脂蛋白代谢的影响血浆，也应考虑。,继发性高脂血症的常见原因 原因 血浆胆固醇升高 血浆甘油三酯升高甲状腺功能低下+糖尿病+肾病综合征+肾功能衰竭+阻塞性黄疸+糖原累积病+多发性骨髓瘤+神经性厌食+生长激素缺乏+脂肪萎缩病+,药物对血脂的可能影响 药 物 TC TG LDL-C HDL-C噻嗪利尿剂-阻滞剂 雌激素 孕激素 雄激素 糖皮质激素

13、 微粒体酶诱导剂 树脂类药,可能影响血脂水平的其他因素 饮食：饱和脂肪酸 TC 高碳水化合物 TG 少量饮酒 HDLTG LDL 吸烟：(20支/d)TC及TG，HDL;同时饮酒者更明显 体重：超重 TG HDL（体重及脂肪与HDL呈负相关）年龄：TC 水平随年龄增长而升高 性别：HDL水平女性高于男性 妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG,产后恢复正常。,B.高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的治疗,一般首先是考虑调整饮食和生活方式 对超体重者限制热卡摄入，并减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的含量。,高脂血症的治疗 包括饮

14、食治疗、生活方式治疗和药物治疗,若经六个月治疗不能使血脂浓度降低至正常，则应开始采用药物治疗。,（一）饮食治疗,保持我国良好的传统膳食习惯避免西方膳食能量和脂肪过高的弊端,（1）主食以谷类为主，粗细搭配；（2）食用油以植物油为主；（3）动物性食品以含蛋白质较高、饱和脂肪酸较低 的鱼、禽、瘦肉等为主。减少脂肪和胆固醇含量 高的动物内脏、蛋黄等的摄入；（4）增加豆类和含植物纤维多的食品；（5）多食深绿色、红黄色蔬菜和新鲜水果，少食糖 果、甜糕点和含糖多的饮料；（6）多喝茶（绿茶为好）少饮酒（最好不饮）。,1减肥 肥胖通常以体重指数（body mass index,BMI）为依据。BMI=体重(kg

15、)/身高(m)2。体重分型 欧美地区BMI(kg/m2)亚太地区BMI(kg/m2)过轻 30 重度 40,（二）生活方式治疗,肥胖,近年研究发现脂肪分布比肥胖程度更重要：腹内型肥胖比皮下型肥胖对代谢紊乱影响更大。腹内脂肪代谢活跃，产生的过量脂肪酸可直接经门静脉进入肝脏合成过多VLDL。腰围一般与腹部脂肪含量成正比，可作为临床检测指标。不同地区或人群腹部肥胖分界值（腰围，cm）欧美地区 亚太地区 日 本 男性 102 90 85 女性 88 80 90,2运动,保持中等度体力活动的生活方式有利于血脂异常的调整，可使血清TG降低而HDL-C增高。,机 理,概 念,中等度体力活动是指每天通过锻炼能

16、消耗200千卡的热能，相当于快步走或骑自行车30分钟，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太极拳、跳舞等也可采用。,运动增加体能消耗，减轻体重，增加胰岛素敏感性，从而减少体内TG的合成及加速脂肪的分解代谢，使TG水平降低；运动时骨骼肌和脂肪组织中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL与HDL相互平衡转移，从而HDL-C水平增高。,3戒烟 国际大规模流行病学调查证实吸烟（包括被动吸烟）与血清总胆固醇、甘油三酯正相关，与血清HDL-C呈负相关。,吸烟已被认为是冠心病的重要危险因素,但这种影响是可逆的。停止吸烟，冠心病危险程度可迅速下降，戒烟一年，危险度可降低50，甚至可与不吸烟者相似。,NCEP ATP I

17、II 指出：调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平 将LDL-C降至何种程度，需要结合患者是否存在其他冠心病的主要危险因素综合考虑,（三）药物治疗,（NCEP ATP III：美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南）,经调整饮食及改善生活方式36个月仍未见效者应合理选择药物，尽早进行药物治疗。,不同冠心病危险状态血脂异常开始治疗标准及目标(mmol/L),*危险因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危险因素,A.主降TC药（以他丁类为代表）1胆酸螯合剂：阴离子碱性树脂,在肠道内与胆酸呈不可逆结合。服用后TC可降20一30，TG变化不大，HDL-C中度增加。,降胆宁,消胆胺,别名,612gd

18、,地维烯胺(Divistyramine),10-20g次，1-2次d,考来替泊(Cholestipol),4-5g次，1-6次d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。,考来烯胺(Cholestyramine),常 规 剂 量,药 物 名,2HMG-CoA还原酶抑制剂：通过对胆固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶的抑制，减少胆固醇的合成。,10-80mg/d,每日一次,立普妥,阿托伐他汀(atorvastatin),10-40mg/d,每晚顿服,普拉固美百乐镇,普伐他汀(pravastatin),20-80mg/d,每晚顿服

19、,来适可,氟伐他汀(fluvastatin),舒降之,美降之罗华宁洛特洛之特血脂康,别名,5-80mg/d,每晚顿服,辛伐他汀(simvastatin),10-80mg/d,每晚顿服,洛伐他汀(lovastatin),常 规 剂 量,药 物 名,3.普鲁布考（Probucol）：又名丙丁酚，可积聚在脂蛋白的核心中，通过改变脂蛋白结构，使之易于被细胞摄取。能促进细胞LDL受体非依赖性对脂蛋白的摄取。近年发现本药具有抗氧化、抑制黏附分子和趋化因子及促进RCT等作用，有助于防止或减轻动脉粥样硬化发生发展,1.烟酸（Nicotinic acid）及其衍生物 降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中V

20、LDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。副作用为面部潮红、皮肤瘙痒及胃部不适。烟酸衍生物能减轻副作用，但调脂作用也降低。,B.主降TG兼降TC药（以贝特类为代表）,2.苯氧芳酸类 Fibrates（又称贝特类）：能激活过氧化物酶激活型增殖受体（PPARs），增强LPL的活性，加速VLDL分解代谢，并能使VLDL形成减少，使胆固醇进入HDL。主要降低TG水平，升高HDL-C含量，对轻、中度升高的LDL-C也有降低作用，贝特类除纠正异常脂蛋白血症外，可能还通过抑制凝血、促进纤溶、甚至影响致动脉粥样硬化炎性因子产生等非脂蛋白途径来发挥抗动脉粥样硬化作用。,0.6g次，2次d，或上午服0.6g，下午服0.

21、3g,诺衡康利脂洁脂,吉非贝齐(Gemfibrozil),50mg次，3次d,新安妥明,利贝特(Lifibrate),0.5g次，3次d,氯贝丁酸铝(Alufibrate),0.1g次，3次d,力平脂,非诺贝特(Fenofibrate),0.25g次，2-3次d,特调酯洛尼特,益多酯(Etofylline Clofibrate),必降脂脂康平,氯贝丁酯安妥明冠心平,别名,0.5g次，3次d,双贝特(Simfibrate),0.2g次，3次d,苯扎贝特(Bezafibrate),0.25-0.5g次，3次d,氯贝特(Clofibrate),常 规 剂 量,药 物 名,C.主降TG的药（以PUFA

22、为代表）,多不饱和脂肪酸（PUFAs）按第一个不饱和键位置，可分n-6、n-3二大类。n-6降脂作用较弱；n-3 除-亚麻油酸外，主要有二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)，含于海洋生物藻、鱼及贝壳类。,海鱼油：富含EPA、DHA可使血浆TG、VLDL明显下降，TC和LDL也下降，HDL有所升高。并能抑制血小板聚集，全血粘度下降。调脂机理尚不十分明确，可能抑制肝内脂质及蛋白质的合成，促进胆固醇随粪便排出。-3脂肪酸极易氧化成致动脉粥样硬化的有害物质，应在其中加适量抗氧化剂。,调脂药物的选择方案 简易分型 首选药物 备选药物 可选药物高胆固醇血症 他汀类 胆酸螯合剂 贝特类或烟酸高甘油三酯血症 贝特类 烟酸 海鱼油制剂,混合型血脂异常 TC升高为主 他汀类 烟酸 贝特类 TG升高为主 贝特类 烟酸 阿伐他汀 均衡升高 胆酸螯合剂+他丁类+贝 贝特类或烟酸 特类或烟酸,Thank You,