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1、第十八章 肾功能不全,讲述内容,肾脏的生理功能 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症,肾脏的生理功能,排泄废物、毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压分泌肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素(PGs)、活化VitD3灭活PTH和胃泌素,维持机体内环境稳定,调节正常功能代谢,肾脏的特性,1.强大的储备能力,2.肾血流的自我调节,3.功能代偿及代偿性肥大,概念 各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。,肾功能不全,肾功能不全（renal insufficiency）肾衰竭（renal failure）尿毒症（ure
2、mia）,急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),概念各种病因引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,主要表现 肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,肾前性(prerenal)肾性(intrarenal)肾后性(postrenal),acute renal failure病因与分类,原因：肾灌流量急剧下降(常见于休克早期)特点：功能性损害 及时复灌可恢复,肾前性急性肾衰竭,原因：肾以下的尿路梗阻 双侧输尿管结石、炎症、肿瘤、前列腺肥大特点：早期属功能性损伤 晚期出现器质性损害,肾后性急性肾衰
3、竭,原因：肾实质的损伤特点：器质性损害,肾性急性肾衰竭,急性肾小管坏死(狭义肾衰竭),肾缺血和再灌注损伤（休克所致持续严重的低血压）肾中毒 重金属：砷、汞、铋、铅 有机溶媒：甲醇、CCl4 药物：抗肿瘤药物；氨基甙类抗生素 生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生鱼胆 内源性毒性物质：肌红蛋白；血红蛋白；尿酸,中心环节：,ARF发病机制-中心环节,GFR=滤过系数肾小球有效滤过压,肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压),肾前性,肾后性,肾血流动力学异常,肾小管的损伤,肾血流量急剧减少,肾内血流重分布,肾小管阻塞,原尿返漏,急性肾小管坏死引起GFR降低的发病机制,ARF发病机制-
4、小结,acute renal failure 发病机制-小结,每种具体的病因引起的ARF涉及到一项或者多项机制,acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克,acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克,acute renal failure 发病机制-病例2-挤压综合征,挤压综合症(crush syndrome)：在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的，临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。是广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。,acute renal failure 发病机制-病例2-挤压
5、综合征,acute renal failure 临床过程和功能、代谢变化,少尿型非少尿型,肾性急性肾衰竭,少尿期 多尿期 恢复期,少尿型ARF-少尿期,少尿或无尿，尿成分改变水中毒氮质血症高钾血症代谢性酸中毒,平均持续714天，时间越长，预后越差。,“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。,少尿型ARF-多尿期,少尿期后，尿量增加到 400 mL/d 以上，可达 35 L/d 肾血流量和GFR逐渐恢复 肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 代谢产物滤出，渗透性利尿,危险：水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、休克、低钾。意义：多尿期持
6、续时间约2周，可转入恢复期。,少尿型ARF-恢复期,尿量恢复到正常 非蛋白氮含量下降 水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正 肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为慢性肾衰竭,acute renal failure 临床表现-非少尿型ARF,少尿不明显，1280 mL/d 左右尿渗透压和相对密度较低 尿钠高尿中细胞和管型少GFR降低，出现氮质血症和代酸，部分患者有高钾血症 肾小管损伤程度低，预后较好 但若不及时治疗，可转化为少尿型,治疗原则,对症治疗 1.纠正水、电解质紊乱2.纠正酸中毒 3.控制氮质血症 4.防治感染5.合理提供营养 6.血液净化疗法,预防1.控制原发病或致病因素 2.合理
7、用药 3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,（1）ATN坚持“量出为入”的原则（2）预防和处理高钾血症,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿45次，2000ml/天。其间发现：BP 160/100 mmHg，Hb 4070 g/L，RBC 1.31.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞02/HP。3年来夜尿更明显，尿量约 3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。,chr
8、onic renal failure 病例,T 37、R 20次/min、P 120次/min、BP 180/100 mmHgHb 47 g/L(110 g/L)WBC 9.6 109/L血磷:1.9mmol/L(1.2mmol/L)血钙:1.3mmol/L(2.5mmol/L)尿蛋白+，RBC 1015/Hp，WBC 0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，颗粒管型 2-3/LPX线检查:双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,chronic renal failure 病例,慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF),概念 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可
9、逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状的病理过程。,chronic renal failure 病 因,凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性肾衰竭 肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎 肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎 尿路慢性梗阻 肿瘤、前列腺肥大、尿路结石,chronic renal failure 病 因,尿路梗阻,慢性肾盂肾炎,多囊肾,发
10、病过程,发病机制,1.健存肾单位进行性减少,chronic renal failure 发病机制-健存肾单位进行性减少,受损肾单位,健存肾单位,慢性肾脏疾患,肾小球滤过,肾小管吸收,分泌,代偿性肾单位肥大,受损肾单位,健存肾单位,发病机制-肾小管-间质损伤,肾小管-间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素,可对肾小管间质纤维化进行早期干预。,尿蛋白 炎症介质 补体成分 细胞因子 趋化因子 生长因子,肾小管肥大或萎缩 间质炎症和纤维化 肾小管管腔堵塞,发病机制-矫枉失衡(trade-off),机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。,GFR降低,血钙降低,分泌甲状旁腺素(
11、PTH),抑制磷的重吸收,血磷维持正常,肾排磷减少高磷血症,矫枉,慢性肾功能不全时钙、磷代谢紊乱及PTH增多示意图,chronic renal failure 功能代谢变化,泌尿功能障碍 氮质血症 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性贫血与出血倾向 肾性骨营养不良,ARF 与CRF的小结比较,尿毒症(uremia),概念 急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。,uremia尿毒症-功能代谢变化,uremia尿毒症-发病机制,尿毒症毒素(uremia toxin)PTH 胍
12、类化合物 尿素 胺类 晚期糖基化终末产物 酚类,uremia尿毒症-功能代谢变化,全身浮肿的尿毒症患者,uremia尿毒症-防治原则,防治原发病 防止肾过度负荷 透析疗法 肾移植,uremia尿毒症-防治原则-透析疗法,uremia尿毒症-防治原则-透析疗法,血透原理,腹透原理,uremia尿毒症-防治原则-透析疗法,uremia尿毒症-防治原则-肾移植,肾移植原理,输尿管,母亲为患尿毒症的女儿献肾,一位母亲为患尿毒症的儿子献出的刚从自己身体取出来的肾,uremia尿毒症-防治原则-肾移植,本章重点内容,1.掌握肾功能不全、急慢性肾衰竭、尿毒症的定义。2.掌握急性肾衰竭的病因分类、发病机制及临
13、床发病过程和功能代谢变化。3.掌握慢性肾衰竭的发病机制、功能代谢变化及其机制。,Thank You!,肾血流量急剧减少,肾灌注压降低 动脉血压低于 80 mmHg 时，肾血流显著减少，GFR降低肾血管收缩 交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；肾素-血管紧张素系统激活。内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡：入球小动脉收缩，有效滤过压下降肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀 血管内微血栓形成,肾皮质缺血 皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收缩，GFR降低。肾髓质充血,肾内血流重分布,ATN 病理改变,肾小管阻塞,原尿返漏,血管,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-
14、少尿期,少尿或无尿，尿成分改变 少尿(oliguria)尿量 40 mmol/L 尿渗透压降低 尿渗透压 400 mOsm/L 尿相对密度降低 尿相对密度 1.015 尿中出现管型、蛋白质和多种细胞,epithelial cast,granular cast,RBC cast,WBC cast,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,水中毒 肾排水减少 内生水增多 输液过量过快,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,下肢水肿,肾病面容,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,氮质血症 血中尿素、肌
15、酐、尿酸等非蛋白氮含量显著增高，称为氮质血症(azotemia)。GFR降低，非蛋白氮排出减少 蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,高钾血症 肾排钾减少 组织损伤和分解代谢增强，钾释放到细胞外 酸中毒，细胞内的钾转移到细胞外 低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+交换 输入库存血、摄取高钾的食物和药物,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,代谢性酸中毒 肾小管分泌H+和NH3的能力下降，碳酸氢盐重吸收减少GFR降低，酸性
16、代谢产物蓄积 分解代谢增强，体内固定酸产生增多,chronic renal failure 功能代谢变化-泌尿功能障碍,尿量的变化 夜尿(nocturia)多尿(polyuria)成人 2000mL/d 少尿 晚期 尿渗透压的变化 低渗尿 相对密度1.020 CRF早期 肾浓缩功能障碍 等渗尿 相对密度 1.0081.012 CRF晚期 肾浓缩稀释功能均障碍 尿成分变化 蛋白尿 与肾小管上皮受损互为因果 血尿、脓尿,正常尿,低渗尿,等渗尿,氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮含量显著增高，28.6mmol/L或40mg/dl，包括尿素、尿酸、肌酐等。GFR降低，非蛋白氮排出减少 蛋白质分解
17、代谢增强，非蛋白氮产生增多,chronic renal failure 功能代谢变化-氮质血症,常用指标：血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。GFR60%,BUN略升高，但仍在正常范围；GFR80%,BUN200mg/dl.与GFR呈反比函数关系,chronic renal failure 功能代谢变化-氮质血症,内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。常用来反映肾小球滤过率；能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位数目
18、。,eg:多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低于正常值的80，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范围。,chronic renal failure 功能代谢变化-氮质血症,chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解质紊乱,水钠代谢障碍,水中毒 低钠血症 脱水 钠潴留,钠代谢障碍：肾保钠功能Na+排出“失盐性肾”肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠 伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高钠充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解质紊乱,钾代谢障碍 早期：正常(多尿、代偿)、低钾 晚期：高钾血症,chronic renal f
19、ailure 功能代谢变化-水、电解质紊乱,钙、磷代谢障碍 高血磷 血清磷 1.6mmol/L GFR降低，排磷减少 PTH的溶骨活性，骨骼磷酸盐释放 摄入过多 低血钙 血清钙 2.25 mmol/L原因：1.血磷增高 2.肠道吸收钙减少 血磷从肠道排出增加，与食物中钙；降钙素的分泌；1,25-(OH)2D3代谢障碍；体内毒素损害肠黏膜,chronic renal failure 功能代谢变化-酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,早期 肾小管泌H+减少 HCO3-重新收减少 血Cl-增高晚期 固定酸在体内蓄积 分解代谢增强 血Cl-正常,chronic renal failure 功能代谢变化-肾性高
20、血压,chronic renal failure 功能代谢变化-肾性贫血与出血倾向,肾性贫血(renal anemia)1 促红素减少 2 红细胞生存期缩短 3 骨髓造血受抑制 4 出血 出血倾向 病人常见鼻出血、消化道出血 原因：血小板功能障碍（PF3释放抑制，血肌酐），血小板数量减少,chronic renal failure 功能代谢变化-肾性骨营养不良,chronic renal failure 功能代谢变化-肾性骨营养不良,儿童-肾性佝偻病成人-骨软化、骨质疏松,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,肾性骨营养不良时动脉钙化,肾性骨营养不良时肺组织钙化,
